胸外科主動脈夾層護(hù)理查房

1、1of 30主動脈夾層護(hù)理查房主動脈夾層護(hù)理查房2of 30患者基本信息患者基本信息姓名：唐姓名：唐* * *性別：男性別：男年齡：年齡：3030歲歲科別：心血管外科科別：心血管外科1 1病區(qū)病區(qū)床號：床號：7474床床3of 30病史介紹病史介紹既往史：既往高血壓病史，否認(rèn)外傷既往史：既往高血壓病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，史，否認(rèn)手術(shù)史，否定藥物及食物過否定藥物及食物過敏史。敏史。4of 30病情介紹病情介紹主訴：突發(fā)胸背部疼痛一天余主訴：突發(fā)胸背部疼痛一天余現(xiàn)病史：患者于昨日上午現(xiàn)病史：患者于昨日上午1010時突發(fā)胸背部劇烈疼痛，時突發(fā)胸背部劇烈疼痛，伴大汗淋漓，無明顯惡心、嘔吐、腹痛、

2、頭暈等不適。伴大汗淋漓，無明顯惡心、嘔吐、腹痛、頭暈等不適。急送往我院，行急送往我院，行CTACTA檢查提示：主動脈夾層動脈瘤檢查提示：主動脈夾層動脈瘤（Debakey IIIDebakey III型型) )。予以降壓等對癥治療，背部疼痛。予以降壓等對癥治療，背部疼痛有所好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，今來我院，門診以有所好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，今來我院，門診以“主主動脈夾層動脈瘤動脈夾層動脈瘤”收入我科。收入我科。自起病以來，患者精神較差，睡眠可，進(jìn)流食。大便自起病以來，患者精神較差，睡眠可，進(jìn)流食。大便未解，肛門排氣一次，體力下降，體重未解，肛門排氣一次，體力下降，體重90kg90kg。5of 30體

3、格檢查體格檢查查體：查體： T T 37.37.6 6 P P 8888次次/ /分分 R 22R 22次次/ /分分 BP BP 187/116187/116mmHg mmHg 神志清楚，心率未見明顯異常，心音未見明顯異常，神志清楚，心率未見明顯異常，心音未見明顯異常，雜音未見明顯異常。胸肺聽診雙肺呼吸音清，未聞雜音未見明顯異常。胸肺聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹部觸及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹部觸診未見明顯異常，壓痛及反跳痛未見明顯異常，腹診未見明顯異常，壓痛及反跳痛未見明顯異常，腹部包塊未見明顯異常，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下部包塊未見明顯異常，

4、肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。未觸及。腎臟未觸及。6of 30?？萍拜o助檢查?？萍拜o助檢查專科檢查：胸部?？茩z查：胸部CT：胸：胸6前緣前緣欠光滑，骨質(zhì)增生所致。腹部欠光滑，骨質(zhì)增生所致。腹部略膨隆，無明顯壓痛、反跳痛略膨隆，無明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音尚可。下肢皮膚溫度。腸鳴音尚可。下肢皮膚溫度顏色可，足背動脈搏動可及。顏色可，足背動脈搏動可及。輔助檢查：我院院輔助檢查：我院院CTA提示：提示：主動脈夾層動脈瘤（主動脈夾層動脈瘤（Debakey III型型)7of 30術(shù)前診斷及診斷依據(jù)術(shù)前診斷及診斷依據(jù)主動脈夾層（主動脈夾層（ III型型）高血壓高血壓3 3級，極高危組級，極高

5、危組8of 30手術(shù)方式手術(shù)方式 主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)9of 30疾病疾病概述概述定義定義：主動脈夾層動脈瘤，也稱為主動脈內(nèi)膜剝離癥：主動脈夾層動脈瘤，也稱為主動脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動脈瘤。是由于不同原因造成主動脈內(nèi)膜破裂或壁間動脈瘤。是由于不同原因造成主動脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時的壓力導(dǎo)致大血管，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動脈，或主動脈瘤樣擴(kuò)張。從縱向剝離，形成雙腔主動脈，或主動脈瘤樣擴(kuò)張。從而導(dǎo)致一些包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。而導(dǎo)致一些包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。發(fā)病途徑發(fā)病途徑：一是主動脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血：一是主動脈滋養(yǎng)血管

6、壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動脈內(nèi)層分離；二是由于主動脈內(nèi)壓升高，特導(dǎo)致主動脈內(nèi)層分離；二是由于主動脈內(nèi)壓升高，特別是老年人的主動脈彈性低，內(nèi)膜破裂，血液從破入別是老年人的主動脈彈性低，內(nèi)膜破裂，血液從破入口進(jìn)入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫?？谶M(jìn)入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫。10of 30該病多見于男性患者，該病多見于男性患者，90%伴伴有高血壓，發(fā)病年齡多在有高血壓，發(fā)病年齡多在40歲歲以上。是最嚴(yán)重的血管疾病之以上。是最嚴(yán)重的血管疾病之一，大多患者在急性期死亡，一，大多患者在急性期死亡，如不治療，如不治療，48小時內(nèi)死亡率小時內(nèi)死亡率75%，1周內(nèi)死亡率在周內(nèi)死亡率在90%，近，近年來隨著該病的

7、診斷及治療方年來隨著該病的診斷及治療方法的進(jìn)展，法的進(jìn)展，3個月內(nèi)死亡率已個月內(nèi)死亡率已降至降至25%35%，5年生存率可年生存率可達(dá)達(dá)50%以上。以上。11of 30病因病因1）遺傳性疾病遺傳性疾病 這里主要是指一些可以引起結(jié)締組織異常的這里主要是指一些可以引起結(jié)締組織異常的遺傳性疾病。遺傳性疾病。Marfan綜合癥（馬凡綜合癥）、綜合癥（馬凡綜合癥）、Turner（特納）（特納）綜合癥和綜合癥和Ehlers Danlos（埃（埃-當(dāng)）綜合癥均易發(fā)生主動脈夾層當(dāng)）綜合癥均易發(fā)生主動脈夾層動脈瘤。動脈瘤。 2）先天性心血管畸形先天性心血管畸形 先天性主動脈縮窄的病人易發(fā)生主動先天性主動脈縮窄的

8、病人易發(fā)生主動脈夾層，其夾層的發(fā)病率是正常人的脈夾層，其夾層的發(fā)病率是正常人的8倍。倍。 3）高血壓高血壓 主動脈夾層動脈瘤患者主動脈夾層動脈瘤患者80合并有高血壓合并有高血壓4）特發(fā)性主動脈中膜退行性變化特發(fā)性主動脈中膜退行性變化5）主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化 6）主動脈炎性疾病主動脈炎性疾病 ：巨細(xì)胞動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎性：巨細(xì)胞動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎性胱氨酸病等胱氨酸病等7）損傷損傷 外力撞擊引起的主動脈夾層動脈瘤。外力撞擊引起的主動脈夾層動脈瘤。8）妊娠妊娠 12of 30分型分型DeBakey 教授根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病教授根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型分為三

9、型 ： I 型型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見； II型型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；升主動脈或主動脈弓； III型型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，根據(jù)夾層累及范圍又分為根據(jù)夾層累及范圍又分為IIIa，IIIb。IIIa型：夾型：夾層累及胸主動脈。層累及胸主動脈。IIIb型：夾層累及升主動脈、型：夾層累及升主動脈、腹主動脈大部或全部。少數(shù)可累及髂動脈。腹主動脈大部或全部。

10、少數(shù)可累及髂動脈。13of 30 真性真性 假性假性 夾層夾層14of 3015of 30臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：1、胸痛胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓高血壓 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增汗淋

11、漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。壓，起病后劇痛使血壓更增高。 3、休克休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。 16of 304、胃腸道癥狀胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系

12、膜動脈痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。引起缺血性結(jié)腸炎所致。 5、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。力與大小便障礙。 6、肢體無脈或脈搏減弱肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。 7、其他其他血腫壓迫臨

13、近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等17of 30主動脈夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyI 型和II型主動脈夾層患者如無名動脈受累，則右上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。DeBakeyIII型累及左鎖骨下動脈開口時，左上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。體征：體征：18of 30診斷依據(jù)診

14、斷依據(jù)胸部胸部X片片血管超聲血管超聲CT/MRICT強(qiáng)化造影強(qiáng)化造影金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影19of 30治療原則治療原則1.保守治療：降壓、鎮(zhèn)痛等對癥處理。保守治療：降壓、鎮(zhèn)痛等對癥處理。2.手術(shù)治療手術(shù)治療3.介入治療介入治療20of 30胸部夾層動脈瘤腔內(nèi)支架術(shù)前、術(shù)后胸部夾層動脈瘤腔內(nèi)支架術(shù)前、術(shù)后21of 30護(hù)理診斷護(hù)理診斷1、疼痛疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)2、活動無耐力活動無耐力：與急性疼痛、血壓過高：與急性疼痛、血壓過高有關(guān)有關(guān)3、組織灌注量改變組織灌注量改變：與血液渦流、血管：與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)真腔狹窄有關(guān)4

15、、恐懼、焦慮恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)22of 30護(hù)理診斷護(hù)理診斷5、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：有血管破裂出血（與原：有血管破裂出血（與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)）、血栓形成以發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)）、血栓形成以及栓塞的危險（與血管內(nèi)膜受損，血液湍及栓塞的危險（與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)）流有關(guān)）6、有便秘的危險有便秘的危險 ：與絕對臥床休息有關(guān)：與絕對臥床休息有關(guān)7、知識缺乏知識缺乏：缺乏疾病知識及康復(fù)知識：缺乏疾病知識及康復(fù)知識23of 30護(hù)理措施護(hù)理措施1）控制血壓：控制血壓：防止主動脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。絕對

16、臥床休息防止主動脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。絕對臥床休息，避免情緒激動。常規(guī)穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時，避免情緒激動。常規(guī)穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測。每給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測。每15 min記錄記錄1次，平穩(wěn)后次，平穩(wěn)后1 h記錄記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，始，0.51 g（Kgmin）微量泵持續(xù)泵入。）微量泵持續(xù)泵入。2）解除疼痛解除疼痛 ：適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必肌內(nèi)注射，必要時要時46 h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、重復(fù)一次

17、。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。，使患者情緒放松。3）持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧：術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療：術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應(yīng)護(hù)理。，做好相應(yīng)護(hù)理。24of 304）組織灌注不良護(hù)理組織灌注不良護(hù)理 ：在夾層形成過程中，主動脈分支如冠在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管狀動脈、頭臂

18、干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4 h觸摸觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測每小并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測每小時尿量，每時尿量，每12 d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。5）飲食護(hù)理飲食護(hù)理 ：疼痛劇烈時暫禁食，疼痛疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供

19、易消化食低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐物，少量多餐6）心理護(hù)理心理護(hù)理 ：根據(jù)患者的性根據(jù)患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予針對性的心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。給予針對性的心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。25of 30下病房查看病人下病房查看病人26of 30護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：出血，與肢體制動無效、抗凝過度有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：感染，支架植入有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險：與肥胖、長期臥床有關(guān)4.有廢用綜合癥的危險：與肢體制動，長期臥床有關(guān)27of 30護(hù)理措施護(hù)理措施1）肢體血供的觀察及護(hù)理肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者上、下肢的血壓：

20、術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者上、下肢的血壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮：術(shù)后取平臥位制動：術(shù)后取平臥位制動24 h，24 h后床上輕微活動，后床上輕微活動，72 h后可酌情下床活動。臥床期后可酌情下床活動。臥床期間定時給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動及主動間定時給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動，功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動，有無肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。有

21、無肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。3）防止出血防止出血：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑，肱動脈穿刺口加壓包扎止血，股動脈切，有無血腫和瘀斑，肱動脈穿刺口加壓包扎止血，股動脈切口處口處lkg砂袋壓迫砂袋壓迫4h，術(shù)側(cè)下肢平伸制動，術(shù)側(cè)下肢平伸制動24h，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時更換，并通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。及時更換，并通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。28of 304 4）預(yù)防感染預(yù)防感染：術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人術(shù)后由于支架：術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人術(shù)后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)高熱。應(yīng)嚴(yán)格觀察體溫變化的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)高熱。應(yīng)嚴(yán)格觀察體溫變化，每，每4h4h測體溫測體溫1 1次，如有體