業(yè)務(wù)學(xué)習新護理病歷書寫規(guī)范講課閆海珍參考模板

1、幻燈片1護理記錄書寫標準松原市中心醫(yī)院主講人：閆海珍2014年4月10日全院護士抄寫 幻燈片2 為了認真貫徹國家衛(wèi)生部實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)夯實基礎(chǔ)護理的要求。切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號文件的通知精神，特制定我院表格式護理文書書寫標準及表格式護理記錄單?；脽羝?一、醫(yī) 囑 單（一）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行

2、長期醫(yī)囑的給藥應(yīng)及時在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，不歸入病歷，出院后將住院期間的長期醫(yī)囑執(zhí)行單，必須在科室保存3個月?；脽羝?一、醫(yī) 囑 單（二）臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名?；脽羝?二、體溫單幻燈片6體溫單填寫標準按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫標準如下：（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色醫(yī)生處方筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（二）楣欄項目

3、包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫?；脽羝?（三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。2、住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。4、體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。幻燈片8（1）體溫。a、4042之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在4042

4、之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。b、體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“”表示。 c、每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍線相連。 d、體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。e、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。幻燈片9（2）脈搏。a、脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率

5、用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。b、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。（3）呼吸。a、用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。b、如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。c、使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R?；脽羝?0（四）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，每周測量血壓并記錄一次，每張體溫單第一欄必須有血壓記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑需要監(jiān)測血壓者，將每日8時及16時的血壓記錄在

6、體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，其余時間血壓記錄在表格式護理記錄單上。如為下肢血壓應(yīng)當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2入量、出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當根據(jù)醫(yī)囑或病情記錄（將前一日24小時總出量、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次）。（2）單位：毫升（ml）?；脽羝?13尿量。（1）記錄頻次：應(yīng)當根據(jù)醫(yī)囑或病情記錄，留置導(dǎo)尿病人必須記錄尿量，將“尿量（ml）”填寫在體溫單身高以下空格欄內(nèi)，并將前一日24小時總尿量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日

7、期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便禁，“”表示人工肛門。（3）單位：次/日?；脽羝?25體重。（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。6身高。（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等?；脽羝?3幻燈片14非手術(shù)科室一般護理記錄單手術(shù)科室一般護理記錄單婦產(chǎn)科一般護理記錄單兒科一般護理記錄單新生兒護理記錄單腫瘤化療一般護理記錄單（