08抗生素合理利用

1、 2006 2006年年3 3月，北京一知名醫(yī)院收治月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。輕的生命。 細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果于長期不合理使用抗生素造成的后果因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣。因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣。 患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，食

2、堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天所以每次吃完飯都要吃兩粒抗生素，天天吃，日積月累，最后就出了問題。吃，日積月累，最后就出了問題。思考思考：1 1、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2 2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3 3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？、他服用的抗生素是從哪里獲得的？第八章第八章 抗生素合理利用抗生素合理利用 學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.1.了解了解抗生素的概念和種類抗生素的概念和種類2.2.掌握掌握抗生素的合理使用原則抗生素的合理使用原則1. 幾個(gè)容易混淆的概念幾個(gè)容易混淆的概念 抗生素

3、（抗生素（antibioticsantibiotics） 抗菌素（抗菌素（19821982年取消）年取消） 抗菌藥（抗菌藥（antibacterialsantibacterials） 抗微生物類藥（抗微生物類藥（antimicrobial drugsantimicrobial drugs） 抗感染藥（抗感染藥（antiinfectiveantiinfective drugs drugs）抗生素抗生素 原意是指一種原意是指一種化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)，它由某種，它由某種有機(jī)體（一般來說是某種微生物）有機(jī)體（一般來說是某種微生物）所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下，所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下，對別種微對別種微生物有抑制或殺滅

4、作用生物有抑制或殺滅作用?？股匾?。抗生素依據(jù)它們的作用對象以及功能的不同，據(jù)它們的作用對象以及功能的不同，可分為可分為抗細(xì)菌作用抗細(xì)菌作用、抗病毒作用抗病毒作用、抗真菌作用抗真菌作用等。等?？咕幙咕?指一類指一類對細(xì)菌有抑制或殺滅作用對細(xì)菌有抑制或殺滅作用的的藥物，除部分抗生素外，還包括藥物，除部分抗生素外，還包括合合成成的抗菌素。比如磺胺類、喹諾酮的抗菌素。比如磺胺類、喹諾酮類等。青霉素、鏈霉素等抗細(xì)菌作類等。青霉素、鏈霉素等抗細(xì)菌作用的抗生素也是抗菌藥。用的抗生素也是抗菌藥。 抗感染藥物抗感染藥物是指包括對細(xì)菌、真菌、是指包括對細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體、衣原體等有抑制病毒、立克次體

5、、衣原體等有抑制作用的作用的合成或半合成或天然的物質(zhì)合成或半合成或天然的物質(zhì)。 抗生素和抗菌藥都是化療藥品，同抗生素和抗菌藥都是化療藥品，同屬于屬于抗微生物類藥抗微生物類藥或抗感染藥。或抗感染藥。 抗生素抗生素是針對所有能夠醫(yī)治殺滅的是針對所有能夠醫(yī)治殺滅的生命體，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲、生命體，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細(xì)胞等，腫瘤細(xì)胞等，抗菌藥物抗菌藥物主要是殺滅主要是殺滅細(xì)菌的?？股厥潜容^細(xì)菌的?？股厥潜容^廣義廣義的，而的，而抗菌藥物是抗菌藥物是比較專一比較專一的。的。2. 2. 病原微生物的分類病原微生物的分類 細(xì)菌細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）（包括放線菌與奴卡菌） 真菌真菌 病毒

6、病毒 支原體、衣原體與立克次體支原體、衣原體與立克次體 螺旋體螺旋體 原蟲原蟲3. 3. 各類抗菌藥物分類各類抗菌藥物分類 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 其他其他 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類喹諾酮類 林可霉素類和克林霉素林可霉素類和克林霉素 糖肽類糖肽類 四環(huán)素四環(huán)素 氯霉素氯霉素 利福霉素利福霉素 其他抗菌藥物其他抗菌藥物 4. 4. 抗菌藥作用機(jī)制抗菌藥作用機(jī)制5. 5. 抗菌藥物特點(diǎn)抗菌藥物特點(diǎn)藥物藥物組織濃度組織濃度半衰期半衰期藥代藥代/ /藥效模式藥效模式 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類低，可大劑量低，可大劑量 短短時(shí)間

7、依賴時(shí)間依賴氨基糖苷類氨基糖苷類低低2-3h2-3h濃度依賴濃度依賴大環(huán)類酯類大環(huán)類酯類高高新品長新品長時(shí)間依賴時(shí)間依賴氟喹諾酮類氟喹諾酮類高高3-7h3-7h濃度依賴濃度依賴林可酰胺類林可酰胺類高高4-5h4-5h濃度依賴濃度依賴6. 6. 頭孢菌素分類及特性頭孢菌素分類及特性 代代 代代 代代 代代上世紀(jì)上世紀(jì)9090年代以后年代以后代口服頭孢菌素代口服頭孢菌素上市：頭孢地尼、頭孢不烯、頭孢上市：頭孢地尼、頭孢不烯、頭孢他美酯等他美酯等頭孢菌素各代性質(zhì)比較頭孢菌素各代性質(zhì)比較 頭孢菌素對頭孢菌素對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性： 4 4代代33代代22代代11代代 對腎的毒性：對腎的

8、毒性： 4 4代代33代代 2 2代代 1 1代代 對對GG+ +菌的抗菌力菌的抗菌力: : 3 3代代44代代22代代 133代代22代代11代代 WHOWHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為推薦：抗生素醫(yī)院使用率為3030 美英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院：使用率美英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院：使用率22222525 中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在5050以內(nèi)以內(nèi) 近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67678282之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的藥費(fèi)的4040左右左右 在使用抗生素人群中，在使用抗生素人群中，1/31/3以上根本不

9、需要以上根本不需要用抗生素，約用抗生素，約5050以上并未起到作用以上并未起到作用 醫(yī)生醫(yī)生處方處方中抗生素所占比例：中抗生素所占比例： 城區(qū)城區(qū)感冒患者感冒患者占占70%70% 農(nóng)村農(nóng)村感冒患者感冒患者占占85-92%85-92% 抗生素抑菌與殺菌抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用聯(lián)合使用 城區(qū)城區(qū)感冒患者使用感冒患者使用 2 2種抗生素占種抗生素占51%51% 聯(lián)合使用中不正確占聯(lián)合使用中不正確占22%22% 農(nóng)村農(nóng)村感冒患者使用感冒患者使用 2 2種抗生素占種抗生素占42%42% 聯(lián)合使用中不正確的占聯(lián)合使用中不正確的占72-84%72-84% 70%70%（2121戶）家中一直戶）家中一直/ /

10、曾經(jīng)常備抗生素曾經(jīng)常備抗生素 九成（九成（2929戶）知道抗生素，但將近一半家庭戶）知道抗生素，但將近一半家庭（1414戶）并不真正了解抗生素的用途，其中戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（部分家庭（1212戶）甚至認(rèn)為戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬能抗生素是萬能藥，可治百??；越新越貴效果越好藥，可治百?。辉叫略劫F效果越好” 近一半家庭（近一半家庭（1313戶）有直接從藥店購買抗生戶）有直接從藥店購買抗生素并根據(jù)說明書吃抗生素的習(xí)慣素并根據(jù)說明書吃抗生素的習(xí)慣 九成家庭（九成家庭（2929戶）不知道抗生素服用的療程，戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥而是根據(jù)癥狀決定停藥數(shù)據(jù)表明

11、：數(shù)據(jù)表明： 上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2 2萬萬4 4萬單位萬單位，現(xiàn)在需用，現(xiàn)在需用幾十萬幾十萬、幾百萬幾百萬單位單位 葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性耐藥性不斷增強(qiáng)不斷增強(qiáng)的結(jié)果的結(jié)果 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星2020年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對6060以上以上的病的病人人失去作用失去作用10. 10. 耐藥原因之一：新興病原菌耐藥原因之一：新興病原菌革蘭陰性

12、桿菌革蘭陰性桿菌 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs(ESBLs) ) 產(chǎn)產(chǎn) I I 型酶型酶克雷伯氏菌克雷伯氏菌大腸桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌腸桿菌屬腸桿菌屬不動桿菌不動桿菌革蘭陽性菌革蘭陽性菌l腸球菌腸球菌l耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌(VRE)(VRE)l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)l艱難梭菌艱難梭菌l耐青霉素鏈球菌耐青霉素鏈球菌l耐喹諾酮耐喹諾酮11. 11. 細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制1.1. 阻止抗生素通過細(xì)菌外膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)阻止抗生素通過細(xì)菌外膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)v 微孔蛋白突變：孔蛋白封閉或缺失微孔蛋白突變：孔蛋白封閉或缺失v 生物膜：

13、外膜蛋白高頻突變等生物膜：外膜蛋白高頻突變等2.2. 改變改變抗生素的作用靶位抗生素的作用靶位(PBPs(PBPs) )，阻止其與之結(jié)合，阻止其與之結(jié)合發(fā)揮作用發(fā)揮作用3.3. 產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶4.4. 代謝途徑或代謝狀態(tài)改變代謝途徑或代謝狀態(tài)改變v 增加對抗菌藥物拮抗劑的產(chǎn)量增加對抗菌藥物拮抗劑的產(chǎn)量v 細(xì)胞壁缺失細(xì)胞壁缺失5.5. 自溶酶缺乏自溶酶缺乏12. 12. 抗生素引起的副作用抗生素引起的副作用1. 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)2. 對神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)3. 對血液系統(tǒng)的反應(yīng)對血液系統(tǒng)的反應(yīng)4. 對腎功能的影響對腎功能的影響5. 對肝功能的損害對肝功能的損害6.

14、 對胃腸道反應(yīng)對胃腸道反應(yīng)7. 藥物熱藥物熱 誤區(qū)誤區(qū)1 1：抗生素：抗生素 = = 消炎藥消炎藥 誤區(qū)誤區(qū)2 2：抗生素可預(yù)防感染：抗生素可預(yù)防感染 誤區(qū)誤區(qū)3 3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 誤區(qū)誤區(qū)4 4：新的抗生素比老的好，貴的：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好抗生素比便宜的好誤區(qū)誤區(qū)5 5：使用抗生素種類越多，越能：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染有效控制感染14. 14. 抗生素聯(lián)合用藥：抗生素聯(lián)合用藥：1 1、增強(qiáng)作用、增強(qiáng)作用2 2、相加作用、相加作用3 3、無關(guān)作用、無關(guān)作用4 4、拮抗作用、拮抗作用 兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生兩種殺

15、菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)增強(qiáng)/ /協(xié)協(xié)同作用同作用機(jī)會較多機(jī)會較多 如如青霉素青霉素+ +慶大霉素慶大霉素，為增強(qiáng)作用，為增強(qiáng)作用（青霉素抑（青霉素抑制敏感細(xì)菌制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡） 兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會產(chǎn)生兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會產(chǎn)生相相加作用加作用 如如紅霉素紅霉素+ +氯霉素氯霉素，紅霉素，紅霉素+ +四環(huán)素，或四環(huán)素四環(huán)素，或四環(huán)素+ +氯霉素等，為相加作用氯霉素等，為相加作

16、用（均通過（均通過抑制敏感細(xì)抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同），作用途徑相同） 殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為為無關(guān)作用或拮抗作用無關(guān)作用或拮抗作用 如如青霉素青霉素+ +紅霉素紅霉素/ /四環(huán)素四環(huán)素/ /氯霉素氯霉素等，為等，為拮抗作用拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于素，對處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉

17、素的殺菌能力，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素青霉素也無形中削減了紅霉素/ /四環(huán)素四環(huán)素/ /氯霉素的抑菌能力）氯霉素的抑菌能力）14.14.適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1 1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、難治性感染、難治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病株發(fā)生的疾病 聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量聯(lián)合

18、用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量 誤區(qū)誤區(qū)6 6：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素 病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂徊《净蚣?xì)菌都可以引起感冒。抗生素只對細(xì)菌性感冒有用。對細(xì)菌性感冒有用。誤區(qū)誤區(qū)7 7：發(fā)燒就用抗生素：發(fā)燒就用抗生素n 抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無益。有害無益。誤區(qū)誤區(qū)8 8：頻繁更換抗生素：頻繁更換抗生素 正常周期：正常周期：7 7天一個(gè)療程天一個(gè)療程 頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，頻繁更換藥物，會造

19、成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對多種藥物的很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性。耐藥性。誤區(qū)誤區(qū)9 9：一旦有效就停藥：一旦有效就停藥 藥物作用有一定周期，停藥易造藥物作用有一定周期，停藥易造成給藥時(shí)間不足成給藥時(shí)間不足 停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)-殘余的細(xì)菌重新控制殘余的細(xì)菌重新控制病情病情1 1、最直接影響最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率細(xì)菌耐藥率增高增高2 2、最嚴(yán)重影響最嚴(yán)重影響：抗生素本身的毒副作用：抗生素本身的毒副作用/ /殺滅殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地在地殘害兒童的

20、身體器官殘害兒童的身體器官（濫用抗生素就容（濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害）易造成肝臟功能損害）3 3、最惡劣影響最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起二重感染二重感染4 4、濫用抗生素增加了藥物引起、濫用抗生素增加了藥物引起人體過敏人體過敏的機(jī)會的機(jī)會 抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時(shí)，會產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐滅作用時(shí)，會產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。

21、近年來由于對抗生藥細(xì)菌的出現(xiàn)。近年來由于對抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類健康治療的同時(shí)，又成為威脅人類健康的的“隱形殺手隱形殺手”。q及早確立致病原及早確立致病原q熟悉藥物特性熟悉藥物特性( (抗菌特性、藥動學(xué)特性、不抗菌特性、藥動學(xué)特性、不良反應(yīng)等良反應(yīng)等) )q病員狀況病員狀況( (生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況) )q避免濫用避免濫用( (預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥) )q正確的給藥方案正確的給藥方案17. 17. 抗菌治療原則抗菌治療原則 盡早開始經(jīng)驗(yàn)

22、治療（留取血標(biāo)本后）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療（留取血標(biāo)本后） 根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥 盡量采用殺菌劑，必要時(shí)采用有效的藥盡量采用殺菌劑，必要時(shí)采用有效的藥物聯(lián)合物聯(lián)合 治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收 劑量大于一般治療量，療程宜較長，一劑量大于一般治療量，療程宜較長，一般體溫平后般體溫平后7-107-10日，有遷徙病灶者酌日，有遷徙病灶者酌情延長情延長院內(nèi)感染病原菌院內(nèi)感染病原菌 金葡菌金葡菌 大腸大腸 肺桿肺桿 其它腸桿菌其它腸桿菌 綠膿等假單胞綠膿等假單胞 腸球腸球 不動桿菌不動桿菌 黃單胞菌黃單胞菌 黃桿菌屬黃桿菌屬 脆弱類桿菌脆弱類桿菌 白念珠

23、菌等真菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌院外感染病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大腸大腸 金葡、表葡金葡、表葡 草綠鏈草綠鏈 沙門菌屬沙門菌屬 流感桿菌流感桿菌 腸球菌屬腸球菌屬 厭氧菌厭氧菌 真菌（較院內(nèi)明顯少真菌（較院內(nèi)明顯少見）見）18. 18. 常見細(xì)菌分布常見細(xì)菌分布19. 19. 入侵途徑入侵途徑靜脈導(dǎo)管（中心、周圍）靜脈導(dǎo)管（中心、周圍）皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌術(shù)后傷口感染術(shù)后傷口感染呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系肺炎球菌肺炎球菌胃腸道、泌尿生殖道胃腸道、泌尿生殖道腸球菌腸球菌泌尿生殖道、胃腸道泌尿生殖道、胃腸道大腸桿菌大腸桿菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生

24、殖道綠膿桿菌綠膿桿菌胃腸道、腹腔、膽系等胃腸道、腹腔、膽系等肺桿、其他腸桿菌、不動桿菌肺桿、其他腸桿菌、不動桿菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厭氧菌厭氧菌肺部肺部真菌真菌20.20.經(jīng)驗(yàn)療法（經(jīng)驗(yàn)療法（1 1）感染特點(diǎn)感染特點(diǎn) 可能致病菌可能致病菌 首選藥首選藥 次選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、皮膚軟組織創(chuàng)傷、 金葡金葡 耐酶青，一代頭孢耐酶青，一代頭孢 林可、紅、環(huán)丙等林可、紅、環(huán)丙等感染、癤腫擠壓感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷單用或聯(lián)合氨基苷 萬古萬古 大面積燒傷大面積燒傷 葡、綠膿、腸桿菌科葡、綠膿、腸桿菌科 哌拉或三代頭孢哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等環(huán)丙等氨基苷氨基苷 不動桿菌、真菌不動桿菌、真菌 氨基

25、苷氨基苷吸入肺炎吸入肺炎 口腔厭氧菌口腔厭氧菌 青（大量）青（大量） 氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外） 制劑制劑 、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 腸桿菌科腸桿菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 慶大克林慶大克林 （院內(nèi)）（院內(nèi)） 厭氧菌厭氧菌婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、大腸、B B鏈鏈 酶抑制劑復(fù)合劑酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后流產(chǎn)分娩后 腸球腸球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱類桿菌脆弱類桿菌20. 20. 經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）感染特點(diǎn)感染特點(diǎn) 可能致病菌可能致病菌 首選藥首選藥 次選藥次選藥2m 2m 腸桿菌科腸桿菌科 氨芐青、哌拉氨芐青、哌拉 氨芐青慶大

26、氨芐青慶大 B B鏈鏈 三代頭孢三代頭孢 腸球菌腸球菌2m-10y 2m-10y 流感桿菌流感桿菌 肺球肺球 氨芐青氯氨芐青氯 呋新、三代頭孢呋新、三代頭孢 腦膜炎雙球腦膜炎雙球成人成人 肺球肺球 腦膜炎雙球腦膜炎雙球 、氨芐青、氨芐青 曲松、噻肟曲松、噻肟特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用21. 21. 腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則o盡量避免使用腎毒性藥物盡量避免使用腎毒性藥物o應(yīng)按腎功能減退程度減量應(yīng)按腎功能減退程度減量o盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種o輕度腎功能損傷輕度腎功能損傷2/31/22/31/2o中度中度1/

27、21/51/21/5o重度重度1/51/101/51/10肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥b-b-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類多粘菌類多粘菌類氨基糖苷類氨基糖苷類磷霉素磷霉素萬古霉素類萬古霉素類22. 22. 老人感染特點(diǎn)老人感染特點(diǎn)o易發(fā)生細(xì)菌感染易發(fā)生細(xì)菌感染o常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥o常見菌：常見菌：G-G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌治療老人抗菌治療o宜用殺菌劑宜用殺菌劑o避免腎毒性藥物避免腎毒性藥物o有條件的做有條件的做TDM(TDM(特別用腎毒性藥物時(shí)特別用腎毒性藥物時(shí)) )o不良反應(yīng)多，且不易

28、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)o肝腎清除減退、劑量低、分次肝腎清除減退、劑量低、分次o注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡23. 23. 抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療 23. 23. 24. 24. 抗生素在病毒性疾病中的應(yīng)用抗生素在病毒性疾病中的應(yīng)用非典型肺炎的治療非典型肺炎的治療 抗病毒治療：抗病毒治療：神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司奧司他韋（他韋（達(dá)菲達(dá)菲）75mg/75mg/天有預(yù)防作用，天有預(yù)防作用，病毒唑病毒唑作用不明顯，胸腺肽不確定。作用不明顯，胸腺肽不確定。25. 25. 病毒性出血熱病毒性出血熱 上世紀(jì)死亡率很高的流行性出血熱席卷我上世紀(jì)死亡率很

29、高的流行性出血熱席卷我國國2424個(gè)省市、自治區(qū)；個(gè)省市、自治區(qū)； 19961996年在非洲扎伊爾埃博拉（年在非洲扎伊爾埃博拉（EbolaEbola）?。┎《玖餍校灿卸玖餍?，共有315315人發(fā)病，人發(fā)病，244244人死亡，病人死亡，病死率高達(dá)死率高達(dá)77%77%。 治療用病毒唑靜滴。治療用病毒唑靜滴。26. 26. 艾滋病的難治的原因是艾滋病的難治的原因是“兩率三兩率三酶酶” HIVHIV的的靶目標(biāo)靶目標(biāo)是是CD4CD4細(xì)胞細(xì)胞并快速復(fù)制并快速復(fù)制 高度復(fù)制高度復(fù)制，立即殺死被感染細(xì)胞，立即殺死被感染細(xì)胞 低度復(fù)制低度復(fù)制，造成細(xì)胞進(jìn)行性損傷，造成細(xì)胞進(jìn)行性損傷 不復(fù)制時(shí)不復(fù)制時(shí)，長期潛

30、伏，逃避人的防御系，長期潛伏，逃避人的防御系統(tǒng)的攻擊統(tǒng)的攻擊 HIVHIV不斷發(fā)生變異，與其不斷發(fā)生變異，與其逆轉(zhuǎn)錄酶高突變率逆轉(zhuǎn)錄酶高突變率和和基因高重組率基因高重組率有關(guān)。有關(guān)。逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白酶、逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白酶、整合酶整合酶是是HIV-1HIV-1復(fù)制過程中的復(fù)制過程中的3 3個(gè)關(guān)鍵酶。個(gè)關(guān)鍵酶。27. 27. 流感難防的原因是病毒變異流感難防的原因是病毒變異 病毒名稱病毒名稱 首發(fā)時(shí)間首發(fā)時(shí)間 首發(fā)地點(diǎn)首發(fā)地點(diǎn) 西班牙流感或豬型西班牙流感或豬型(H1N1)(H1N1)流感流感 1918.3 1918.3 美國堪薩斯洲美國堪薩斯洲 甲甲2(H2N2)2(H2N2)亞型或亞洲流感亞型或亞洲

31、流感 1957.2 1957.2 中國貴州中國貴州 甲甲3(H3N2)3(H3N2)亞型或香港流感亞型或香港流感 1968.7 1968.7 中國香港中國香港 豬型豬型(H1N1)(H1N1)流感流感 1976.5 1976.5 美國新澤西洲美國新澤西洲 新甲新甲1(H1N1)1(H1N1)流感或俄羅斯流感流感或俄羅斯流感 1977.5 1977.5 中國遼寧中國遼寧 H1N2H1N2亞型亞型 1988.12 1988.12 中國黑龍江中國黑龍江 H5N1H5N1禽流感禽流感 1997.5 1997.5 中國香港中國香港 H9N2H9N2禽流感禽流感 1998.7 1998.7 中國廣東中國廣東 H3N2H3N2亞型流感亞型流感 19882002 19882002 中國中國 H7N7H7N7、H5N1H5N1禽流感禽流感 2004.2 2004.2 美國、越南美國、越南28. 28. 乙型肝炎的難治性乙型肝炎的難治性29. 29. 使用青霉素為何注意過敏反應(yīng)使用青霉素為何注意過敏反應(yīng) 過敏性休克發(fā)生在給藥后過敏性休克發(fā)生在給藥后3030分鐘分鐘內(nèi)內(nèi) 皮試陰性者在皮試陰性者在調(diào)換批號或停用調(diào)換批號或停用2 2天以上天以上須重新皮試須重新皮