糖尿病腎病的血糖管理

1、糖尿病腎病的血糖管理糖尿病腎病的血糖管理目錄目錄l糖尿病是導(dǎo)致糖尿病是導(dǎo)致CKD的主要原因的主要原因l糖尿病腎病的診斷及早期防治l控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入l糖尿病腎病的血糖控制慢性腎臟病慢性腎臟病(CKD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) l以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時間超過3個月:腎臟受損的標(biāo)志(一個或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3mg/mmol)尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史不明原因的不明原因的GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)C

2、KD分期分期 l腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.DM和和HT是是CKD發(fā)生及發(fā)生及進(jìn)展的最主要的危險(xiǎn)因素進(jìn)展的最主要的危險(xiǎn)因素Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素定義定義實(shí)例實(shí)例易感因素對腎臟損害的易感性 老年，CKD家族史，腎臟質(zhì)量下降， 低出生體重，美國少數(shù)民族，低收入開始因素直接引起腎臟損害

3、DM，HT，自身免疫病，系統(tǒng)感染， 泌尿系感染，尿路結(jié)石，藥物毒性進(jìn)展因素發(fā)病后，引起腎臟損害加重，腎功能下降加速 大量蛋白尿，高血壓， DM血糖控制不佳，吸煙糖尿病是導(dǎo)致糖尿病是導(dǎo)致CKD的主要病因的主要病因 l患病率：指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥校加心巢?包括新、舊病例)所占的比例l發(fā)病率：在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率糖尿病糖尿病 腎小球腎炎 高血壓 其他 腎囊腫 泌尿系疾病 患病率患病率 糖尿病糖尿病 腎小球腎炎 高血壓 其他 腎囊腫 泌尿系疾病 發(fā)病率發(fā)病率 Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208.糖尿病患病率不斷上

4、升糖尿病患病率不斷上升中國2型糖尿病防治指南 中華糖尿病雜志2010(11);增刊2:1-56 患病率(%) (年) 1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7CKD64%中國中國2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)的比例可達(dá)64% l研究對象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103 美國美國2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)的比例可達(dá)40% l數(shù)據(jù)來自1999-2004年第4次

5、美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查l研究對象：年齡20歲的2型糖尿病患者，n=1462Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 CKD40%3期期 4/5期期 糖尿病與慢性腎臟病關(guān)系密切糖尿病與慢性腎臟病關(guān)系密切2013 加拿大糖尿病學(xué)會指南.其他原因引起的腎病 糖尿病糖尿病腎臟病腎臟病 高血壓腎病 腎血管病目錄目錄l糖尿病是導(dǎo)致CKD的主要原因l糖尿病腎病的診斷與早期防治糖尿病腎病的診斷與早期防治l控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入l糖尿病腎病的血糖控制尿白蛋白排泄異常的定義尿白蛋白

6、排泄異常的定義l由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常(首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月)才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個閾值l留樣前24小時內(nèi)曾進(jìn)行體力活動，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值分組分組單一時間點(diǎn)樣本單一時間點(diǎn)樣本(mg/g肌酐肌酐)24h尿樣本尿樣本(mg/24h)一定時間段內(nèi)的尿樣本一定時間段內(nèi)的尿樣本(ug/min)正常303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測

7、糖尿病患者的腎功能 l血清肌酐血清肌酐(sCr)水平水平l估算的腎小球率過濾(eGFR)l根據(jù)GFR進(jìn)行CKD分期l每年監(jiān)測一次*l尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值l每年監(jiān)測一次1.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.2.中國2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年. 男性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179女性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年齡-0.179 sCr單位：mg/dL*無論患者尿白蛋白/肌酐比

8、值是否正常其他病因引起的診斷其他病因引起的診斷線索線索KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 l無視網(wǎng)膜病變lGFR低或迅速降低l蛋白尿急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征l頑固性高血壓lACEI/ARB治療2-3月GFR下降30%早期診斷顯著減少慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎病的早期診斷顯著減少慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎病的可能可能Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43 研究對象N=121395年齡18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評估患者進(jìn)展為終末期腎病

9、的可能性早期診斷定義： 檢測sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生 做出CKD診斷研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%(p0.0001)糖尿病腎病及腎臟病進(jìn)展的防治糖尿病腎病及腎臟病進(jìn)展的防治糖尿病腎保護(hù)及治療四原則Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 14腎臟疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素l降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石l對任何階段的糖尿病將血糖控制在正常l調(diào)整血脂 l停止吸煙、減肥、鍛煉l高血壓，尤其是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高血壓以及產(chǎn)生的高濾過l飲食蛋白的供應(yīng)l長期糖尿病l繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)l脂代謝異常(高甘油三酯血癥、 高膽固醇

10、血癥)l蛋白尿l代謝性酸中毒 微量白蛋白尿40mg/24h大量白蛋白尿300mg/24h無視網(wǎng)膜病變組有視網(wǎng)膜病變組微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT研究結(jié)果：強(qiáng)化治療組蛋白尿明顯減少研究結(jié)果：強(qiáng)化治療組蛋白尿明顯減少UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS結(jié)果：結(jié)果：HbA1c每降低每降低1%的收益的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相對危險(xiǎn)下降 ( %) At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-5

11、0任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%慢性腎臟病慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平胰島素的動態(tài)平衡衡 Garg R et al: Diabetes Management in the Kidney Patient. Med Clin N Am 97 (2013) 135156CKD患者低血糖比高血糖的危害更大患者低血糖比高血糖的危害更大 加重腎功能不全加重腎功能不全內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編) 急性低血糖減少約22的腎血流腎功能不全 腎小球?yàn)V過降低19目錄目錄l糖尿病是導(dǎo)致CKD的主要原因l糖尿病腎病的診斷

12、與早期防治l控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入l糖尿病腎病的血糖控制 血糖控制目標(biāo) 血糖達(dá)標(biāo)值為HbA1C 7.0% 1,2 嚴(yán)格控制血糖可顯著減少腎損害，降低死亡率 臨床治療上的挑戰(zhàn)1 CKD是導(dǎo)致低血糖的最常見病因之一 很多降糖藥在CKD是禁用的 大部分降糖藥缺乏在CKD人群中的研究和臨床數(shù)據(jù)1 KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-1542 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 2型糖尿病合并型糖尿病合并CKD

13、患者應(yīng)慎重選擇降糖藥患者應(yīng)慎重選擇降糖藥 p腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥，p嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，并注意減少低血糖的發(fā)生。p糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善。糖尿病腎病不同時期降糖方式的選擇糖尿病腎病不同時期降糖方式的選擇2010年中國 2 型糖尿病防治指南p大多數(shù)病人腎功能不全時，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量。p少數(shù)腎功能不全的病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量。p應(yīng)密切監(jiān)測病人血糖變化，及時調(diào)節(jié)劑量。 腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量胰島素治療原則胰島素治療原則p選擇個體化治療方案，而非統(tǒng)一固定模式p給予

14、合適劑量的胰島素p提供符合生理模式治療：基礎(chǔ) + 餐時胰島素；預(yù)混胰島素p根據(jù)個體對治療反應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測和調(diào)整諾和銳諾和銳 30相比傳統(tǒng)預(yù)混人胰島素的臨床優(yōu)勢相比傳統(tǒng)預(yù)混人胰島素的臨床優(yōu)勢臨餐注射臨餐注射無需等待無需等待更好控制更好控制PPG更少低血糖發(fā)生更少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)諾和銳諾和銳 30：兼顧基礎(chǔ)和餐時的預(yù)混人胰島素類似物：兼顧基礎(chǔ)和餐時的預(yù)混人胰島素類似物提供基礎(chǔ)胰島素，控制提供基礎(chǔ)胰島素，控制空腹空腹血糖血糖提供餐時胰島素，控制提供餐時胰島素，控制餐后餐后血糖血糖Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:16124.時時 間（分）間（分）諾和銳諾和

15、銳 30人胰島素人胰島素30R皮下注射后達(dá)峰更高，皮下注射后達(dá)峰更高， 回落更快回落更快血清胰島素濃度血清胰島素濃度 (pmol/L)注射后約注射后約 8小時恢復(fù)至基礎(chǔ)水平小時恢復(fù)至基礎(chǔ)水平 注射后約注射后約 6-12個小時，濃度明顯低于人胰島素個小時，濃度明顯低于人胰島素30R諾和銳諾和銳 30的臨床數(shù)據(jù)：多、廣、全的臨床數(shù)據(jù)：多、廣、全Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5. Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:52732.Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;1

16、1:2732. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866.Khutsoane et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:21222. Valensi et al. Int J Clin Pract 2009;63:52231.指導(dǎo)實(shí)踐指導(dǎo)實(shí)踐起始治療：口服藥失效起始治療：口服藥失效T2DM的適宜選擇的適宜選擇INITIATE (n=233)EuroMix (n=255)ACTION (n=200)優(yōu)化治療：優(yōu)化治療：預(yù)混人胰島素30R升級強(qiáng)化治療：強(qiáng)化治療：Garber，1-2-3 研究Yang，1707研究實(shí)踐驗(yàn)證

17、實(shí)踐驗(yàn)證PRESENTTM N=21,977IMROVETM N=52,419A1chieve N=66,726經(jīng)驗(yàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)諾和銳 30與長效胰島素類似物的比較諾和銳 30與預(yù)混人胰島素30的比較諾和銳 30與預(yù)混人胰島素30低血糖風(fēng)險(xiǎn)的比較既往既往RCTs和觀察性研究結(jié)果一致和觀察性研究結(jié)果一致1.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605.2.Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:52732.3.Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:2732.4.Yang et

18、 al,Diabetes Care. 2008;31:8525.高妍, 郭曉慧. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2008;24(6):616-9.6.Wenying Yang, et al. Current Medical Research & Opinion.2010;26(1):1017.7.楊文英,等.中華糖尿病雜志.2012:4(10):607-12. 9.2% 7.5%8.1%6.6%0.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c (%)INITIATE12005年年 EuroMix22006年年170742008年年 PRESENT5中國中國, 2008年年IMPROVETM 6中國中國,2010年年9.7%6.9%ACTION32009年年 9.1%7.1%9.5%6.6%觀察性研究觀察性研究隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)7.0%9.5%A1chieve7中國中國,2012年年9.5%7.0%諾和銳諾和銳 30有效降糖，不同基線時均可有效降低有效降糖，不同基線時均可有效降低HbA1c 水平水平相比預(yù)混人胰島素，諾和銳相比預(yù)混人胰島素，諾和銳 30顯著降低低血顯著降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)糖風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)隨機(jī)對照研究：隨機(jī)對照研究： 薈萃分析結(jié)果：諾和銳薈萃分析結(jié)果：諾和銳 30組較人胰島素組較人胰島