社會保障學第09章_醫(yī)療社會保障

1、社會保障學第09章2/63本章教學要求n學習目標：學習目標：n知悉醫(yī)療社會保障體系的構(gòu)成和作用知悉醫(yī)療社會保障體系的構(gòu)成和作用n理解并區(qū)分醫(yī)療保險的給付與支付，掌握醫(yī)療保險理解并區(qū)分醫(yī)療保險的給付與支付，掌握醫(yī)療保險支付方式支付方式n熟悉我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度基本內(nèi)容熟悉我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度基本內(nèi)容n關鍵概念：關鍵概念：n醫(yī)療保險醫(yī)療保險 支付支付 給付給付3/63第九章 醫(yī)療社會保障第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療社會保障概述醫(yī)療社會保障概述第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險基本內(nèi)容醫(yī)療保險基本內(nèi)容第三節(jié)第三節(jié) 我國醫(yī)療保險制度我國醫(yī)療保險制度4/63一、醫(yī)療社會保障體系n醫(yī)療社會保障：醫(yī)療社會保障：n國家和社

2、會為社會成員的健康和疾病醫(yī)療提供費用和服務，以國家和社會為社會成員的健康和疾病醫(yī)療提供費用和服務，以幫助其恢復健康的一種社會保障制度。幫助其恢復健康的一種社會保障制度。n多層次醫(yī)療社會保障體系：多層次醫(yī)療社會保障體系：醫(yī)療醫(yī)療社會社會保障保障體系體系醫(yī)療保險醫(yī)療保險醫(yī)療救助醫(yī)療救助醫(yī)療補助醫(yī)療補助社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險5/63二、社會醫(yī)療保險n社會醫(yī)療保險：社會醫(yī)療保險：n國家通過立法形式確定的，當法定范圍內(nèi)的社會成員患病時為其國家通過立法形式確定的，當法定范圍內(nèi)的社會成員患病時為其提供醫(yī)療服務和費用補償?shù)纳鐣ｋU項目。

3、提供醫(yī)療服務和費用補償?shù)纳鐣ｋU項目。n概念理解：概念理解：n醫(yī)療保險的作用在于避免社會成員患病后無法獲得基本的醫(yī)療服醫(yī)療保險的作用在于避免社會成員患病后無法獲得基本的醫(yī)療服務，達到恢復健康的目的。務，達到恢復健康的目的。n醫(yī)療保險通過提供技術性強的醫(yī)療服務和患病后的醫(yī)療費用補償醫(yī)療保險通過提供技術性強的醫(yī)療服務和患病后的醫(yī)療費用補償實現(xiàn)保障功能。實現(xiàn)保障功能。n患病期間的間接經(jīng)濟損失一般不包括在醫(yī)療保險范疇內(nèi)?；疾∑陂g的間接經(jīng)濟損失一般不包括在醫(yī)療保險范疇內(nèi)。n健康保險涵蓋直接與間接經(jīng)濟損失、包括疾病預防、衛(wèi)生保健及健康保險涵蓋直接與間接經(jīng)濟損失、包括疾病預防、衛(wèi)生保健及其宣傳教育，是醫(yī)療保

4、險的發(fā)展方向。其宣傳教育，是醫(yī)療保險的發(fā)展方向。6/63二、社會醫(yī)療保險n社會保險的共同點：社會保險的共同點：n強制性強制性n互濟性互濟性n儲備性儲備性n補償性補償性n醫(yī)療保險的特點醫(yī)療保險的特點n普遍性普遍性n復雜性復雜性n短期性短期性n經(jīng)常性經(jīng)常性n社會醫(yī)療保險的特點：社會醫(yī)療保險的特點：7/63二、社會醫(yī)療保險政府政府個人個人企業(yè)企業(yè)社保機構(gòu)社保機構(gòu)藥店藥店醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)生雇傭者雇傭者 被雇者被雇者決策者決策者遵循者遵循者被管理者被管理者管理者管理者醫(yī)療服務的供給者醫(yī)療服務的供給者醫(yī)者醫(yī)者患者患者賣者賣者買者買者服務者服務者消費者消費者需求者需求者n社會醫(yī)療保險的當事人：社會醫(yī)療保險的當

5、事人：8/63二、社會醫(yī)療保險n社會醫(yī)療保險的意義社會醫(yī)療保險的意義n個人個人n身體健康是勞動力正常運轉(zhuǎn)的前提和保證身體健康是勞動力正常運轉(zhuǎn)的前提和保證n身體健康是幸福生活的重要因素身體健康是幸福生活的重要因素n企業(yè)企業(yè)n員工是企業(yè)的人力資本，意味著因病誤工損失的減少員工是企業(yè)的人力資本，意味著因病誤工損失的減少n不僅能保證企業(yè)的正常經(jīng)營，還能夠獲得更高的勞動生產(chǎn)率不僅能保證企業(yè)的正常經(jīng)營，還能夠獲得更高的勞動生產(chǎn)率n國家國家n勞動力素質(zhì)提高，有利于經(jīng)濟增長勞動力素質(zhì)提高，有利于經(jīng)濟增長n國民體質(zhì)是國家強盛的體現(xiàn)之一國民體質(zhì)是國家強盛的體現(xiàn)之一9/63本章案例：n白血病媽媽：夢想才開始，我不想

6、死白血病媽媽：夢想才開始，我不想死n東方早報，東方早報，2010年年9月月7日日n白血病媽媽獲慈善救助金白血病媽媽獲慈善救助金1萬元萬元n東方早報，東方早報，2010年年9月月12日日10/63本章案例：n白血病媽媽獲慈善救助金白血病媽媽獲慈善救助金1萬元萬元n東方早報，東方早報，2010年年9月月12日日n上海市慈善基金會松江分會和九亭慈善工作站的幾位工作人員上海市慈善基金會松江分會和九亭慈善工作站的幾位工作人員來到陳銳在九亭鎮(zhèn)的家中，向其捐贈了共計來到陳銳在九亭鎮(zhèn)的家中，向其捐贈了共計1萬元慈善救助金萬元慈善救助金 n由于陳銳生病前并沒有在松江工作，慈善救助的屬地條件并不由于陳銳生病前并沒

7、有在松江工作，慈善救助的屬地條件并不滿足，但是基金會仍然決定破例幫助危難中的陳銳，與九亭慈滿足，但是基金會仍然決定破例幫助危難中的陳銳，與九亭慈善工作站各拿出善工作站各拿出5000元。元。 n報道登出的第二天，就有一位先生給他打電話，要求對方提供報道登出的第二天，就有一位先生給他打電話，要求對方提供銀行的賬號。銀行的賬號。“他給我農(nóng)行的賬戶上打了他給我農(nóng)行的賬戶上打了2000多元，我都忘多元，我都忘了問他叫什么，真的很感動。了問他叫什么，真的很感動。”n2012年六部委聯(lián)合發(fā)布 關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見，首次提出大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%，且按醫(yī)療費用高低分段制定

8、支付比例；2013年進一步擴容，農(nóng)村醫(yī)療保障重點向大病轉(zhuǎn)移，尿毒癥、肺癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%，困難農(nóng)民還將額外得到15%的民政醫(yī)療救助基金。11/63查閱資料n 我國大病醫(yī)療保險政策我國大病醫(yī)療保險政策n城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策n各地大病醫(yī)保的相關政策（北京、上海、廣東、天各地大病醫(yī)保的相關政策（北京、上海、廣東、天津、重慶、江蘇、浙江等地區(qū)）津、重慶、江蘇、浙江等地區(qū)）12/6313/63三、社會醫(yī)療保險發(fā)展歷程n現(xiàn)代醫(yī)療保險的雛形：早期的自愿性互助醫(yī)療救濟現(xiàn)代醫(yī)療保險的雛形：早期的自愿性互助醫(yī)療救濟n現(xiàn)

9、代醫(yī)療保險的確立：現(xiàn)代醫(yī)療保險的確立：1883，德國，德國，疾病社會保險疾病社會保險法法n隨后不斷擴展隨后不斷擴展n歐洲：奧地利（歐洲：奧地利（1887）、挪威（）、挪威（1902）、英國（）、英國（1910）、）、法國（法國（1921）n亞洲：日本（亞洲：日本（1922），），健康保險法案健康保險法案；1938，國民國民健康保險法健康保險法n國際組織：國際組織：n國際勞工組織國際勞工組織1944年通過年通過醫(yī)療服務建議醫(yī)療服務建議，提出社會醫(yī)療，提出社會醫(yī)療保險的基本原則保險的基本原則14/63四、國外醫(yī)療保障主要模式n（一）全民醫(yī)保模式（一）全民醫(yī)保模式（NHS）n含義：含義：n又稱國家醫(yī)

10、保模式，或全民健康保險，是由政府直接舉辦又稱國家醫(yī)保模式，或全民健康保險，是由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，向全體國民提供免費或低收費醫(yī)療預防保醫(yī)療保險事業(yè)，向全體國民提供免費或低收費醫(yī)療預防保健服務的模式。健服務的模式。n資金運作：資金運作：n政府稅收籌集，通過預算撥款給有關部門或直接撥款給公政府稅收籌集，通過預算撥款給有關部門或直接撥款給公立醫(yī)療機構(gòu)立醫(yī)療機構(gòu)n實施國家：實施國家：n英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥、芬蘭、加拿大英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥、芬蘭、加拿大15/63四、國外醫(yī)療保障主要模式n（一）全民醫(yī)保模式（一）全民醫(yī)保模式n特點：特點：n醫(yī)療服務具有國家壟斷性醫(yī)療服務具有國家壟斷性n本國

11、居民不需要取得保險資格，具有全民性本國居民不需要取得保險資格，具有全民性n免費或低收費，體現(xiàn)福利性免費或低收費，體現(xiàn)福利性n不足：不足：n醫(yī)療機構(gòu)缺乏活力醫(yī)療機構(gòu)缺乏活力n衛(wèi)生資料配置效率低下衛(wèi)生資料配置效率低下n政府財政負擔重政府財政負擔重16/63四、國外醫(yī)療保障主要模式n（二）私營醫(yī)療模式（二）私營醫(yī)療模式n含義：含義：n又稱商業(yè)醫(yī)保模式，是按照市場法則由私營機構(gòu)自由經(jīng)又稱商業(yè)醫(yī)保模式，是按照市場法則由私營機構(gòu)自由經(jīng)營為主的醫(yī)保模式。營為主的醫(yī)保模式。n資金運作：資金運作：n資金主要來源于投保人及其雇主自愿購買的保費，政府資金主要來源于投保人及其雇主自愿購買的保費，政府財政不負責補貼；財

12、政不負責補貼；n繳費一般較高，公平性較差；繳費一般較高，公平性較差；n實施國家：實施國家：n美國，美國政府為美國，美國政府為67歲以上老人和殘疾人提供歲以上老人和殘疾人提供“醫(yī)療照醫(yī)療照顧顧”，為低收入家庭提供，為低收入家庭提供“醫(yī)療救助醫(yī)療救助”。17/63第九章 醫(yī)療社會保障第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療社會保障概述醫(yī)療社會保障概述第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險基本內(nèi)容醫(yī)療保險基本內(nèi)容第三節(jié)第三節(jié) 我國醫(yī)療保險制度我國醫(yī)療保險制度第四節(jié)第四節(jié) 我國醫(yī)療救助制度我國醫(yī)療救助制度18/63醫(yī)療保險的給付n醫(yī)療保險的給付：醫(yī)療保險的給付：n含義：含義：n指被保險人患病后，按照規(guī)定的條件和待遇標準，從醫(yī)療機構(gòu)獲指被保

13、險人患病后，按照規(guī)定的條件和待遇標準，從醫(yī)療機構(gòu)獲得相應的醫(yī)療服務，并從社保機構(gòu)處獲得醫(yī)療費用補償。得相應的醫(yī)療服務，并從社保機構(gòu)處獲得醫(yī)療費用補償。n給付的內(nèi)容：給付的內(nèi)容：n醫(yī)療服務醫(yī)療服務n醫(yī)療費用醫(yī)療費用n給付的對象：給付的對象：n個人個人/被保險人被保險人/患者患者n給付的主體：給付的主體：n醫(yī)療機構(gòu)、社保機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)、社保機構(gòu)個人個人社保機構(gòu)社保機構(gòu)報銷醫(yī)療報銷醫(yī)療費用費用醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)提供醫(yī)療服務療服務醫(yī)療費用醫(yī)療費用19/63醫(yī)療保險的支付n醫(yī)療保險的支付：醫(yī)療保險的支付：n含義：含義：n指社保機構(gòu)代替被保險人，向為其提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機指社保機構(gòu)代替被保險人，向為其提

14、供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，是一種第三方付費行為。構(gòu)支付醫(yī)療費用，是一種第三方付費行為。n支付的內(nèi)容：支付的內(nèi)容：n醫(yī)療費用醫(yī)療費用n支付的對象：支付的對象：n醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)n支付的主體：支付的主體：n社保機構(gòu)社保機構(gòu)個人個人社保機構(gòu)社保機構(gòu)支付醫(yī)療費用支付醫(yī)療費用醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)提供醫(yī)療服務療服務繳納繳納保費保費20/63醫(yī)療保險的給付條件n被保險人獲得醫(yī)療服務給付的資格被保險人獲得醫(yī)療服務給付的資格n比如上海比如上海2008.9推出的獨生子女保險推出的獨生子女保險n履行必要的手續(xù)履行必要的手續(xù)n如辦理社?？ㄈ甾k理社?？╪遵守相關規(guī)章制度遵守相關規(guī)章制度n如定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零

15、售藥店如定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店21/63醫(yī)療保險的給付項目n哪些醫(yī)療服務（含藥品）應該納入哪些醫(yī)療服務（含藥品）應該納入醫(yī)保的給付項目？醫(yī)保的給付項目？n涵蓋項目：涵蓋項目：n治療性醫(yī)療服務治療性醫(yī)療服務n輔助性醫(yī)療服務輔助性醫(yī)療服務n基本藥物基本藥物n不保項目：不保項目：n為達到個人安逸的醫(yī)療服務為達到個人安逸的醫(yī)療服務n美容性質(zhì)的醫(yī)療服務美容性質(zhì)的醫(yī)療服務n特殊需求的醫(yī)療服務特殊需求的醫(yī)療服務n滋補藥品滋補藥品22/63看護費看護費急救車費急救車費高級床位費高級床位費營養(yǎng)費營養(yǎng)費恢復費恢復費回“六大隱憂”醫(yī)保不保的治療項目直接直接治療費治療費23/63醫(yī)保給付項目的發(fā)展趨勢n提供更全面

16、的醫(yī)療待遇提供更全面的醫(yī)療待遇o從單純的治療疾病向預防保健發(fā)展從單純的治療疾病向預防保健發(fā)展n加強基本醫(yī)療保險項目加強基本醫(yī)療保險項目o由于衛(wèi)生資源有限，以此保證每個人患病時都能由于衛(wèi)生資源有限，以此保證每個人患病時都能獲得基本的醫(yī)療保險項目獲得基本的醫(yī)療保險項目n限制醫(yī)保藥物范圍限制醫(yī)保藥物范圍o非處方藥不是給付項目非處方藥不是給付項目o擬定基本藥物目錄擬定基本藥物目錄24/63個人自付醫(yī)療費用n目的目的n防止濫用醫(yī)療資源防止濫用醫(yī)療資源n控制過度需求造成的醫(yī)療費用快速增長控制過度需求造成的醫(yī)療費用快速增長n含義含義n對患者就醫(yī)產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，由患者本人承擔其中的一部對患者就醫(yī)產(chǎn)生的全部

17、醫(yī)療費用，由患者本人承擔其中的一部分，其余由社保機構(gòu)通過醫(yī)療保險基金支出。分，其余由社保機構(gòu)通過醫(yī)療保險基金支出。n實施方式實施方式n起付線起付線n封頂線封頂線n自付率自付率25/63醫(yī)療保險支付方式1.按服務項目付費按服務項目付費6.工資制工資制7.相對價值標準制相對價值標準制后付制后付制預付制預付制對醫(yī)院的支付對醫(yī)院的支付對醫(yī)生的支付對醫(yī)生的支付支付支付方式方式2.人頭預算制人頭預算制4.定額預算制定額預算制3.總額預算制總額預算制5.病種預算制病種預算制26/631.按服務項目付費n含義：含義：n醫(yī)療機構(gòu)定期向保險機構(gòu)提交醫(yī)療服務記錄，保險機構(gòu)據(jù)此醫(yī)療機構(gòu)定期向保險機構(gòu)提交醫(yī)療服務記錄，

18、保險機構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機構(gòu)支付費用向醫(yī)療機構(gòu)支付費用n醫(yī)療服務的項目：診斷、治療、化驗、藥品、麻醉、護理等醫(yī)療服務的項目：診斷、治療、化驗、藥品、麻醉、護理等n是最傳統(tǒng)也是最廣泛的一種支付方式是最傳統(tǒng)也是最廣泛的一種支付方式 ，美、法、日都，美、法、日都采用這種方式，我國大部分地區(qū)采取這種方式。采用這種方式，我國大部分地區(qū)采取這種方式。n優(yōu)點：優(yōu)點：n操作方便、適用范圍廣操作方便、適用范圍廣n缺點：缺點：n醫(yī)院有過度服務的動機、控制醫(yī)療費用的成本高醫(yī)院有過度服務的動機、控制醫(yī)療費用的成本高27/632.人頭預算制n含義：含義：n醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商被保險人數(shù)，保險機構(gòu)根據(jù)被保險醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)

19、協(xié)商被保險人數(shù)，保險機構(gòu)根據(jù)被保險人數(shù)的多少定期向醫(yī)療機構(gòu)支付一筆固定的費用。人數(shù)的多少定期向醫(yī)療機構(gòu)支付一筆固定的費用。n英國、丹麥、荷蘭等國最早采用，泰國是比較典型的英國、丹麥、荷蘭等國最早采用，泰國是比較典型的國家，我國也有不少省市采用按人頭付費國家，我國也有不少省市采用按人頭付費n優(yōu)點：優(yōu)點：n鼓勵醫(yī)院以更少的費用為更多的人提供醫(yī)療服務鼓勵醫(yī)院以更少的費用為更多的人提供醫(yī)療服務n鼓勵醫(yī)療資源流向預防服務鼓勵醫(yī)療資源流向預防服務n缺點：缺點：n醫(yī)院有減少服務節(jié)省費用的動機醫(yī)院有減少服務節(jié)省費用的動機28/633. 總額預算制n含義：含義：n醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商確定年度預算總額，保險機構(gòu)

20、據(jù)此醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商確定年度預算總額，保險機構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，醫(yī)院要向所有被保險人提供合同規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，醫(yī)院要向所有被保險人提供合同規(guī)定的服務。的服務。n年度預算的考慮因素：醫(yī)院的規(guī)模與設施、服務的數(shù)量和質(zhì)年度預算的考慮因素：醫(yī)院的規(guī)模與設施、服務的數(shù)量和質(zhì)量、被保險地區(qū)的人口密度和人口結(jié)構(gòu)、通貨膨脹等量、被保險地區(qū)的人口密度和人口結(jié)構(gòu)、通貨膨脹等n德國主要采用，我國部分地區(qū)也在積極試點和推行總德國主要采用，我國部分地區(qū)也在積極試點和推行總額預算制。如山東青島，額預算制。如山東青島，2009年上海也開始啟動，年上海也開始啟動，2011年推廣到全市三級醫(yī)院。年推廣到全市三

21、級醫(yī)院。n優(yōu)點：優(yōu)點：n保險機構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費用保險機構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費用n缺點：缺點：n醫(yī)院有緊縮服務的動機醫(yī)院有緊縮服務的動機29/634. 診斷相關組（Diagnosis related groups,DRGs）n含義：含義：nDRGs付費是一種較先進的醫(yī)院質(zhì)量和效率控制模式，最早由付費是一種較先進的醫(yī)院質(zhì)量和效率控制模式，最早由美國耶魯大學衛(wèi)生研究中心于美國耶魯大學衛(wèi)生研究中心于1976年提出。目前已有年提出。目前已有10多個多個國家引進并參照國家引進并參照DRGs模式建立適合本國病例的組合系統(tǒng)，主模式建立適合本國病例的組合系統(tǒng)，主要以歐美國家為主。在我國，相關研究始于要以歐美國

22、家為主。在我國，相關研究始于20世紀世紀80年代末，年代末，目前沒、，北京已建立了相關的系統(tǒng)，目前沒、，北京已建立了相關的系統(tǒng)，2011年已有相關醫(yī)院年已有相關醫(yī)院進行可試點進行可試點n優(yōu)點：優(yōu)點：n能有效控制醫(yī)療費用及不合理上漲，防止醫(yī)院推諉重癥患者，能有效控制醫(yī)療費用及不合理上漲，防止醫(yī)院推諉重癥患者，提高診療的規(guī)范化，提高診療的規(guī)范化，n缺點：缺點：n建立完善的診療規(guī)范難度大，管理費用高，不利于創(chuàng)新的發(fā)建立完善的診療規(guī)范難度大，管理費用高，不利于創(chuàng)新的發(fā)展展30/635. 病種預算制n含義：含義：n醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商確定病種分類，保險機構(gòu)根據(jù)病人醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商確定病種分類，保

23、險機構(gòu)根據(jù)病人所患病種的不同按照相應標準向醫(yī)療機構(gòu)支付固定費用。所患病種的不同按照相應標準向醫(yī)療機構(gòu)支付固定費用。n1996年，牡丹江市開始試點，年，牡丹江市開始試點，2004年，國家出臺年，國家出臺關于開關于開展按病種收費管理試點工作的通知展按病種收費管理試點工作的通知，選擇了天津、山東、，選擇了天津、山東、河南等地進行試點。河南等地進行試點。2011年年4月開始全國范圍內(nèi)按病種付費月開始全國范圍內(nèi)按病種付費的推廣。的推廣。n優(yōu)點：優(yōu)點：n鼓勵醫(yī)院降低成本，醫(yī)院收取的費用往往低于同一病種按項鼓勵醫(yī)院降低成本，醫(yī)院收取的費用往往低于同一病種按項目收取的費用。目收取的費用。n缺點：缺點：n醫(yī)院有

24、升級患病種類、誘導病人住院或手術的動機醫(yī)院有升級患病種類、誘導病人住院或手術的動機n制定標準的過程復雜、管理成本高制定標準的過程復雜、管理成本高31/636. 工資制n含義：含義：n社保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)護人員提供的服務向他們發(fā)放工資。社保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)護人員提供的服務向他們發(fā)放工資。n特點：特點：n醫(yī)生的收入來源穩(wěn)定，與服務量多少沒有關系醫(yī)生的收入來源穩(wěn)定，與服務量多少沒有關系n缺點：缺點：n難以調(diào)動醫(yī)生提高服務質(zhì)量的積極性難以調(diào)動醫(yī)生提高服務質(zhì)量的積極性32/63政策動態(tài)n人力資源和社會保障部人力資源和社會保障部 2011年年6月下發(fā)月下發(fā)關于進一步關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見推進醫(yī)療保險

25、付費方式改革的意見 n探索總額預付辦法探索總額預付辦法n門診醫(yī)療費用的支付，要探索實行以按人頭付費為主的付費方門診醫(yī)療費用的支付，要探索實行以按人頭付費為主的付費方式式n住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要探索實行以住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要探索實行以按病種付費按病種付費為為主的付費方式。主的付費方式。n北京北京2011年年8月將試點試行按病種分組付費月將試點試行按病種分組付費n新方式可以激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，為患者提供必需和適新方式可以激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，為患者提供必需和適宜的醫(yī)療服務，控制醫(yī)療服務不規(guī)范行為。宜的醫(yī)療服務，控制醫(yī)療服務不規(guī)范行為。n但個別醫(yī)院會采取誘導患者住院、

26、分次治療或減少必要服務的但個別醫(yī)院會采取誘導患者住院、分次治療或減少必要服務的方式賺取不當盈利，同時造成醫(yī)療服務質(zhì)量的下降。方式賺取不當盈利，同時造成醫(yī)療服務質(zhì)量的下降。n討論討論n我國適合哪種付費方式？為什么？我國適合哪種付費方式？為什么？33/6334/63第九章 醫(yī)療社會保障第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療社會保障概述醫(yī)療社會保障概述第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險基本內(nèi)容醫(yī)療保險基本內(nèi)容第三節(jié)第三節(jié) 我國醫(yī)療保險制度我國醫(yī)療保險制度第四節(jié)第四節(jié) 我國醫(yī)療救助制度我國醫(yī)療救助制度35/63 第三節(jié) 我國醫(yī)療保險制度1 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度2 農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度36/63

27、我國城鎮(zhèn)醫(yī)保改革進程1.傳統(tǒng)醫(yī)療保傳統(tǒng)醫(yī)療保險險 50年代初期年代初期公費醫(yī)療公費醫(yī)療勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療計劃經(jīng)濟體制計劃經(jīng)濟體制 市場經(jīng)濟體制市場經(jīng)濟體制個人付費個人付費大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌低水平廣覆蓋低水平廣覆蓋統(tǒng)帳結(jié)合統(tǒng)帳結(jié)合2.醫(yī)保改革試點醫(yī)保改革試點80年代初期年代初期3.基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險90年代后期年代后期37/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（一）公費醫(yī)療（一）公費醫(yī)療n始建時間：始建時間：1952年年n實施依據(jù)：實施依據(jù)：n關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示n保險

28、對象：保險對象：n國家機關，各黨派人民團體及事業(yè)單位的工作人員；國家機關，各黨派人民團體及事業(yè)單位的工作人員；n離退休人員；離退休人員；n各高等院校的在校學生；各高等院校的在校學生；n在鄉(xiāng)的二等功及以上革命傷殘軍人。在鄉(xiāng)的二等功及以上革命傷殘軍人。38/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（一）公費醫(yī)療（一）公費醫(yī)療n資金來源：資金來源：n由各級人民政府財政預算撥款，職工本人不交納保險費。由各級人民政府財政預算撥款，職工本人不交納保險費。n每年由各級政府部門根據(jù)醫(yī)療需要和財政可能核定公費醫(yī)療經(jīng)費預每年由各級政府部門根據(jù)醫(yī)療需要和財政可能核定公費醫(yī)療經(jīng)費預算定額，撥給同級醫(yī)療管理機構(gòu)管理使用。算定額，撥給同級醫(yī)療

29、管理機構(gòu)管理使用。n管理機構(gòu)：管理機構(gòu)：n全國的管理由衛(wèi)生部下設的公費醫(yī)療管理事務中心負責，各省區(qū)直全國的管理由衛(wèi)生部下設的公費醫(yī)療管理事務中心負責，各省區(qū)直轄市、各地、縣均設公費醫(yī)療管理委員會辦公室負責管理。轄市、各地、縣均設公費醫(yī)療管理委員會辦公室負責管理。n保險內(nèi)容：保險內(nèi)容：n除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬還可享受半費醫(yī)療外，基本與勞保醫(yī)療除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬還可享受半費醫(yī)療外，基本與勞保醫(yī)療相同相同39/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（二）勞保醫(yī)療（二）勞保醫(yī)療n始建時間：始建時間：1951年年n實施依據(jù)：實施依據(jù)：n中華人民共和國勞動保險條例中華人民共和國勞動保險條例n保險對象：保險對象：n國有

30、企業(yè)在職職工及離退休職工；國有企業(yè)在職職工及離退休職工；n城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及離退休職工；城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及離退休職工；n國有企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。國有企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。40/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（二）勞保醫(yī)療（二）勞保醫(yī)療n資金來源：資金來源：n由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工資總額的由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工資總額的14%提取提取n職工不交納保險費職工不交納保險費n管理機構(gòu)：管理機構(gòu)：n由各企業(yè)自行管理由各企業(yè)自行管理n企業(yè)設有醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院診所就診企業(yè)設有醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院診所就診n沒有醫(yī)院的就近與國家辦的醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同沒有醫(yī)院的就近與國家辦的

31、醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同41/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n評價：評價：n是一種福利型職工醫(yī)療保險制度是一種福利型職工醫(yī)療保險制度n利：利：n計劃體制下的傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度曾經(jīng)起到了積極作用計劃體制下的傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度曾經(jīng)起到了積極作用n有利于保護、恢復和增進勞動者的身體健康有利于保護、恢復和增進勞動者的身體健康n促進經(jīng)濟和社會的發(fā)展促進經(jīng)濟和社會的發(fā)展n弊：弊：n醫(yī)療保險覆蓋面窄醫(yī)療保險覆蓋面窄n醫(yī)療資源分布不合理、公平性差醫(yī)療資源分布不合理、公平性差n“單位保險單位保險”導致醫(yī)療保險功能嚴重削弱導致醫(yī)療保險功能嚴重削弱 n缺乏合理有效的醫(yī)患制約機制，醫(yī)療資源的嚴重浪費缺乏合理有效的醫(yī)患制約機制，醫(yī)療資源的嚴重浪

32、費42/632.醫(yī)保改革試點n醫(yī)保改革試點內(nèi)容：醫(yī)保改革試點內(nèi)容：n1985年以前，主要針對需方，探索醫(yī)療費用與個人年以前，主要針對需方，探索醫(yī)療費用與個人利益掛鉤。利益掛鉤。n1985-1992年，重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對年，重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療服務供方的約束。醫(yī)療服務供方的約束。n1992-1994年，實行大病醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌年，實行大病醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌n1994-1998年，年，“兩江試點兩江試點”n社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合n由用人單位和職工共同繳納；由用人單位和職工共同繳納；n建立對職工個人醫(yī)療費用的制約機制建立對職工個人醫(yī)療費用的制約機

33、制43/633.基本醫(yī)療保險n時間：時間：1998年年12月月n文件：文件： 關于建立關于建立城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定基本醫(yī)療保險制度的決定n基本框架：基本框架：n低水平、廣覆蓋低水平、廣覆蓋n新的籌資機制，保費由單位和個人共同負擔新的籌資機制，保費由單位和個人共同負擔n完善社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度完善社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度n合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理n加強醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平加強醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平n特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度銜接特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險

34、制度銜接44/63基本原則：基本原則：低水平、廣覆蓋低水平、廣覆蓋雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險的水平要和中國目基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應籌資水平要根據(jù)籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際財政和企業(yè)實際承受能力確定承受能力確定覆蓋所有用人單位和職工覆蓋所有用人單位和職工基本醫(yī)療保險費用由單位和基本醫(yī)療保險費用由單位和 個人共同合理負擔個人共同合理負擔 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金： 個人賬戶：個人賬戶：3.基本醫(yī)療保險45/63基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的覆覆蓋蓋范范圍圍城鎮(zhèn)企業(yè)機關事業(yè)單位社會團體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營

35、企業(yè)3.基本醫(yī)療保險46/63雙方負擔：由雙方負擔：由和和共同繳納共同繳納用人單位用人單位繳費比例繳費比例職工個人職工個人繳費比例繳費比例職工工資職工工資總額的總額的6%左右左右本人工資收入本人工資收入的的2%左右左右統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金個人賬戶個人賬戶70 70 % %30 %30 %100 %100 %3.基本醫(yī)療保險47/633.基本醫(yī)療保險在住院期間和門診特定項目發(fā)生的統(tǒng)在住院期間和門診特定項目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標準以上至最高支付限額籌基金起付標準以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費用療費用在住院期間和門診特定項目發(fā)生的起在住院期間和門診特

36、定項目發(fā)生的起付標準以上至最高支付限額以下的主付標準以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費用要醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險帳戶支付項目基本醫(yī)療保險帳戶支付項目個人帳戶個人帳戶統(tǒng)籌帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或持外配處方到在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或持外配處方到定點零售藥店購藥的費用；定點零售藥店購藥的費用；統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；48/63 統(tǒng)籌帳戶統(tǒng)籌帳戶 起付標準最高支付限額支付比例按上年度當?shù)芈毠ど鐣骄べY的10%，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別分檔確定一般為上年度當?shù)芈毠ど鐣骄べY的4倍一般按醫(yī)院等級設置統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶的支付比例3.基本醫(yī)療保險49醫(yī)療費用的報銷n社會

37、保險法社會保險法第三十條第三十條 下列醫(yī)療費用不納下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：n應當從工傷保險基金中支付的；應當從工傷保險基金中支付的；n應當由第三人負擔的；應當由第三人負擔的；n應當由公共衛(wèi)生負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；n在境外就醫(yī)的。在境外就醫(yī)的。n 醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。有權(quán)向第三人追償。50費用分擔政策n兩定

38、點兩定點n定點醫(yī)院、定點藥店（處方外配藥品購買）；定點醫(yī)院、定點藥店（處方外配藥品購買）；n三目錄三目錄n藥品、診療項目和服務設施目錄；藥品、診療項目和服務設施目錄；n起付線起付線n社會統(tǒng)籌基金開始分擔的醫(yī)療費用的金額起點，為統(tǒng)籌地員工年平社會統(tǒng)籌基金開始分擔的醫(yī)療費用的金額起點，為統(tǒng)籌地員工年平均工資的均工資的10%左右；左右；n共付制共付制n社會統(tǒng)籌基金分擔醫(yī)療費用時，要求個人分擔一定比例；社會統(tǒng)籌基金分擔醫(yī)療費用時，要求個人分擔一定比例；n封頂線封頂線n社會統(tǒng)籌最高支付限額，原則上控制在統(tǒng)籌地員工年平均工資的社會統(tǒng)籌最高支付限額，原則上控制在統(tǒng)籌地員工年平均工資的4倍倍左右（左右（中共中

39、央、國務院關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見中共中央、國務院關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見中中提到要把醫(yī)療保險的封頂線逐步提高到提到要把醫(yī)療保險的封頂線逐步提高到6倍）。倍）。51地方醫(yī)療保險方案的主要內(nèi)容大部分地區(qū)制定和實行了大部分地區(qū)制定和實行了“板塊式板塊式”醫(yī)療保險方醫(yī)療保險方案，即分離門診和住院：案，即分離門診和住院：n門診付費：由個人賬戶支付，個人賬戶余額用門診付費：由個人賬戶支付，個人賬戶余額用盡，由個人支付。特殊規(guī)定的病種例外，如門盡，由個人支付。特殊規(guī)定的病種例外，如門診腎透析費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷。診腎透析費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷。n住院付費：起付線以上的住院費用按共付制由住

40、院付費：起付線以上的住院費用按共付制由社會統(tǒng)籌基金與個人按照一定比例分擔。社會統(tǒng)籌基金與個人按照一定比例分擔。n封頂線以上付費：超過封頂線以上的醫(yī)療費用封頂線以上付費：超過封頂線以上的醫(yī)療費用可由補充醫(yī)療保險計劃予以補充?？捎裳a充醫(yī)療保險計劃予以補充。* 課件案例均根據(jù)某地方政策設計。課件案例均根據(jù)某地方政策設計。52醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌報銷公式n醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌報銷額（兩定點，三目錄，醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌報銷額（兩定點，三目錄，起付線以上）起付線以上）（80%90%） 不超過封頂不超過封頂線的住院費用。線的住院費用。n通常，社區(qū)醫(yī)院治療費用報銷通常，社區(qū)醫(yī)院治療費用報銷90 三級甲等醫(yī)院治療費用報銷

41、三級甲等醫(yī)院治療費用報銷80。n通常通常,社會統(tǒng)籌基金僅報銷住院費用，地方方社會統(tǒng)籌基金僅報銷住院費用，地方方案按照案按照“一事一議一事一議”的原則規(guī)定部分門診慢性的原則規(guī)定部分門診慢性病進入社會統(tǒng)籌支付范圍。病進入社會統(tǒng)籌支付范圍。53醫(yī)保費用分擔結(jié)構(gòu)圖 超額部分個人分擔10-20% 住院統(tǒng)籌報銷80-90%兩定點三目錄內(nèi)的費用統(tǒng)籌基金部分分擔個人賬戶支付；統(tǒng)籌基金分擔某些特殊門診費用封頂線 起付線 54例題 張先生的醫(yī)療費用報銷n張先生做心臟搭橋手術和術后病癥治療。目錄張先生做心臟搭橋手術和術后病癥治療。目錄內(nèi)總費用為內(nèi)總費用為19萬元，目錄外費用萬元，目錄外費用1.5萬元，總?cè)f元，總共共

42、20.5萬元。根據(jù)統(tǒng)籌地萬元。根據(jù)統(tǒng)籌地“板塊式板塊式”醫(yī)療保險醫(yī)療保險改革方案，張先生的住院費用和手術費用可以改革方案，張先生的住院費用和手術費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷（假設不考慮起付線）。假進入社會統(tǒng)籌報銷（假設不考慮起付線）。假設社會平均工資為設社會平均工資為3,000元元/月，統(tǒng)籌報銷比月，統(tǒng)籌報銷比例為例為80%，最高支付限額為統(tǒng)籌地員工年社，最高支付限額為統(tǒng)籌地員工年社平工資的平工資的4倍。倍。n請計算張先生醫(yī)療保險費用分擔情況？請計算張先生醫(yī)療保險費用分擔情況？55案例解析n張先生目錄內(nèi)總費用為張先生目錄內(nèi)總費用為19萬元，統(tǒng)籌地最高支萬元，統(tǒng)籌地最高支付限額為付限額為3,0001

43、24144,000元元 n統(tǒng)籌報銷：統(tǒng)籌報銷：1980%=15.2萬元萬元 （政策提示：此案基于目錄內(nèi)費用按比例進行（政策提示：此案基于目錄內(nèi)費用按比例進行分攤，已超過封頂線分攤，已超過封頂線14.4萬元的部分由個人承萬元的部分由個人承擔）擔） n個人自付：個人自付：20.5-14.4=6.1萬元萬元n報銷比例：報銷比例：14.4 20.5=70.2%n自付比例：自付比例：6.120.5=29.8%56例題 李女士的醫(yī)療費用報銷n李女士今年李女士今年73歲，因腦供血不足住院治療歲，因腦供血不足住院治療13天。目錄內(nèi)總費用為天。目錄內(nèi)總費用為11,423.85元，目錄外費元，目錄外費用用259.

44、60元，總共元，總共11,683.45元。根據(jù)統(tǒng)籌元。根據(jù)統(tǒng)籌地地“板塊式板塊式”醫(yī)療保險改革方案，李女士的住醫(yī)療保險改革方案，李女士的住院費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷。假設統(tǒng)籌地的院費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷。假設統(tǒng)籌地的起付線為起付線為1,300元，最高支付限額為元，最高支付限額為70,000元，統(tǒng)籌報銷比例為元，統(tǒng)籌報銷比例為91% （針對退休人員）。（針對退休人員）。 n請計算李女士醫(yī)療保險費用分擔情況？請計算李女士醫(yī)療保險費用分擔情況？57案例解析n李女士目錄內(nèi)總費用為李女士目錄內(nèi)總費用為11,423.85元元n統(tǒng)籌報銷：統(tǒng)籌報銷： （ 11,423.85-1,300）91% =9,212

45、.70元元n個人自付：個人自付： 11,683.45-9,212.70=2,470.75元元n報銷比例：報銷比例： 9,212.7011,683.45=78.85%n自付比例：自付比例： 2,470.7511,683.45=21.15%58/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n2002年年10月，月， 關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定n目標：目標：n到到2010年實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合年實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度，使農(nóng)民人人都能享受到初級衛(wèi)生保健。作醫(yī)療制度，使農(nóng)民人人都能享受到初級衛(wèi)生保健。n什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？什么是新型農(nóng)

46、村合作醫(yī)療制度？n由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以籌資，以大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。59/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n主要特點：主要特點：n強化政府責任，加大政府支持力度，明確了籌資政策和籌資強化政府責任，加大政府支持力度，明確了籌資政策和籌資渠道。渠道。n提高管理層次，各級政府建立領導管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)提高管理層次，各級政府建立領導管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)，管理經(jīng)費由地方政府承擔，納入同級財政預算。督機構(gòu)，管理經(jīng)費由地方政府承擔，納入同級財政預算。n

47、突出以大病統(tǒng)籌為主，重點保突出以大病統(tǒng)籌為主，重點?！按蟠蟆保m當保，適當保“小小”。n提高統(tǒng)籌層次，加強了抗風險的能力。由以往以鄉(xiāng)、村為單提高統(tǒng)籌層次，加強了抗風險的能力。由以往以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。1.強調(diào)監(jiān)督機制的民主公開，賦予農(nóng)民知情、監(jiān)督的權(quán)力。強調(diào)監(jiān)督機制的民主公開，賦予農(nóng)民知情、監(jiān)督的權(quán)力。60/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n開展情況：開展情況：n覆蓋范圍穩(wěn)步擴大覆蓋范圍穩(wěn)步擴大n2005年人均籌資年人均籌資43.2元元n2006年年1399個縣開展試點，參合個縣開展試點，參合3.963億，參合率達億，參合率達80.1,目前已達到目前已達到90%以上。以上。n得到大多數(shù)農(nóng)民的肯定和歡迎得到大多數(shù)農(nóng)民的肯定和歡迎n在在10個縣一項獨立調(diào)查顯示：個縣一項獨立調(diào)查顯示：n90%的參加農(nóng)民家庭表示繼續(xù)參加；的參加農(nóng)民家庭