痤瘡全身治療

1、 痤瘡：全身治療Andreas D. KatsambasAthens-Greece痤瘡：治療光動(dòng)力學(xué)治療壬二酸 (AZ)光療激素 (HT)外用抗生素 (TA)化學(xué)剝脫術(shù)異維A酸 (ISO)過氧化苯甲酰 (BPO)粉刺提取/電灼燒抗生素 (OA)維甲酸類 (RA)物理療法全身局部痤瘡 目前尚無針對(duì)痤瘡四個(gè)病理因素的單一抗痤瘡藥物。 (異維A酸除外)全身治療 口服抗生素 異維A酸 激素痤瘡：全身治療及其相關(guān)活性抑制：抑制：皮脂生成：皮脂生成： 粉刺：粉刺： 痤瘡丙酸桿菌痤瘡丙酸桿菌炎癥炎癥口服異維口服異維A酸酸口服抗生素口服抗生素激素激素口服抗生素 中度至重度痤瘡 對(duì)局部治療耐藥的痤瘡 體表覆蓋面

2、較大的痤瘡適應(yīng)證口服抗生素治療痤瘡 抑制痤瘡丙酸桿菌生長 盡可能減少痤瘡丙酸桿菌合成的炎性介質(zhì) 四環(huán)素和紅霉素具有內(nèi)在的抗炎作用 (減少趨化因子和中性粒細(xì)胞募集) 通過減少毛囊周圍的淋巴細(xì)胞浸潤來減少粉刺形成作用模式Jeremy A et al J Inv Derm. 121:20-27; 2003尋常型痤瘡的抗微生物治療：抗微生物藥物的抗炎功效抗微生物藥物 (新型喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類) 通過殺菌和抗炎或抗免疫作用發(fā)揮療效 對(duì)中性粒細(xì)胞的抗氧化作用 抑制角質(zhì)形成細(xì)胞中細(xì)胞因子/趨化因子的產(chǎn)生以及黏附分子的表達(dá) 抑制郎格罕細(xì)胞的抗原遞呈能力Murata K, Tokura Y. J U

3、OEH. 2007; 29(1): 63-71口服抗生素治療痤瘡一線藥物： 二線藥物：四環(huán)素 紅霉素強(qiáng)力霉素 復(fù)方新諾明米諾環(huán)素 (TMP/SMX)賴氨四環(huán)素阿奇霉素 藥物藥物劑量劑量療程療程療效療效利處利處弊端弊端四環(huán)素四環(huán)素500 mg 2次次/日日24個(gè)月個(gè)月+價(jià)廉價(jià)廉進(jìn)食不利于吸收進(jìn)食不利于吸收強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素50100 mg 2次次/日日+不受進(jìn)食影響不受進(jìn)食影響光敏反應(yīng)光敏反應(yīng)米諾環(huán)素米諾環(huán)素50100 mg 2次次/日日+不受進(jìn)食影響不受進(jìn)食影響頭暈，罕見良性顱內(nèi)高頭暈，罕見良性顱內(nèi)高壓，牙齒黃染，極罕見壓，牙齒黃染，極罕見肝炎肝炎、狼瘡樣綜合征狼瘡樣綜合征2，較昂貴較昂貴新型抗

4、生素新型抗生素賴氨四環(huán)素賴氨四環(huán)素150300 mg 1次次/日日+不受進(jìn)食影響不受進(jìn)食影響阿奇霉素阿奇霉素250 mg 3次次/周周+不受進(jìn)食影響不受進(jìn)食影響1. A. Katsambas et al. Clinics in Derm. 22: 412-418; 20042. Egger SS et al. Scweiz Runsch Med Prax. 95(35: 1297-303; 2006口服抗生素治療痤瘡：一線治療藥物藥疹+300 mg2次/日TMP藥疹，罕見重度過敏反應(yīng)+800 SMX /160 TMPTMP/SMX胃腸道不適(非長期)不受進(jìn)食影響+25個(gè)月500 mg 2次/日

5、紅霉素弊端利處療效療程劑量藥物White GM. Standard oral antibiotics for acne. 14:29-57; 1999. Modified口服抗生素治療痤瘡：二線治療藥物亞抗菌劑量的強(qiáng)力霉素治療中度痤瘡劑量：20 mg， 2次/日，連續(xù)數(shù)月結(jié)果：粉刺和炎性病變減少結(jié)論：強(qiáng)力霉素可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶 和細(xì)胞因子Skidmore et al. Arch Derm. 139: 459; 2003口服抗生素：療效差 痤瘡丙酸桿菌對(duì)抗生素耐藥 毛囊炎由革蘭陰性菌所致 皮脂溢出率非常高 副作用問題原因痤瘡丙酸桿菌耐藥性痤瘡患者皮膚表面痤瘡丙酸桿菌耐藥性發(fā)生率10年的監(jiān)測情況

6、： 1991年 34.5%對(duì)1種或1種以上既往使用的抗痤瘡 抗生素耐藥1997年 55.5%對(duì)1種或1種以上既往使用的抗痤瘡 抗生素耐藥2000年 64%對(duì)1種或1種以上既往使用的抗痤瘡 抗生素耐藥Coates P, Cunliffe W et al. Br J Derm. 146 (5): 840 (2002)歐洲痤瘡丙酸桿菌耐藥率J. Ross, I. Snelling, A Katsambas et al. Br J Derm 148: 467478 (2003)四環(huán)素克林霉素紅霉素任何一種耐藥性患者百分比(%)西班牙(n=78)意大利(n=116)英格蘭(n=103)瑞典(n=116)

7、匈牙利(n=65)希臘0102030405060708090100痤瘡丙酸桿菌耐藥性增加的主要原因紅霉素和克林霉素外用制劑的廣泛應(yīng)用Eady E et al. Dermatology 206(1): 54 (2003)痤瘡丙酸桿菌對(duì)紅霉素的耐藥性添加鋅鹽 (葡萄糖酸鋅30 mg/24h)可減少痤瘡丙酸桿菌菌株對(duì)紅霉素的耐藥性Dreno B et al. Eur J Dermatol. 15(3): 152-5; 2005痤瘡丙酸桿菌的耐藥性紅霉素.高克林霉素.高四環(huán)素.中強(qiáng)力霉素.中TMP.中對(duì)米諾環(huán)素的耐藥性. 極罕見處理：異維A酸米諾環(huán)素J. Ross, I. Snelling, A Ka

8、tsambas et al. Br J Derm 148: 467478 (2003)避免痤瘡丙酸桿菌耐藥性指南 切勿應(yīng)用口服抗生素單一治療2 口服抗生素療程不得超過4個(gè)月 為提高對(duì)粉刺和炎性病變的療效，抗生素應(yīng)與 維甲酸外用制劑聯(lián)合使用 為減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性的發(fā)生，可以在口服抗生素的同時(shí)加用BPO或壬二酸外用制劑1. Thielitz H, Gollnick H. Hautarzt 56(11): 1040; 20052. Ochsendorf F. J Dtsch Dermatol Ges. 4(10): 828-41; 2006局部外用維甲酸 (TR)與口服抗生素 (OA) TR增加

9、毛囊細(xì)胞轉(zhuǎn)換 向痤瘡丙酸桿菌寄居的毛囊管內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的OA量增加 組織中OA濃度升高 低濃度誘導(dǎo)的OA耐藥性出現(xiàn)的可能性減少Katsambas A et al. Clin Derm 22:439-444; 2004今后的聯(lián)合治療 比較賴氨四環(huán)素加0.1%阿達(dá)帕林凝膠和賴氨四環(huán)素加凝膠載體對(duì)中度炎性痤瘡的療效和安全性Cunliffe W et al. JAAD 49(3): S218; 2003今后的聯(lián)合治療 結(jié)果：在清除炎性病變和粉刺方面，聯(lián)合治療 (賴氨四環(huán)素 300 mg/d+ 0.1% 阿達(dá)帕林凝膠)比口服賴氨四環(huán)素300 mg/d +凝膠載體起效更快、療效更顯著。賴氨四環(huán)素+載體組的刺激癥狀

10、較輕但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cunliffe W et al. JAAD 49(3): S218; 2003基線1周4周8周12周賴氨四環(huán)素300 mg/d +0.1%阿達(dá)帕林凝膠 (n=118)口服抗生素300 mg/d+載體 (n=124)平均下降百分比(%)(N=242)P=0.013P=0.00030-10-20-30-40-50-60-70療效差：原因革蘭陰性菌毛囊炎 大量膿皰突現(xiàn) 痤瘡?fù)蝗粣夯幚恚寒惥SA酸（1 mg/kgr)氨芐西林療效差：原因皮脂溢出率非常高 (S.E.R) 皮脂過多可稀釋抗生素，使毛囊皮脂單位內(nèi)抗生素濃度降低和失效。 處理： 抗生素劑量加倍 (米諾環(huán)素 200 m

11、g/d) (強(qiáng)力霉素 200 mg/d) 異維A酸 雌激素+抗雄激素類療效差抗生素 原因 處理 痤瘡丙酸桿菌耐藥 異維A酸-米諾環(huán)素 革蘭陰性菌毛囊炎 異維A酸-氨芐西林 皮脂溢出率非常高 異維A酸醋酸環(huán)丙孕酮+雌激素 米諾環(huán)素 200 mg/d 強(qiáng)力霉素 200 mg/d異維A酸對(duì)痤瘡各種致病因子均有活性的唯一制劑 口服異維A酸減少皮脂的生成使毛囊脫落正常化間接減少痤瘡丙酸桿菌減少炎癥 共識(shí)：口服異維A酸是重度痤瘡的主要療法 針對(duì)痤瘡的各種病理生理學(xué)因子 即使在重度痤瘡患者中亦可產(chǎn)生顯著療效 目前較廣泛地用于治療中度、難治性痤瘡 副作用常見但通常易處理 教育很關(guān)鍵 (副作用、致畸性、精神病學(xué)

12、 不良事件、監(jiān)測) 復(fù)發(fā)率不一；可能有必要進(jìn)行再次治療Gollnick et al. J Am Acad Dermatol. Vol 49 (1): 2003專家根據(jù)新的歐洲治療建議審視 全身性抗生素和(或)口服異維A酸治療痤瘡 重度痤瘡病例在對(duì)最初的全身抗生素與局部外用藥聯(lián)合治療 (局部外用維甲酸+/-過氧化苯甲酰) 產(chǎn)生耐藥性或療效不理想時(shí)，應(yīng)將口服異維A酸作為二線治療。然而，在選擇將口服異維A酸作為一線治療時(shí)應(yīng)考慮諸多預(yù)后因素以及心理疾病。Dreno B et al. Eur J Dermatol. 2006; 16(5): 565-71異維A酸劑量：0.51 mg/kg (與食物同服)

13、 (建議采用較低的初始劑量并根據(jù)耐受性增加劑量)療程：1630周累計(jì)劑量 (CD)：120150 mg/kg (CD6個(gè)月25-100 mg2次/日螺內(nèi)酯腎上腺抑制不確定0.125-0.5 mg/d地塞米松腎上腺抑制不確定2.5-5 mg/d潑尼松其他血管血栓形成黑斑病體重增加6個(gè)月100 g /20 g左炔諾孕酮/乙炔雌二醇血管血栓形成黑斑病體重增加6個(gè)月(0.18/0.215/0.25)/35 g諾孕酯/乙炔雌二醇(三環(huán)類)血管血栓形成黑斑病體重增加6個(gè)月2 mg/1050 g35 mg 醋酸環(huán)丙孕酮/乙炔雌二醇口服避孕藥+雌激素弊端療程劑量藥物痤瘡全身治療的新進(jìn)展 脂氧化酶抑制劑 (zi

14、leuton)1 異維A酸微粉化劑1 RM586621. Zouboulis C. Arch Dermatol. 130: 668-71; 20032. Verfaille CJ et al. Br J Dermatol. (in press) 2007口服R115866治療中度至重度面部尋常型痤瘡：探討性研究背景：R115866是新一代維甲酸 (RA) 代謝阻滯劑， - (非維甲酸類) 通過阻斷RA代謝，提高內(nèi)源性 全反RA的水平。方法：17例重度面部痤瘡患者 1 mg R115866/24 h，持續(xù)12周后停藥， 進(jìn)行4周隨訪Verfaille CJ et al. Br J Dermato

15、l 2007 (in print)結(jié)果：總病變計(jì)數(shù)：減少76% (P0.001) -輕度副作用結(jié)論： R115866 (1 mg/24 h，12周) 治療中度至重度面部痤瘡患者有效且耐受良好，該藥值得作進(jìn)一步研究。Verfaille CJ et al. Br J Dermatol 2007 (in print)口服R115866治療中度至重度面部尋常型痤瘡：探討性研究最終評(píng)論若醫(yī)患關(guān)系建立在信任與自信的基礎(chǔ)上，各種痤瘡均可得到充分的控制痤瘡 目前尚無針對(duì)痤瘡四個(gè)病理因素的單一抗痤瘡藥物。 (異維A酸除外)痤瘡丙酸桿菌耐藥性增加的主要原因紅霉素和克林霉素外用制劑的廣泛應(yīng)用Eady E et al

16、. Dermatology 206(1): 54 (2003)痤瘡丙酸桿菌對(duì)紅霉素的耐藥性添加鋅鹽 (葡萄糖酸鋅30 mg/24h)可減少痤瘡丙酸桿菌菌株對(duì)紅霉素的耐藥性Dreno B et al. Eur J Dermatol. 15(3): 152-5; 2005痤瘡丙酸桿菌的耐藥性紅霉素.高克林霉素.高四環(huán)素.中強(qiáng)力霉素.中TMP.中對(duì)米諾環(huán)素的耐藥性. 極罕見處理：異維A酸米諾環(huán)素J. Ross, I. Snelling, A Katsambas et al. Br J Derm 148: 467478 (2003)今后的聯(lián)合治療 比較賴氨四環(huán)素加0.1%阿達(dá)帕林凝膠和賴氨四環(huán)素加凝膠載體對(duì)中度炎性痤瘡的療效和安全性C