PCI術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1、PCI術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理無(wú)錫市人民醫(yī)院無(wú)錫市人民醫(yī)院沈磊沈磊PCI概述 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervenetions, PCI）包括 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTCA） 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)和旋切術(shù)等多項(xiàng)血運(yùn)重建技術(shù)。 PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示球球 囊囊支支 架架支 架支 架支支 架架保護(hù)裝置PCI術(shù)后并發(fā)癥原因： PCI操作均需在有病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行 手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 造影劑用量大，造成心腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性明顯大于診斷性冠脈造影 血管穿刺部位的并

2、發(fā)癥 非血管并發(fā)癥 冠狀動(dòng)脈病變解剖特征、臨床情況、影像條件、器械條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥 PCI的并發(fā)癥可以發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后 PCI術(shù)后并發(fā)癥包括PCI術(shù)后至出院前所發(fā)生的死亡、急性心肌梗死(AMI)和急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) PCI術(shù)后并發(fā)癥分類 穿刺相關(guān) 假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺 路徑相關(guān) 橈動(dòng)脈閉塞和痙攣、 冠脈相關(guān) 冠脈夾層、冠脈痙攣、冠脈穿孔、 冠脈遠(yuǎn)端血栓、無(wú)再流 出血相關(guān) 穿刺處血腫、鞘管周圍滲血和血腫、 外周血管血腫、腹膜后血腫 術(shù)后恢復(fù) 血管迷走性暈厥、急性和亞急性支架 內(nèi)血栓、肺動(dòng)脈栓塞、感染 造影劑過(guò)敏觀察項(xiàng)目觀察項(xiàng)目癥狀： 胸痛、胸

3、悶、氣短、心悸、出汗腹痛、腰背疼痛、肢體麻木疼痛發(fā)涼體征： 心率、血壓 、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)檢查: 心電圖、心肌酶、TNT、血常規(guī)、腎功能其它： 尿量、嘔吐物與排泄物的顏色常見(jiàn)情況的處理與護(hù)理常見(jiàn)情況的處理與護(hù)理胸胸 痛痛原因： 冠脈相關(guān)的并發(fā)癥 冠脈夾層、冠脈痙攣、冠脈穿孔、 冠脈遠(yuǎn)端血栓、無(wú)再流 其它其它 精神因素、神經(jīng)肌肉疼痛典型表現(xiàn) 突發(fā)胸痛 ECG上ST段抬高 少數(shù)表現(xiàn)為低血壓 個(gè)別為AVB或室顫引起猝死處處 理理 觀察血壓、心率 心電圖 胸片、超聲心動(dòng)圖 緊急再次CAG 內(nèi)科治療 外科手術(shù)護(hù)護(hù) 理理 密切觀察生命體征 重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生 疼痛的觀察 據(jù)病情

4、遵醫(yī)囑控制血壓 遵醫(yī)囑給藥，配合搶救低血壓低血壓原因： 低血容量 入量不足 尿量過(guò)多 出血（血腫、其他臟器出血） 迷走反射 過(guò)敏反應(yīng) 心包填塞 冠脈急性閉塞處處 理理 擴(kuò)容，必要時(shí)使用升壓藥物 尋找原因：觀察癥狀、體征，查血常規(guī)、 床旁超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、 胸片、 CT 內(nèi)科保守治療 外科手術(shù)治療護(hù)護(hù) 理理 術(shù)后觀察生命體征 注意ECG變化 術(shù)后補(bǔ)液擴(kuò)容 動(dòng)態(tài)觀察出入量 準(zhǔn)確使用藥物 穿刺部位局部止血和加壓包扎時(shí)，應(yīng)以壓迫動(dòng)脈止血又不影響下肢靜脈回流為原則 重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生鞘管周圍滲血或血腫 原因 一般留置鞘管4-12小時(shí)處處 理理 調(diào)整抗凝藥物用量 去除鞘管，壓迫止血、加壓包扎 成分

5、輸血護(hù)理 觀察 控制補(bǔ)液擴(kuò)容速度 觀察局部血腫進(jìn)展，重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生 做好輸血準(zhǔn)備造影劑過(guò)敏或毒性反應(yīng)表現(xiàn)造影劑過(guò)敏或毒性反應(yīng)預(yù)防 對(duì)癥治療及抗過(guò)敏治療病案分析病案分析病例一 男性，75歲 診斷：冠心病、高血壓、糖尿病、前列腺增生 術(shù)前評(píng)估： 病史、診斷、用藥、血管條件、生命體征、心理狀態(tài) 術(shù)后患者于9點(diǎn)最先返回病房，右股動(dòng)脈穿刺處鞘管未拔，CAG示雙支病變，于LAD及RCA共植入5枚支架，血管遠(yuǎn)端血栓較多，囑術(shù)后欣維寧泵入10ml/h，術(shù)后測(cè)血壓190/100mmHg，心率80次/分 觀察重點(diǎn)：觀察重點(diǎn)： 患者于術(shù)后2小時(shí)，出現(xiàn)股動(dòng)脈鞘管周圍少量滲血、可見(jiàn)5*7cm血腫，主訴排尿困難，

6、叩診膀胱充盈，惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 穿刺部位出血、血腫 尿潴留 胃腸道反應(yīng)觀察重點(diǎn)觀察重點(diǎn) 病人A于術(shù)后2小時(shí)，出現(xiàn)股動(dòng)脈鞘管周圍少量滲血、可見(jiàn)5*7cm血腫，主訴排尿困難，叩診膀胱充盈，惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 穿刺部位出血、血腫 尿潴留 胃腸道反應(yīng) 病人A術(shù)后3小時(shí)測(cè)APTT 158.9秒，由于血腫逐漸擴(kuò)大，通知術(shù)者提前拔管，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，30分鐘后，患者訴心慌、乏力、頻繁哈欠、神智淡漠，心率48次/分，血壓85/49mmHg 并發(fā)癥并發(fā)癥： 迷走神經(jīng)反射 病人A于術(shù)后3天，辦理出院手續(xù)時(shí)，突發(fā)意識(shí)喪失，心電示波室顫，予電復(fù)律成功后，ECG示V1V6

7、 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10.2mv，急診PCI示支架內(nèi)血栓形成，予冠脈內(nèi)注入rt-PA溶栓，欣維寧14ml/h iv泵入48至72小時(shí)，停欣維寧后，予克賽0.8ml IH 3至5天 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 亞急性血栓形成 急性心肌梗死 病人A于常規(guī)PCI術(shù)后10天，急診PCI術(shù)后7天，下地活動(dòng)后惡心、嘔吐一次，為噴射樣，繼之感劇烈頭痛，嘆息樣呼吸，頸項(xiàng)強(qiáng)直，瞳孔散大，不等圓，頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血/右腦大量出血，破入腦室 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 腦出血 病例二女性，66歲 診斷：冠心病心絞痛高血壓高脂血癥下肢靜脈炎 術(shù)前評(píng)估： 病史、診斷、用藥、血管條件、生命體征、心理狀態(tài) 病人B于10AM返病房

8、，右臂全程包裹彈力繃帶，主訴穿刺部位及右臂疼痛，右股動(dòng)脈留置鞘管，局部少量滲血，未見(jiàn)血腫，于LAD植入兩枚支架，面色略蒼白，輕微出汗，HR 90次/分，BP92/58mmHg。給予常規(guī)補(bǔ)液抗炎治療 觀察要點(diǎn) 11AM 患者訴腰部劇痛，胃部不適，滿腹脹痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，面色、口唇、甲床蒼白，急查Hb 7.0g/dl ，血壓80/45mmHg，HR 108次/分 并發(fā)癥并發(fā)癥 腹膜后血腫、橈動(dòng)脈血管痙攣閉塞 處理處理情況1： 患者B于3小時(shí)內(nèi)輸血800ml，補(bǔ)晶體液1000ml，腹部持續(xù)脹痛，膨隆明顯，血壓不能維持。 ？思考？思考？情況2： 患者B拔除右股動(dòng)脈鞘管，局部聽(tīng)診可聞及血管雜音，

9、患者訴穿刺局部疼痛，延遲繃帶拆除時(shí)間及臥床時(shí)間，于術(shù)后3天下地活動(dòng)后感憋氣、胸痛明顯，口唇發(fā)紺，血壓心率不能維持。 并發(fā)癥并發(fā)癥 動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈栓塞病例三男性，42歲 診斷：冠心病 高血壓 高脂血癥 術(shù)前評(píng)估： 診斷、病史、危險(xiǎn)因素、用藥、心理狀態(tài) 病人C于10AM行LAD及D1支架術(shù)后返病房，術(shù)中出現(xiàn)LCX閉塞，LAD遠(yuǎn)端穿孔，臺(tái)上給予氣囊加壓30分鐘，前間壁側(cè)壁AMI，術(shù)后病人訴持續(xù)胸部悶痛，不緩解，多巴胺300ug/min iv泵入維持，血壓90/72mmHg，HR 98次/分，右橈動(dòng)脈留置鞘管，要求嚴(yán)密觀察生命體征變化。 觀察要點(diǎn)病人C返病房后給予常規(guī)補(bǔ)液，生命體征監(jiān)測(cè)，訴胸部悶痛略減輕，血壓維持在正常臨界水平，于術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑給予克賽0.4ml ih，術(shù)后8小時(shí)，小便后HR118次/分，血壓108/94mmHg，隨后胸悶加重，血壓測(cè)不到，HR驟升至140次/分后轉(zhuǎn)為室性逸搏，搶救無(wú)效死亡。 并發(fā)癥并發(fā)癥 冠狀動(dòng)脈穿孔