多器官功能衰竭綜合癥

1、一、目的和要求一、目的和要求1.掌握多器官功能障礙綜合癥的概念，診斷和治療掌握多器官功能障礙綜合癥的概念，診斷和治療原則原則2.熟悉急性腎功能衰竭的病因、臨床表現(xiàn)和防治機(jī)熟悉急性腎功能衰竭的病因、臨床表現(xiàn)和防治機(jī)制制3.了解急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理，腹膜透析和血了解急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理，腹膜透析和血液透析的原則和方法液透析的原則和方法4.了解急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)理，病理生理了解急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)理，病理生理及臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則及臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則5.了解急性肝功能衰竭的病理，臨床表現(xiàn)和治療原了解急性肝功能衰竭的病理，臨床表現(xiàn)和治療原則則二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1.重點(diǎn)：急性

2、腎功能衰竭的病因，臨床表現(xiàn)和防治原則2.難點(diǎn)：急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病基礎(chǔ)、病理生理、診斷和治療原則急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或序貫發(fā)生功能障礙。( (過去稱為多器官衰竭過去稱為多器官衰竭M(jìn)OFMOF或多系統(tǒng)器官衰竭或多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)SOF,MSOF,而現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，而現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，MSOFMSOF的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征SIRSSIRS，也可由非感染性疾病誘發(fā)，如，也可由非感染性疾病誘發(fā)，如果得到及時(shí)合理的治療，仍有逆轉(zhuǎn)的可能果得到及時(shí)合理的治療，仍有逆轉(zhuǎn)的可能) )各種外

3、科感染引起的膿毒癥各種外科感染引起的膿毒癥各種原因的休克，心跳，呼吸驟停復(fù)蘇后各種原因的休克，心跳，呼吸驟停復(fù)蘇后嚴(yán)重的創(chuàng)傷，燒傷或大手術(shù)致失血，缺水嚴(yán)重的創(chuàng)傷，燒傷或大手術(shù)致失血，缺水組織或器官缺血再灌注損傷組織或器官缺血再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣某些疾?。盒?、肝腎的慢性疾病，糖尿病，免疫某些疾?。盒?、肝腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下功能低下炎癥介質(zhì)啟動(dòng)炎癥介質(zhì)啟動(dòng)SIRSSIRS導(dǎo)致器官功能障礙導(dǎo)致器官功能障礙血血 管管 壁壁 通通 透透 性性 白白 細(xì)細(xì) 胞胞 化化 學(xué)學(xué) 趨趨 化化 性性單單 核

4、核 / / 巨巨 噬噬 細(xì)細(xì) 胞胞 中中 性性 粒粒 細(xì)細(xì) 胞胞粒粒 細(xì)細(xì) 胞胞 降降 解解 酶酶 PLA2PLA2( (磷脂酶磷脂酶A2)A2) 氧氧 自自 由由 基基（ 組組 織織 酶、酶、 彈彈 力力 蛋蛋 白白 酶酶 等）等） TNF IL TNF IL8 8 等等 ILIL1 1 IL IL6 6 肝：肝： 急急 性性 期期 反反 應(yīng)應(yīng) 遠(yuǎn)隔器官損傷遠(yuǎn)隔器官損傷組組 織織 毀毀 損損 內(nèi)皮細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞活化致病因素致病因素 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞粒細(xì)胞粒細(xì)胞PAFPAF（血小板（血小板活化因子活化因子）粘附分子粘附分子DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）（彌漫性血管內(nèi)凝血） 速發(fā)型速發(fā)型：原發(fā)

5、急癥在發(fā)病原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。(ARDS+ARF+AHF) 遲發(fā)型遲發(fā)型：首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之后再首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生更多器官、系統(tǒng)功能障礙。如心血管，肺序貫性發(fā)生更多器官、系統(tǒng)功能障礙。如心血管，肺或腎的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間更多的或腎的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間更多的器官，系統(tǒng)功能障礙。器官，系統(tǒng)功能障礙。 熟悉引起熟悉引起MODS的常見疾病的常見疾?。▏?yán)重感染、創(chuàng)傷、大手（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)）術(shù)） 及時(shí)作更詳細(xì)的檢查及時(shí)作更詳細(xì)的檢查（血

6、氣分析、肝腎功能監(jiān)測）（血?dú)夥治觥⒏文I功能監(jiān)測） 任何危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功任何危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功 當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，及時(shí)觀察其他器官當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，及時(shí)觀察其他器官變化變化 熟悉熟悉MODS的診斷指標(biāo)的診斷指標(biāo)積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測生命體征重點(diǎn)監(jiān)測生命體征防治感染防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護(hù)腸粘膜的屏障作用保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官 由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解

7、質(zhì)和酸堿平衡失血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。 腎前性腎前性:血容量絕對(duì)減少血容量絕對(duì)減少 大出血、休克、脫水等未糾正大出血、休克、脫水等未糾正 腎后性：逆行性腎小球灌注不足腎后性：逆行性腎小球灌注不足 雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正 腹腔高壓綜合癥腹腔高壓綜合癥(ACS) 腎性：腎小球直接受損腎性：腎小球直接受損 腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)）反應(yīng)） 腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物

8、質(zhì)、多粘菌素）學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）少尿及無尿期少尿及無尿期（400ml/24h或或800ml/24h800ml/24h）原尿濃縮差原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能未健全未健全滲透性利尿滲透性利尿：少尿期積聚于體內(nèi)的大量尿素少尿期積聚于體內(nèi)的大量尿素水利尿水利尿：少尿期電解質(zhì)和水潴留過多加重利尿現(xiàn)象少尿期電解質(zhì)和水潴留過多加重利尿現(xiàn)象 少尿期（少尿期（7 71414天，最長天，最長1 1月以上）：月以上）：尿（尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型型）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：血磷、血鉀、血鎂三高：

9、血磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒二中毒：代酸、水中毒尿毒癥（尿毒癥（代謝產(chǎn)物積聚代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥、酚、胍氮質(zhì)血癥、酚、胍 等毒性物質(zhì)增加等毒性物質(zhì)增加）：）：惡心、嘔吐惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊，甚至昏迷頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊，甚至昏迷出血傾向（血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝出血傾向（血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝功能損害、功能損害、 DICDIC）：）： 皮下出血皮下出血口腔粘膜、齒齦出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血胃腸道出血外科創(chuàng)面大面積滲血外科創(chuàng)面大面積滲血 多尿期（多尿期（1414天）：天）：尿量增加的形式尿量增加的

10、形式突然增加突然增加：多于多于5 57 7日，尿量驟增至日，尿量驟增至1500ml/24h1500ml/24h逐步增加逐步增加：多于多于7 71414日，尿量增至日，尿量增至200200500ml/24h500ml/24h緩慢增加緩慢增加：尿量增至尿量增至500500700700ml/24hml/24h時(shí)，停止不增，時(shí)，停止不增， 預(yù)后不良預(yù)后不良仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染易并發(fā)感染 恢復(fù)期：數(shù)月恢復(fù)期：數(shù)月貧血貧血乏力乏力消瘦消瘦 病史及體檢病史及體檢病因病因有無腎前性因素有無腎前性因素有無腎后性因素有無腎后性因素尿液檢查尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄

11、每小時(shí)尿量留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于尿酸性、比重穩(wěn)定于1.010-1.0141.010-1.014尿鏡檢尿鏡檢大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細(xì)胞管型（腎小球腎炎）紅細(xì)胞管型（腎小球腎炎）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）血血BUNBUN、CrCr增高增高 每日升高每日升高3.63.67.1mmol/L7.1mmol/L 血肌酐升高血肌酐升高44.2-88.4mmol/L44.2-

12、88.4mmol/L影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腎穿刺活檢腎穿刺活檢鑒別腎前性和腎性鑒別腎前性和腎性ARF1.補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)2.血液及尿液檢查指標(biāo)血液及尿液檢查指標(biāo)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn) 少尿或無尿期少尿或無尿期控制入水量：每日使病人體重減輕控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg0.5kg量出為入、寧少勿多量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水每日補(bǔ)液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水 營養(yǎng)營養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食低蛋白、高熱量、高維生素飲食糾正電解質(zhì)失調(diào)糾正電解質(zhì)失調(diào)( (高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的

13、損傷血液凈化血液凈化 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 連續(xù)性腎替代治療連續(xù)性腎替代治療 多尿期多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過度喪失補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過度喪失 補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的2/32/3或或1/21/2糾正電解質(zhì)糾正電解質(zhì) 每日測定電解質(zhì)，每日測定電解質(zhì)，當(dāng)當(dāng)2424小時(shí)尿量超過小時(shí)尿量超過1500ml1500ml時(shí)時(shí)可酌量口服鉀鹽，超過可酌量口服鉀鹽，超過3000ml3000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充3-5g/3-5g/天天增加蛋白質(zhì)量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染積極治療感染1.注意高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、全身性感注意高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、

14、全身性感 染，持續(xù)低血壓、腎毒性藥物染，持續(xù)低血壓、腎毒性藥物2.及時(shí)正確的抗休克治療及時(shí)正確的抗休克治療3.擠壓傷等要堿化尿液擠壓傷等要堿化尿液4.某些手術(shù)前（腹主動(dòng)脈瘤和腎移植手術(shù)），擴(kuò)某些手術(shù)前（腹主動(dòng)脈瘤和腎移植手術(shù)），擴(kuò)容，術(shù)中及術(shù)后利尿保護(hù)腎功容，術(shù)中及術(shù)后利尿保護(hù)腎功5.少尿時(shí)應(yīng)區(qū)分腎前性和腎性少尿時(shí)應(yīng)區(qū)分腎前性和腎性ARF 因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。困難和頑固性低氧血癥為特征。 急性肺損傷（急性肺損傷（ALI）和）和ARDS是這種

15、綜合征是這種綜合征的兩個(gè)發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為的兩個(gè)發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為ALI，而，而ARDS是為最嚴(yán)重階段。是為最嚴(yán)重階段。 ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性發(fā)作性呼吸衰竭氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）40kPa(300mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用呼氣末正壓通氣，PEEP) 肺部X線片顯示有雙肺彌漫性浸潤肺動(dòng)脈碶壓18mmHg或無心源性肺水腫的臨床證據(jù)存在誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素。 ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在AIL的診斷基礎(chǔ)上，只要PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用呼氣末正壓通氣，PEEP) 即可診斷為ARDS,反映

16、肺損傷的程度更為嚴(yán)重。病因?qū)W病因?qū)W直接原因：直接原因：誤吸綜合征、溺水、吸入毒氣或誤吸綜合征、溺水、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣間接原因間接原因: : 休克、膿毒癥、急性胰腺炎、大休克、膿毒癥、急性胰腺炎、大量輸庫存血、脂肪栓塞、體外循環(huán)量輸庫存血、脂肪栓塞、體外循環(huán) 初期初期肺毛細(xì)血管通透性增高肺毛細(xì)血管通透性增高肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫紅細(xì)胞漏出紅細(xì)胞漏出白細(xì)胞浸潤白細(xì)胞浸潤加重組織細(xì)胞損害加重組織細(xì)胞損害肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺泡肺泡 水腫水腫 肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡表面活性物質(zhì)減少細(xì)小支氣管內(nèi)透明

17、物質(zhì)和血性滲出細(xì)小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出小片肺不張小片肺不張進(jìn)展期進(jìn)展期肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染末期末期肺實(shí)質(zhì)纖維化肺實(shí)質(zhì)纖維化微血管閉塞微血管閉塞心肌負(fù)荷增加、缺氧心肌負(fù)荷增加、缺氧期：自發(fā)性過度通氣，呼吸加快，期：自發(fā)性過度通氣，呼吸加快， PaCO2偏低，胸片無異胸片無異常常期：發(fā)病后期：發(fā)病后24-48小時(shí)，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺加重，小時(shí)，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺加重，肺聽診、肺聽診、X線正常；該期晚期細(xì)小啰音，線正常；該期晚期細(xì)小啰音， X線雙肺紋理增線雙肺紋理增多，輕度肺間質(zhì)水腫，輕度低氧血癥和低碳酸血癥多，輕度肺間質(zhì)水腫，輕度低氧血癥和低碳酸血

18、癥期：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯，兩肺散在干、濕啰音，期：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯，兩肺散在干、濕啰音， X線兩肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤。中毒以上低氧血癥，合線兩肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤。中毒以上低氧血癥，合并明顯呼吸性堿中毒，有的合并代謝性酸中毒（缺氧性）并明顯呼吸性堿中毒，有的合并代謝性酸中毒（缺氧性）期：呼吸極度困難，腦功能障礙（缺氧性），表期：呼吸極度困難，腦功能障礙（缺氧性），表現(xiàn)為神智障礙或昏迷。啰音明顯增多，出現(xiàn)管狀現(xiàn)為神智障礙或昏迷。啰音明顯增多，出現(xiàn)管狀呼吸音。呼吸音。 X線兩肺有小片狀影，融合形成大片狀影。重線兩肺有小片狀影，融合形成大片狀影。重度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中

19、毒和代謝性酸中毒度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在。同時(shí)存在。1.原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療2.循環(huán)支持治療：目的為恢復(fù)和提高組織器官的氧循環(huán)支持治療：目的為恢復(fù)和提高組織器官的氧供和氧耗。早期補(bǔ)充血容量，應(yīng)用正性肌力藥物供和氧耗。早期補(bǔ)充血容量，應(yīng)用正性肌力藥物增加心臟指數(shù)，血管活性藥物維持收縮壓在增加心臟指數(shù)，血管活性藥物維持收縮壓在100mmHg以上以上3.呼吸支持治療：機(jī)械通氣呼吸支持治療：機(jī)械通氣4.肺血管舒張劑的應(yīng)用肺血管舒張劑的應(yīng)用:一氧化氮或前列腺素一氧化氮或前列腺素E15.體位治療：仰臥位變?yōu)楦┡P位（開放肺）體位治療：仰臥位變?yōu)楦┡P位（開放肺）6.營養(yǎng)支

20、持治療：今早開始，最好用腸道營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療：今早開始，最好用腸道營養(yǎng)7.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：作用尚不肯定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：作用尚不肯定定義：是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙為主要特點(diǎn)。1.感染性疾?。喝韲?yán)重感染、重度感染性感染性疾?。喝韲?yán)重感染、重度感染性休克等休克等2.非感染性疾病：嚴(yán)重?zé)齻?、?zhàn)傷、創(chuàng)傷出非感染性疾?。簢?yán)重?zé)齻?、?zhàn)傷、創(chuàng)傷出血、各種非感染性休克、血、各種非感染性休克、DIC、重癥胰腺炎、重癥胰腺炎、重要臟器的功能衰竭等重要臟器的功能衰竭等3.醫(yī)源性因素：大手術(shù)、麻醉并發(fā)癥、持續(xù)醫(yī)源性因素：大手術(shù)、麻醉并發(fā)癥、持續(xù)全胃腸外營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇后等全胃腸外營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇后等1.腹脹、腹痛2.消化道出血3.腹膜炎4.腸源性感染5.急性非結(jié)石性膽囊炎1.了解原發(fā)?。憾嘤袊?yán)重感染、缺血缺氧等急性危重病基礎(chǔ)2.及時(shí)排除胃腸本身疾病和外科急腹癥：如壞死性腸炎、機(jī)械性腸梗阻等3.密切監(jiān)測其他器官的功能狀態(tài)：全身狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測1.原發(fā)病的治療：積極有效處理原發(fā)疾病2.保護(hù)和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能3.降低胃酸及保護(hù)胃黏膜4.手術(shù)治療：一般不行手術(shù)治療，但合并急性非結(jié)石性膽囊炎、消化道穿孔、彌漫性腹膜炎者及時(shí)積極行手術(shù)治療 AHF可在急性或慢性肝病、肝腫瘤、外傷、可在急性或慢性肝病、肝腫瘤、外傷、肝臟手術(shù)后、中毒癥