凝血機(jī)制及實(shí)驗(yàn)室

1、問題 1、在正常生理情況下，當(dāng)局部血管損傷時(shí)，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)凝血機(jī)制，形成血凝塊止血，為什么血液還會(huì)保持通暢？ 2、凝血機(jī)制先啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)還是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)？問題1答案 生理性止血系統(tǒng)（包括血管壁、血小板、凝血系統(tǒng)）和抗凝系統(tǒng)（包括纖溶系統(tǒng)、凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng)）處于相互制約、動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，始終維持著血管內(nèi)血液暢通。一、正常的止血機(jī)制一、正常的止血機(jī)制正常的止血需要的必要的條件： 完整的血管壁的結(jié)構(gòu)和功能 有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量 足夠的血漿凝血因子活性血小板的作用 維持血管壁的完整性：血小板在正常血流中沿著毛細(xì)血管內(nèi)壁整齊排列，隨血流有序循環(huán)，減低血管通透性和脆性，維持血管內(nèi)壁光滑和完整性。 粘附功

2、能：病理情況下，血管局部受損傷時(shí)，血小板膜糖蛋白Ib- -(GPIb- -)與暴露的膠原纖維結(jié)合，即血小板粘附。 聚集功能 釋放功能：激活的血小板釋放多種活性物質(zhì)，增強(qiáng)血小板聚集。 促凝功能 血塊收縮功能凝血機(jī)制（瀑布學(xué)說）PK K(激肽釋放酶) HMWK(高分子量激肽原) 體內(nèi)外表面接觸 a TFCa2+a a aP F 3 Ca2+ a 血管損傷TF釋放aPF3 Ca2+a a Fg Fb 交聯(lián)Fb a 問題2答案 目前對(duì)瀑布學(xué)說的重要修改：TF主要存在于血管外組織中，是一種跨膜的Fa 或F的受體,TF與Fa、鈣離子一起形成復(fù)合物，最先啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，反應(yīng)迅速。但很快被組織因子途徑抑制

3、物反饋抑制，而被啟動(dòng)的內(nèi)源性凝血途徑繼續(xù)維持凝血。二、抗凝系統(tǒng)二、抗凝系統(tǒng) 1、凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng) 2、纖溶蛋白溶解系統(tǒng)凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng) 抗凝血酶：AT- PC PS TFPI(組織因子途徑抑制物) PZ和ZPI（蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物）纖溶蛋白溶解系統(tǒng) 纖溶酶原（PLG） 纖溶酶（PL）激活途徑：（1）內(nèi)激活途徑：通過內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的有關(guān)因子裂解PLG形成PL（2）外激活途徑：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）及尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）使PLG轉(zhuǎn)變?yōu)镻L（3）外源性激活途徑：藥物依賴途徑，如鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、重組t-PA，是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。因子名稱合成部位對(duì)凝血酶敏感性是否

4、依賴VitK在血清中在BaSO2吸附血漿中貯存穩(wěn)定性纖維蛋白原肝臟敏感無凝血酶原肝臟是無組織因子主要是內(nèi)皮細(xì)胞Ca2+易變因子肝臟、血小板敏感無不穩(wěn)定穩(wěn)定因子肝臟是無無抗血友病球蛋白肝臟敏感不穩(wěn)定Chrismas因子肝臟是無Stuart-Prower因子肝臟是無血漿凝血活酶前質(zhì)肝臟接觸因子肝臟纖維蛋白穩(wěn)定因子肝臟敏感無PK激肽釋放酶原肝臟HMWK高分子量激肽原肝臟vWF血管性血友病因子內(nèi)皮細(xì)胞、血小板凝血因子一覽表凝血因子維生素K依賴的因子：、不存在于血清中的因子：、對(duì)凝血酶敏感因子：、在血漿中貯存不穩(wěn)定的因子： 、因子,習(xí)慣上稱組織因子（TF），是正常人血漿中唯一不存在的凝血因子。 vWF，

5、是一個(gè)不屬于14個(gè)凝血因子范疇，但參與凝血過程的蛋白質(zhì)。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義三、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義 做凝血試驗(yàn)對(duì)抗凝劑有什么要求？109mmol/L枸櫞酸鈉（0.109mol/L檸檬酸鈉）與血液的比例為1：9 CH2-COOH HO-C-COOH CH2-COOH (C6H8O7)1、PT反映外源性凝血途徑和檢測(cè)口服抗凝劑用量有效的指標(biāo)1、原理：一步凝固法：在抗凝血中，加入足量的組織凝血活酶（含TF）和適量的鈣離子，即可滿足外源性凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿到血漿開始凝固所需的時(shí)間即血漿凝血酶原時(shí)間。2、PTR：凝血酶原時(shí)間比率。PTR=被檢血漿PT正常血漿PT3、ISI：國際敏

6、感指數(shù)，表示標(biāo)準(zhǔn)品組織凝血活酶與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率。ISI值越小，表示試劑越敏感。4、INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。INR=PTRISI5、口服抗凝劑達(dá)到有效劑量是的INR值：預(yù)防深靜脈血栓形成1.5-2.5；治療靜脈血栓形成、肺衰塞、心臟瓣膜病為2.0-3.0；治療動(dòng)脈血栓、心臟機(jī)械瓣膜置換、復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性衰塞癥為3.0-4.5.。 2、APTT反映內(nèi)源性凝血途徑和監(jiān)測(cè)肝素治療的指標(biāo) 原理：在抗凝血漿中，加入足量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿開始凝固所需的時(shí)間即為活化部分凝血活酶時(shí)間。

7、臨床意義1、PT延長、APTT正常、PLT正常：常見于獲得性F缺乏如早期肝病、VitK缺乏、口服華法林。2、PT正常、APTT延長、PLT正常：常見F、F、F缺乏；VWD；肝素治療。3、PT延長、APTT延長、PLT正常：常見VitK缺乏、肝病、使用華法林或肝素治療；FX、FV、F、F缺乏。4、PT延長、APTT延長、PLT減低：見于DIC、肝病5、PT正常、APTT正常、PLT減低：ITP；血小板生成障礙；脾功能亢進(jìn)；6、PT正常、APTT正常、PLT增高：3、Fg直接測(cè)定血漿中Fg含量1、參考范圍：成人2-4g/L新生兒1.25-3g/L2、臨床意義： 增高：Fg是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，也是血

8、沉增快最主要的血漿蛋白。在組織壞死和炎癥時(shí)增高；妊娠和使用雌激素時(shí)可增高；Fg增高還見于糖尿病、惡性腫瘤等 減低：見于肝臟功能受損的疾病如肝硬化、DIC；藥物如雄激素、高濃度肝素、纖維蛋白聚合抑制劑；遺傳性異常Fg血癥或無Fg血癥。4、TT反應(yīng)共同凝血途徑的試驗(yàn)原理：在抗凝血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，直接將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，測(cè)定血漿開始凝固所需的時(shí)間。臨床意義：延長見于低（無）纖維蛋白血癥、遺傳性或獲得性異常纖維蛋白原血癥；血FDP增高（DIC）；血中存在肝素或類肝素物質(zhì)。5、FDP纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物。 臨床意義：陽性或增高見于血栓形成或纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)6、 D-D D-D：是纖溶