NCCN胰腺癌臨床指南簡(jiǎn)介（NCCN-2009解讀） 課件

1、NCCNNCCN胰腺癌臨床指南簡(jiǎn)介胰腺癌臨床指南簡(jiǎn)介（2009）1.吸煙：與胰腺癌發(fā)病確切相關(guān)吸煙：與胰腺癌發(fā)病確切相關(guān)2.飲食因素：體重增加，胰腺癌發(fā)病率增加飲食因素：體重增加，胰腺癌發(fā)病率增加3.職業(yè)性暴露：職業(yè)性暴露：-萘胺、聯(lián)苯胺萘胺、聯(lián)苯胺 4.有胰腺癌家族史有胰腺癌家族史5.糖尿病，慢性胰腺炎、酒精攝入量與胰腺癌發(fā)病糖尿病，慢性胰腺炎、酒精攝入量與胰腺癌發(fā)病的相關(guān)性仍有爭(zhēng)論。的相關(guān)性仍有爭(zhēng)論。胰腺癌的高危因素胰腺癌的高危因素現(xiàn)有影像學(xué)診斷方法的選擇現(xiàn)有影像學(xué)診斷方法的選擇l強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)調(diào)了CT，特別是三相斷層薄層掃描，特別是三相斷層薄層掃描 CT在在胰腺癌診斷及分期中的作用。胰腺癌診斷

2、及分期中的作用。l有研究表明，通過(guò)有研究表明，通過(guò)CT表明腫瘤可以切除的表明腫瘤可以切除的患者中，患者中，70-85%最終通過(guò)手術(shù)切除最終通過(guò)手術(shù)切除l如果如果CT掃描的結(jié)果模棱兩可，那么應(yīng)掃描的結(jié)果模棱兩可，那么應(yīng)該考慮進(jìn)行該考慮進(jìn)行PET掃描掃描 l強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)調(diào)了EUS在胰腺癌分期中的作用，特別通在胰腺癌分期中的作用，特別通過(guò)對(duì)血管侵犯的某些類型的分析，以及過(guò)對(duì)血管侵犯的某些類型的分析，以及EUS介導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（介導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）胰腺癌的診斷與分期胰腺癌的診斷與分期腹腔鏡在胰腺癌分期中的作用腹腔鏡在胰腺癌分期中的作用l是潛在有價(jià)值的分期診斷工具是潛在有價(jià)值的分期診斷工具l可以顯

3、示影像學(xué)檢查可能遺漏的腹膜、可以顯示影像學(xué)檢查可能遺漏的腹膜、囊腔或漿膜種植轉(zhuǎn)移灶囊腔或漿膜種植轉(zhuǎn)移灶l對(duì)于可能切除的患者或具有差預(yù)后因素對(duì)于可能切除的患者或具有差預(yù)后因素（如標(biāo)志性升高的（如標(biāo)志性升高的CA19-9，大的原發(fā)性，大的原發(fā)性腫瘤，體尾部腫瘤）的患者，額外用腹腫瘤，體尾部腫瘤）的患者，額外用腹腔鏡分期分歧較少腔鏡分期分歧較少 l作為作為2B類推薦類推薦胰腺癌的診斷與分期胰腺癌的診斷與分期腫瘤相關(guān)抗原腫瘤相關(guān)抗原lCA19-9不是腫瘤特異性抗原。不是腫瘤特異性抗原。lCA19-9水平升高程度對(duì)鑒別胰腺炎和胰腺水平升高程度對(duì)鑒別胰腺炎和胰腺癌是有價(jià)值的。癌是有價(jià)值的。l手術(shù)后或化療后

4、連續(xù)的手術(shù)后或化療后連續(xù)的CA19-9水平下降被水平下降被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌的生存率相關(guān)。發(fā)現(xiàn)與胰腺癌的生存率相關(guān)。lCA19-9可能在良性膽道梗阻病例中假陽(yáng)性?？赡茉诹夹阅懙拦Ｗ璨±屑訇?yáng)性。在膽道減壓完全時(shí)，術(shù)前應(yīng)該測(cè)定在膽道減壓完全時(shí)，術(shù)前應(yīng)該測(cè)定CA19-9水平水平 胰腺癌的診斷與分期胰腺癌的診斷與分期胰腺癌胰腺癌TNM分期分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟國(guó)際抗癌聯(lián)盟(U ICC)和美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)和美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)2002年第年第6版版TNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)胰腺癌的診斷與分期胰腺癌的診斷與分期病理診斷病理診斷 l術(shù)前可以進(jìn)行術(shù)前可以進(jìn)行ERCP胰管細(xì)胞刷片或活檢胰管細(xì)胞刷片或活檢l超聲內(nèi)鏡

5、（首選）或超聲內(nèi)鏡（首選）或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢刺活檢l術(shù)中切割針術(shù)中切割針(core biopsy)穿刺活檢穿刺活檢l不強(qiáng)求施行手術(shù)切除前必須獲得惡性（陽(yáng)不強(qiáng)求施行手術(shù)切除前必須獲得惡性（陽(yáng)性）的活檢證據(jù)性）的活檢證據(jù)l新輔助化療前應(yīng)有組織學(xué)診斷新輔助化療前應(yīng)有組織學(xué)診斷胰腺癌的診斷與分期胰腺癌的診斷與分期胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估與與2008版相比，可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，特別是版相比，可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，特別是有可能手術(shù)切除和難以切除的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有了有可能手術(shù)切除和難以切除的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有了較大的變動(dòng)。較大的變動(dòng)。p 可以切除可以切除p 可能切除可能切除p 不能切除

6、不能切除頭頭/體體/尾部尾部 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整清晰光整 腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈/門靜脈通暢無(wú)侵潤(rùn)門靜脈通暢無(wú)侵潤(rùn)胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估可以切除可以切除胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估可能切除可能切除頭頭/ /體體 （20082008）SMV或門靜脈單側(cè)嚴(yán)重受侵或門靜脈單側(cè)嚴(yán)重受侵 腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)脈，腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)脈，直至其肝動(dòng)脈起始部直至其肝動(dòng)脈起始部 腫瘤導(dǎo)致下腔靜脈、腫瘤導(dǎo)致下腔靜脈、SMV小小段閉塞，其近端和遠(yuǎn)端均通段閉塞，其近端和遠(yuǎn)端均通常（如果常（如果SMV根部至門靜脈根部至

7、門靜脈分支閉塞將無(wú)法手術(shù)切除分支閉塞將無(wú)法手術(shù)切除 結(jié)腸或結(jié)腸系膜受侵結(jié)腸或結(jié)腸系膜受侵胰尾胰尾腎上腺、結(jié)腸、結(jié)腸系膜、腎上腺、結(jié)腸、結(jié)腸系膜、腎臟受侵犯腎臟受侵犯 頭頭/ /體體 （20092009）SMVSMV或門靜脈單側(cè)或雙側(cè)嚴(yán)重或門靜脈單側(cè)或雙側(cè)嚴(yán)重受侵犯受侵犯 腫瘤圍繞腫瘤圍繞SMASMA小于小于180180度度腫瘤接近或包繞肝動(dòng)脈，如腫瘤接近或包繞肝動(dòng)脈，如果可以重建果可以重建 SMVSMV小段閉塞，如果可以重建小段閉塞，如果可以重建 胰尾胰尾SMASMA或腹腔干包繞小于或腹腔干包繞小于180180度度 胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估不能切除不能切除頭頭 （2008200

8、8）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈、腹腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干受侵犯腔干受侵犯 腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈/ /門靜門靜脈閉塞脈閉塞 主動(dòng)脈、下腔靜脈主動(dòng)脈、下腔靜脈受侵犯或被包繞受侵犯或被包繞 侵犯橫結(jié)腸系膜下侵犯橫結(jié)腸系膜下方腸系膜上靜脈方腸系膜上靜脈 頭頭 （20092009） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈包繞大腸系膜上動(dòng)脈包繞大于于180180度，不管腹腔度，不管腹腔干有無(wú)受侵干有無(wú)受侵 不能重建的腸系膜靜不能重建的腸系膜靜脈或門靜脈阻塞脈或門靜脈阻塞 腹主動(dòng)脈受侵或包繞腹主動(dòng)脈受侵或包繞 胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估不能切除不能切除體體 （20082008）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

9、包繞腸系膜上動(dòng)脈，包繞腸系膜上動(dòng)脈，腹腔干，肝臟的血腹腔干，肝臟的血管管 腸系膜上靜脈或門腸系膜上靜脈或門靜脈閉塞靜脈閉塞 腹主動(dòng)脈受侵腹主動(dòng)脈受侵 體體 （20092009） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈或腹腔腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干包繞程度大于干包繞程度大于180度度 不能重建的腸系膜靜不能重建的腸系膜靜脈或門靜脈阻塞脈或門靜脈阻塞 腹主動(dòng)脈受侵腹主動(dòng)脈受侵 胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估不能切除不能切除尾尾 （20082008）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 包繞腸系膜上動(dòng)脈，包繞腸系膜上動(dòng)脈，腹腔干腹腔干肋骨、脊椎受侵犯肋骨、脊椎受侵犯淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài)手術(shù)可切除范圍內(nèi)手術(shù)可切除范圍內(nèi)的淋

10、巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 尾尾 （20092009） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈或腹腔腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干包繞程度大于干包繞程度大于180度度 淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài) 手術(shù)可切除范圍內(nèi)的手術(shù)可切除范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胰腺癌伴黃疸術(shù)前膽汁引流胰腺癌伴黃疸術(shù)前膽汁引流目的：目的：緩解黃疸所引起的皮膚瘙癢、膽管緩解黃疸所引起的皮膚瘙癢、膽管炎等癥狀；降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，從炎等癥狀；降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果：結(jié)果：一些前瞻性和回顧性研究并沒(méi)能證一些前瞻性和回顧性研究并沒(méi)能證實(shí)術(shù)前膽汁引流可以降低手術(shù)的死亡率實(shí)術(shù)前膽汁引流可以降低手術(shù)的死亡率 應(yīng)用：應(yīng)用：目

11、前一般認(rèn)為術(shù)前膽汁引流可以應(yīng)目前一般認(rèn)為術(shù)前膽汁引流可以應(yīng)用于以下情況：用于以下情況：伴有黃疸癥狀、毒血癥、手術(shù)伴有黃疸癥狀、毒血癥、手術(shù)被長(zhǎng)時(shí)間推遲的病人、接受新輔助治療的患者被長(zhǎng)時(shí)間推遲的病人、接受新輔助治療的患者 存在問(wèn)題：存在問(wèn)題： 術(shù)后胃排空障礙；手術(shù)徹底性術(shù)后胃排空障礙；手術(shù)徹底性目前沒(méi)有統(tǒng)一的證據(jù)證明該手術(shù)目前沒(méi)有統(tǒng)一的證據(jù)證明該手術(shù)可以提高生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀可以提高生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)該手術(shù)目前并不推薦進(jìn)行，但是該手術(shù)目前并不推薦進(jìn)行，但是也沒(méi)有足夠的理由反對(duì)實(shí)施也沒(méi)有足夠的理由反對(duì)實(shí)施 保留幽門的胰十二指腸聯(lián)合保留幽門的胰十二指腸聯(lián)合切除切除(PPPD)(PPPD)目前

12、常用的胰腸吻合方式目前常用的胰腸吻合方式p 端端吻合：端端吻合：反折套入式胰腸吻合、袖套反折套入式胰腸吻合、袖套式套入胰腸吻合、捆綁式胰腸吻合端側(cè)吻式套入胰腸吻合、捆綁式胰腸吻合端側(cè)吻合合p 端側(cè)吻合：端側(cè)吻合：套入式、胰管空腸粘膜吻合套入式、胰管空腸粘膜吻合p 主胰管的置管引流：主胰管的置管引流：胰液內(nèi)引流、外引流胰液內(nèi)引流、外引流p 胰胃吻合術(shù)胰胃吻合術(shù)p 基于以上幾種方法，近年來(lái)報(bào)道有數(shù)十種基于以上幾種方法，近年來(lái)報(bào)道有數(shù)十種派生的改良方法派生的改良方法 胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防常用的胰腺吻合方式常用的胰腺吻合方式胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防u 胰腺斷端上下緣各縫一針結(jié)扎后，將針由內(nèi)胰腺斷端上下緣各

13、縫一針結(jié)扎后，將針由內(nèi)至外穿過(guò)與之吻合的腸管壁，作牽引至外穿過(guò)與之吻合的腸管壁，作牽引u 將胰腺斷端用將胰腺斷端用纖維蛋白膠涂抹纖維蛋白膠涂抹后套入空腸，后套入空腸，套入段應(yīng)超過(guò)套入段應(yīng)超過(guò)2cm2cmu 先用不吸收線間斷縫合前壁，然后采用反針先用不吸收線間斷縫合前壁，然后采用反針間斷縫合后壁間斷縫合后壁u 胰腺處采用與其長(zhǎng)軸的垂直進(jìn)針，腸壁則采胰腺處采用與其長(zhǎng)軸的垂直進(jìn)針，腸壁則采用與長(zhǎng)軸平行進(jìn)針，前后壁均采用單層間斷用與長(zhǎng)軸平行進(jìn)針，前后壁均采用單層間斷縫合縫合 u 用纖維蛋白膠加明膠海綿包繞胰腸與膽腸吻用纖維蛋白膠加明膠海綿包繞胰腸與膽腸吻合口一周合口一周 我們采用的吻合方式我們采用的吻

14、合方式胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防p 沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明那一種吻合沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明那一種吻合方法更好方法更好p 研究建議注意血供情況有助于降低吻研究建議注意血供情況有助于降低吻合口并發(fā)癥合口并發(fā)癥p 沒(méi)有數(shù)據(jù)證明吻合器可以減少滲漏發(fā)沒(méi)有數(shù)據(jù)證明吻合器可以減少滲漏發(fā)生率，胰瘺發(fā)生率也相似生率，胰瘺發(fā)生率也相似 p 沒(méi)有證據(jù)可以支持生長(zhǎng)抑素和纖維蛋沒(méi)有證據(jù)可以支持生長(zhǎng)抑素和纖維蛋白膠封閉劑可以降低胰漏的發(fā)生率白膠封閉劑可以降低胰漏的發(fā)生率 胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防伴有門靜脈侵犯的胰腺癌伴有門靜脈侵犯的胰腺癌切除術(shù)切除術(shù)p 由于胰腺癌早期即可向周圍浸潤(rùn)及其解由于胰腺癌早期即可向周圍浸潤(rùn)及其解剖位置的特

15、殊性剖位置的特殊性, ,易侵及與其相鄰的周易侵及與其相鄰的周圍大血管圍大血管p 以門靜脈以門靜脈- -腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈(PV-SMV)(PV-SMV)多見(jiàn)多見(jiàn)p 以往將腫瘤是否侵犯以往將腫瘤是否侵犯PV-SMVPV-SMV作為判斷胰作為判斷胰頭癌能否切除的標(biāo)志之一頭癌能否切除的標(biāo)志之一p 導(dǎo)致了胰腺癌根治性手術(shù)切除率低導(dǎo)致了胰腺癌根治性手術(shù)切除率低, ,術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)。后易復(fù)發(fā)。 血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)） A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之 間有脂肪分隔 B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織 C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸

16、 D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞 E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化 F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤(rùn)血管致使管腔狹窄 A-BA-B型為可切除型；型為可切除型；E-FE-F型為不可切除型；型為不可切除型；C-DC-D型為有型為有可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況而定而定胰腺癌診治指南（胰腺癌診治指南（20072007）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組伴有門靜脈侵犯的胰腺癌伴有門靜脈侵犯的胰腺癌切除術(shù)切除術(shù)p1973 1973 年年FortnerFortner首先報(bào)道采用區(qū)域

17、性胰腺首先報(bào)道采用區(qū)域性胰腺切除切除, , 聯(lián)合切除受腫瘤侵犯的血管聯(lián)合切除受腫瘤侵犯的血管p胰腺癌的切除率從胰腺癌的切除率從7%-20%7%-20%提高到提高到50%50%左右左右, ,根治性切除從根治性切除從10%10%提高到提高到40%-50%40%-50%。p行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)行血管切除并重建行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)行血管切除并重建以達(dá)根治性切除目的其并發(fā)癥發(fā)生率和死以達(dá)根治性切除目的其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不增加，而總死亡率減少亡率并不增加，而總死亡率減少 p少數(shù)治療小組推薦血管切除術(shù)僅謹(jǐn)慎地用少數(shù)治療小組推薦血管切除術(shù)僅謹(jǐn)慎地用于有選擇的病人于有選擇的病人 伴有門靜脈侵犯的胰腺癌伴有

18、門靜脈侵犯的胰腺癌切除術(shù)切除術(shù)聯(lián)合血管切除血管重建方式伴有門靜脈侵犯的胰腺癌伴有門靜脈侵犯的胰腺癌切除術(shù)切除術(shù)伴有門靜脈侵犯的胰腺癌伴有門靜脈侵犯的胰腺癌切除術(shù)切除術(shù)背景背景胰腺癌具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰外神經(jīng)侵犯的胰腺癌具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰外神經(jīng)侵犯的生物學(xué)特性生物學(xué)特性手術(shù)野周圍淋巴結(jié)陽(yáng)性率可以高達(dá)手術(shù)野周圍淋巴結(jié)陽(yáng)性率可以高達(dá)3030局部復(fù)發(fā)是引起術(shù)后死亡的重要原因局部復(fù)發(fā)是引起術(shù)后死亡的重要原因擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)能降低局部復(fù)發(fā)率、擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)能降低局部復(fù)發(fā)率、提高手術(shù)長(zhǎng)期效果？提高手術(shù)長(zhǎng)期效果？擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/EL

19、ND)區(qū)域性胰腺切除區(qū)域性胰腺切除Fortner結(jié)果發(fā)表結(jié)果發(fā)表Fortner回顧性研究回顧性研究日日 本本前瞻性隨機(jī)對(duì)照前瞻性隨機(jī)對(duì)照世界范圍世界范圍1973198480年代年代90年代年代擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)腹膜后擴(kuò)大淋巴結(jié)切除的胰十二指腸切除腹膜后擴(kuò)大淋巴結(jié)切除的胰十二指腸切除術(shù)范圍：術(shù)范圍：p 在標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)基礎(chǔ)上在標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)基礎(chǔ)上分別沿胃右動(dòng)分別沿胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈切除切除遠(yuǎn)端胃所屬的

20、肝胃脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈切除切除遠(yuǎn)端胃所屬的肝胃韌帶（小網(wǎng)膜）及大網(wǎng)膜淋巴組織（韌帶（小網(wǎng)膜）及大網(wǎng)膜淋巴組織（5, 65, 6和部和部分分3,43,4）。）。p 腹膜后切除范圍水平方向是從右腎門到腹主動(dòng)腹膜后切除范圍水平方向是從右腎門到腹主動(dòng)脈的左外側(cè)，脈的左外側(cè)，p 垂直方向是由門靜脈到十二指腸水平段下方垂直方向是由門靜脈到十二指腸水平段下方（術(shù)中以顯露腸系膜下動(dòng)脈為解剖標(biāo)志），切（術(shù)中以顯露腸系膜下動(dòng)脈為解剖標(biāo)志），切除淋巴結(jié)包括除淋巴結(jié)包括16a1,16b116a1,16b1及腹腔干淋巴結(jié)及腹腔干淋巴結(jié)(9)(9)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/

21、ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/

22、ELND)PD/ELND)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)小結(jié)小結(jié)p PD/ELNDPD/ELND未顯示有生存優(yōu)勢(shì)未顯示有生存優(yōu)勢(shì) p 在原來(lái)基礎(chǔ)上行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)有在原來(lái)基礎(chǔ)上行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)有可能增加切緣陰性的機(jī)率可能增加切緣陰性的機(jī)率 p 有數(shù)據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬全身性疾病，有數(shù)據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬全身性疾病，手術(shù)切除不太可能改變總生存率手術(shù)切除不太可能改變總生存率 p 區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)作為區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)作為WhipleWhiple術(shù)的一部分術(shù)的一部分 擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十

23、二指腸切除術(shù)（切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療效果的影響效果的影響p 19931993年，年， EdgeEdge和他的同事對(duì)和他的同事對(duì)2626個(gè)美國(guó)醫(yī)院的個(gè)美國(guó)醫(yī)院的223223例胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行了評(píng)估，但他們發(fā)現(xiàn)手例胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行了評(píng)估，但他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)數(shù)量的多少和死亡并無(wú)相關(guān)。然而，如外科醫(yī)術(shù)數(shù)量的多少和死亡并無(wú)相關(guān)。然而，如外科醫(yī)生每年手術(shù)數(shù)少于生每年手術(shù)數(shù)少于4 4例則其手術(shù)并發(fā)癥會(huì)增加。例則其手術(shù)并發(fā)癥會(huì)增加。p 19951995年年Memorial Sloan-KetteringMemorial Sloan-Ketterin

24、g癌癥中心經(jīng)調(diào)癌癥中心經(jīng)調(diào)查查19721972例病人后發(fā)現(xiàn)，在紐約，大的癌癥中心比例病人后發(fā)現(xiàn)，在紐約，大的癌癥中心比小的癌癥中心其死亡率顯著減少小的癌癥中心其死亡率顯著減少(4% VS 12.3%) (4% VS 12.3%) 。 p 最近的一個(gè)回顧性分析中，把每年最近的一個(gè)回顧性分析中，把每年6-166-16例或例或1616例的醫(yī)院歸入高或很高手術(shù)量的醫(yī)院，在這例的醫(yī)院歸入高或很高手術(shù)量的醫(yī)院，在這個(gè)研究中，僅在個(gè)研究中，僅在6.3%6.3%的醫(yī)院中每年施行了的醫(yī)院中每年施行了6 6或或66例胰腺切除手術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)后死亡例胰腺切除手術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)后死亡率在非常小的癌癥中心（率

25、在非常小的癌癥中心（17.6%17.6%）和大的癌癥中）和大的癌癥中心（心（3.8%3.8%）比較差別更大，）比較差別更大， 較在其它任何部位較在其它任何部位的大外科手術(shù)，胰腺癌手術(shù)效果在大的癌癥中的大外科手術(shù)，胰腺癌手術(shù)效果在大的癌癥中心可有進(jìn)一步增加。心可有進(jìn)一步增加。p NCCNNCCN學(xué)組的建議是胰腺切除術(shù)應(yīng)在每年能進(jìn)行學(xué)組的建議是胰腺切除術(shù)應(yīng)在每年能進(jìn)行大數(shù)量此類手術(shù)（大數(shù)量此類手術(shù)（2020）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療效果的影響效果的影響胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療目的：目的：p 縮小腫瘤縮小腫瘤p 降低腫瘤分期降低腫瘤分

26、期p 提高手術(shù)切除的機(jī)會(huì)和手術(shù)的效果提高手術(shù)切除的機(jī)會(huì)和手術(shù)的效果p 延長(zhǎng)病人術(shù)后生存期延長(zhǎng)病人術(shù)后生存期p 20092009年較年較20082008年提供了更多的證據(jù)年提供了更多的證據(jù)方法：方法：術(shù)前化療術(shù)前化療健擇、健擇、5-FU5-FU、鉑類單用或聯(lián)合、鉑類單用或聯(lián)合術(shù)前放療術(shù)前放療 逆向計(jì)劃調(diào)強(qiáng)放射治療逆向計(jì)劃調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRTIMRT）；三維立體定向適形）；三維立體定向適形放療放療(3DCRT)(3DCRT)胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療p對(duì)于對(duì)于可切除可切除的胰腺癌目前沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前新輔助治的胰腺癌目前沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前新輔助治療的隨機(jī)對(duì)照研究

27、療的隨機(jī)對(duì)照研究pAnderson Anderson 癌癥中心報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合術(shù)癌癥中心報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合術(shù)前放療可以使得病人的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)到前放療可以使得病人的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)到2121個(gè)月，個(gè)月，5 5年生存率達(dá)到年生存率達(dá)到31%31%。（回顧性研究）（回顧性研究）p這類術(shù)前新輔助治療的可能優(yōu)點(diǎn)有這類術(shù)前新輔助治療的可能優(yōu)點(diǎn)有: :1)1)準(zhǔn)備手術(shù)的準(zhǔn)備手術(shù)的病人的病情一般較穩(wěn)定，對(duì)化放療的反應(yīng)更強(qiáng)病人的病情一般較穩(wěn)定，對(duì)化放療的反應(yīng)更強(qiáng);2);2)組織沒(méi)有耐受手術(shù)，可能對(duì)放化療更敏感組織沒(méi)有耐受手術(shù)，可能對(duì)放化療更敏感;3);3)早期早期化放療可以更早的治療微轉(zhuǎn)移灶化

28、放療可以更早的治療微轉(zhuǎn)移灶;4);4)能夠減小腫瘤能夠減小腫瘤的大小，增加切緣的陰性率。的大小，增加切緣的陰性率。 p 大部分的大部分的NCCNNCCN中心傾向于對(duì)于中心傾向于對(duì)于可能切除可能切除的的病人進(jìn)行新輔助化療（病人進(jìn)行新輔助化療（2B2B類）類）p GnantGnant等人在等人在6161例原本不能手術(shù)切除的胰腺癌例原本不能手術(shù)切除的胰腺癌患者中，通過(guò)術(shù)前放療，有患者中，通過(guò)術(shù)前放療，有4848例患者順利實(shí)例患者順利實(shí)施了手術(shù)，其施了手術(shù)，其1 1年生存率達(dá)到了年生存率達(dá)到了8585p MurakamiMurakami 、Dervenis Dervenis 等人相繼報(bào)道新輔助等人相繼

29、報(bào)道新輔助治療可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手治療可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手術(shù)切除率，并延長(zhǎng)其生存期術(shù)切除率，并延長(zhǎng)其生存期p 目前已經(jīng)有部分隨機(jī)對(duì)照研究，如目前已經(jīng)有部分隨機(jī)對(duì)照研究，如ECOG1200ECOG1200期期臨床研究臨床研究（2009年新增）年新增）胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療Murakami Y et al. World J Gastroenterol 2005 胰腺癌的新輔助治療胰腺癌的新輔助治療Dervenis C et al. Am J Surg 2006p 確定診斷對(duì)于新輔助治療是必需的。如果第一確定診斷對(duì)于新輔助

30、治療是必需的。如果第一次活檢是陰性，應(yīng)重復(fù)活檢。次活檢是陰性，應(yīng)重復(fù)活檢。p 利用腹腔鏡分期，發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移灶也是被推利用腹腔鏡分期，發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移灶也是被推薦的。薦的。(2B(2B類類) )p 有黃疸的病人，應(yīng)在新輔助治療之前臨時(shí)放置有黃疸的病人，應(yīng)在新輔助治療之前臨時(shí)放置支架。支架。p 新輔助治療方案也被用以治療局部晚期的情況。新輔助治療方案也被用以治療局部晚期的情況。p NCCNNCCN建議新輔助治療作為可以切除的胰腺癌病建議新輔助治療作為可以切除的胰腺癌病人的臨床實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容。但是，并不能在臨床實(shí)人的臨床實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容。但是，并不能在臨床實(shí)驗(yàn)外作為常規(guī)。驗(yàn)外作為常規(guī)。胰腺癌的新輔助治療胰腺癌

31、的新輔助治療胰腺癌的術(shù)后輔助治療胰腺癌的術(shù)后輔助治療p GITSG GITSG最初報(bào)告通過(guò)術(shù)后輔助放化療可以使行胰十最初報(bào)告通過(guò)術(shù)后輔助放化療可以使行胰十二指腸切除術(shù)的胰腺癌病人中位生存期延長(zhǎng)約二指腸切除術(shù)的胰腺癌病人中位生存期延長(zhǎng)約1/21/2。 （19851985）p 歐洲癌癥研究和治療組織進(jìn)行了一項(xiàng)歐洲癌癥研究和治療組織進(jìn)行了一項(xiàng)期試驗(yàn)，發(fā)期試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療的好處很小，而且沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義現(xiàn)治療的好處很小，而且沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 p ESPAC-1 ESPAC-1 研究報(bào)道了有爭(zhēng)議的結(jié)果。該試驗(yàn)由于管研究報(bào)道了有爭(zhēng)議的結(jié)果。該試驗(yàn)由于管理上的嚴(yán)重問(wèn)題和忽視對(duì)放療質(zhì)量控制而受到質(zhì)疑。理

32、上的嚴(yán)重問(wèn)題和忽視對(duì)放療質(zhì)量控制而受到質(zhì)疑。p 一項(xiàng)有一項(xiàng)有368368例病人參加的隨機(jī)的例病人參加的隨機(jī)的IIIIII期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn)(CONKO-001)(CONKO-001) 得出了令人興奮的結(jié)果得出了令人興奮的結(jié)果（20092009版提供版提供了新的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）了新的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）Gemcitabine 6 mois-胰腺癌切除胰腺癌切除: R0/1N=368(ASCO 2008)Gemcitabine 1000 mg/m weekly - 3 weeks/4統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)： pT, pN, RP. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4504胰腺癌的術(shù)后輔助治療胰腺癌的術(shù)后輔助治療 PFS（無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間 ） 13.4 months vs 6.9 months, p 0.001 OS （總體生存時(shí)間 ） 22.8 vs 20.2 months, p = 0.005 5-年生存率 21% vs 9% 手術(shù)切緣陽(yáng)性或陰性病人均可獲益 T stage, T1-2 vs 3-4, 均可獲益結(jié)結(jié) 果果胰腺癌的術(shù)后輔助治療胰腺癌的術(shù)后