工作流程不夠規(guī)范

1、工作流程不夠規(guī)范 工作制度不夠完善麻城市位于湖北省東北部，大別山南麓，鄂豫皖三省交界處。全市版圖面積 3747 平方公里，轄 20 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 辦事處（開(kāi)發(fā)區(qū)）、 716 個(gè)行政村，人口 120 萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)人口 88.8 萬(wàn)。自 2006 年 10 月我市被批準(zhǔn)為全 省新增新農(nóng)合試點(diǎn)縣（市）以來(lái)，市委市政府把建立新農(nóng)合制度作為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)和提高農(nóng)民健 康水平的大事來(lái)抓， 將 2007年確定為 “合作醫(yī)療啟動(dòng)年 ”，將 2008 年確定為 “合作醫(yī)療規(guī)范管理年 ”，按照 “全 面覆蓋、規(guī)范管理、完善機(jī)制、鞏固提高 ”的工作要求，突出優(yōu)勢(shì)、形成特色、創(chuàng)造品牌，初步構(gòu)建起一套 較為完整的規(guī)范化

2、管理體系，基本實(shí)現(xiàn)了 “管理科學(xué)、操作規(guī)范、監(jiān)督有力、報(bào)銷便捷 ”的預(yù)期目標(biāo)，為今 后新農(nóng)合工作平穩(wěn)、持續(xù)、健康運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。一、抓管理體制建設(shè)，管理模式規(guī)范化。麻城市委市政府對(duì)新農(nóng)合工作非常重視，市委常委會(huì)和政府常務(wù)會(huì)多次專題研究新農(nóng)合工作，及時(shí)構(gòu)建 了管理和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成了上下貫通的管理體系。我們開(kāi)展了合管辦（科）規(guī)范化建設(shè)活動(dòng)，制定了合 管工作規(guī)范，對(duì)合管機(jī)構(gòu)實(shí)行 “四統(tǒng)一 ”管理，明確了市鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，改建了市合 管辦辦公場(chǎng)所，借鑒金融系統(tǒng)辦公作法，實(shí)行了一體化辦公、一站式服務(wù)模式，開(kāi)展了大型拉練檢查和現(xiàn) 場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，形成了 “四統(tǒng)一 ”（統(tǒng)一工作宗旨、統(tǒng)一

3、辦公標(biāo)示、統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一文書(shū)資料）的規(guī) 范管理模式；同時(shí)對(duì)合管隊(duì)伍推行了四種管理制度：一是推行 “合管之星 ”評(píng)選制度，每月按照合管員的工 作業(yè)績(jī)，實(shí)行量化考核，推選五名候選人，再對(duì)候選人實(shí)行民主推薦，市合管辦將評(píng)選的 “合管之星 ”先進(jìn) 事跡向全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，并在市合管辦張榜宣傳，連續(xù)三次當(dāng)選者直接被評(píng)為 當(dāng)年優(yōu)秀合管員； 二是推行合管員月會(huì)制度， 每月 25 日為全市合管員報(bào)帳日， 市合管辦對(duì)上月工作進(jìn)行總 結(jié)，對(duì)下月工作進(jìn)行安排，并開(kāi)展強(qiáng)化培訓(xùn)，構(gòu)建了合管員交流平臺(tái)；三是推行合管員輪訓(xùn)聯(lián)審制度，采 取輪訓(xùn)聯(lián)審的辦法，每月抽選三名合管員到市合管辦參加審核工作，既

4、減輕了市合管員審核壓力，又現(xiàn)場(chǎng) 培訓(xùn)了下級(jí)合管員；四是推行合管員綜合考核和聘任制度，制定了合管員管理辦法、合管員考核細(xì) 則和合管員聘任辦法，每年年終對(duì)合管員進(jìn)行綜合考核，量化評(píng)分，考核結(jié)果向全市通報(bào)，并依據(jù) 考核結(jié)果對(duì)合管員進(jìn)行聘任，不合格的實(shí)行解聘。二、抓基金安全監(jiān)管，基金運(yùn)行科學(xué)化。我們嚴(yán)格按照省協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，采取專戶管理、封閉運(yùn)行、?？顚Ｓ玫幕鸸芾磙k法，落實(shí)了合 管辦經(jīng)辦、財(cái)政部門審核、信用社建立專戶儲(chǔ)存支付的管理要求，建立了收、管、用相分離，財(cái)政、信用 社、衛(wèi)生之間互相監(jiān)督及制約的管理模式。市合管辦建立健全了新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)制 度，每一筆外報(bào)補(bǔ)償金必須經(jīng)過(guò)審核

5、人員、審核科科長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、合管辦主任四道關(guān)口逐一把關(guān)，方 能獲得；每一筆內(nèi)報(bào)補(bǔ)償金必須經(jīng)過(guò)三級(jí)審核，并經(jīng)審核科科長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、合管辦主任、財(cái)政局社保 科長(zhǎng)和分管局長(zhǎng)五道程序逐一會(huì)審，方能通過(guò)；嚴(yán)格執(zhí)行基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，每季度定期將基 金使用情況進(jìn)行分析并在網(wǎng)上向社會(huì)公示，公開(kāi)透明，讓參合農(nóng)民乃至全市各界及時(shí)清楚基金動(dòng)態(tài)。整個(gè)管理過(guò)程中，在嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施辦法的同時(shí)，全面推行 “四制 ”，堅(jiān)持全程、全方位透明，做到 “陽(yáng) 光操作 ”。一是推行政策公開(kāi)與補(bǔ)償公示制度，確保政策透明。統(tǒng)一制訂了公開(kāi)宣傳欄，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將 參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享有的基本權(quán)利和義務(wù)、基金補(bǔ)助范圍和方式、合作醫(yī)

6、療基本用藥目錄、基本醫(yī)療服 務(wù)價(jià)格全部上墻公開(kāi)；市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和村民小組每月定時(shí)張榜公示轄區(qū)內(nèi)農(nóng) 民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助情況，接受社會(huì)監(jiān)督。二是推行住院費(fèi)用一日清單制度，確保費(fèi)用透明。參合農(nóng)民的一切 住院費(fèi)用由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)一日清單， 并由患者本人或其家屬簽字。 未提供清單的， 市合管辦不予受理。 三是推行三級(jí)審核制度，確保審核透明。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算處工作人員、各單位合管員和市合管員三 級(jí)審核制度，市合管辦審核意見(jiàn)及時(shí)反饋到各單位并在網(wǎng)上公示，審核中出現(xiàn)的不明問(wèn)題要通過(guò)電話稽查 和實(shí)地稽查，環(huán)環(huán)緊扣，層層把關(guān)，杜絕不合理支出。四是推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，確保藥價(jià)透明。

7、開(kāi)展了新農(nóng)合藥品集中采購(gòu)、公開(kāi)競(jìng)標(biāo)和區(qū)域配送的嘗試，實(shí)行三統(tǒng)一管理：即統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng) 一配送，減少了購(gòu)銷環(huán)節(jié)，降低藥品購(gòu)銷成本，制止了各種亂漲價(jià)、亂收費(fèi)情況發(fā)生，社會(huì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反 映良好。三、抓運(yùn)行機(jī)制構(gòu)建，制度建設(shè)系統(tǒng)化。健全配套管理制度。在麻城市新農(nóng)合制度實(shí)施辦法的基礎(chǔ)上，相繼制訂了籌資工作方案、 宣 傳工作方案 、二次補(bǔ)償工作方案、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行管理辦法、門診管理辦法、住院管 理辦法、補(bǔ)償公示管理辦法、上報(bào)報(bào)表管理辦法、門診慢性病補(bǔ)償管理辦法、健康體檢 管理辦法、新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理辦法和藥品招標(biāo)采購(gòu)管理辦法等多項(xiàng)配套管理制度，形成了一 整套比較規(guī)范的業(yè)務(wù)管理體系，促進(jìn)了業(yè)務(wù)工作

8、的健康發(fā)展。在健康體檢工作中，我們堅(jiān)持 “三結(jié)合 ”的工 作方法（與農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)，與政策宣傳結(jié)合起來(lái)，與疾病篩查結(jié)合起來(lái)）；在慢性病門診管 理中采取了定額刷卡管理，在住院補(bǔ)償中推行三種對(duì)象零起付， 14歲以下兒童、癌癥放療和化療患者、腎透析患者保底補(bǔ)償?shù)葍?yōu)惠政策，受到了農(nóng)民朋友的廣泛好評(píng)。健全合管辦內(nèi)部運(yùn)行制度。市合管辦非常注重內(nèi)部規(guī)范化建設(shè)，制定了市合管辦工作規(guī)范，建立了 周例會(huì)制度、管理分工負(fù)責(zé)制度、財(cái)務(wù)管理制度、檔案管理制度、審核工作制度、審核信息反饋制度、轉(zhuǎn) 診病友告知制度、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦合管員日查房和市合管員月查房等制度，完善了內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，健全了工作程序。建立了麻城市新農(nóng)合網(wǎng)

9、、新農(nóng)合 OA集群辦公系統(tǒng)和新農(nóng)合 QQ 辦公群，構(gòu)建了管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。各定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)正在逐步實(shí)行新農(nóng)合管理系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)的對(duì)接，逐步達(dá)到從入院審批到出院結(jié)算，全面實(shí)現(xiàn) 無(wú)紙化辦公，提高管理質(zhì)效，為全面推行網(wǎng)上審核打下基礎(chǔ)。健全目標(biāo)責(zé)任考核與追究制度。市委將新農(nóng)合工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦領(lǐng)導(dǎo)班子成員經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展業(yè)績(jī)考核，市 政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽訂了工作責(zé)任狀。市衛(wèi)生局將新農(nóng)合工作作為衛(wèi)生系統(tǒng)的 “品牌工程 ”來(lái)精心打造，將新農(nóng) 合工作績(jī)效與單位、主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和合管員的評(píng)先、評(píng)優(yōu)掛鉤，形成了一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的 工作局面。健全管理和服務(wù)人員培訓(xùn)制度。相繼舉辦了大型培訓(xùn)六次，并編印了五本培訓(xùn)教材和一

10、本工作手冊(cè)，使 每一位管理人員有一本培訓(xùn)教材，每一位醫(yī)務(wù)人員有一本工作手冊(cè)；同時(shí)，還組織各定點(diǎn)單位的主要負(fù)責(zé) 人到陜西省西安市戶縣學(xué)習(xí)，組織合管員到兄弟縣參觀。合管員培訓(xùn)后還要參加培訓(xùn)考試，考試不合格的 要重新培訓(xùn)，考試成績(jī)納入合管員考核內(nèi)容中。四、抓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，考核體系標(biāo)準(zhǔn)化。建立人性化的服務(wù)體系。 制訂了 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 ，市合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議， 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施 “四統(tǒng)一 ”管理（即統(tǒng)一結(jié)算辦法，統(tǒng)一標(biāo)示，統(tǒng)一管理制度，統(tǒng)一相關(guān)文書(shū)資料）； 還制定了科學(xué)、便捷的報(bào)銷工作流程，全部患者實(shí)行 “一證通 ”，住院患者實(shí)行 “直通車 ”，住院農(nóng)民憑證即 可在市內(nèi)定點(diǎn)

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院費(fèi)用結(jié)算， 現(xiàn)場(chǎng)予以補(bǔ)償； 市外診治患者費(fèi)用達(dá)萬(wàn)元以上的實(shí)行送費(fèi)上門； 并與省新華醫(yī)院簽訂了轉(zhuǎn)診患者現(xiàn)場(chǎng)兌付服務(wù)協(xié)議，在全省開(kāi)創(chuàng)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)兌付之先河，形成 了較為完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立量化考核體系。我們建立了 “一月一通報(bào)、一季一分析、半年一小結(jié)、全年結(jié)總帳 ”的工作機(jī)制；制 訂了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理評(píng)分細(xì)則，從門診就醫(yī)管理、住院就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、 物價(jià)收費(fèi)管理等方面綜合評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療管理工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，并量化打分， 年終結(jié)總帳，形成了量化考核體系；確立了每月抽查、季度巡查、半年小查、年終大查的督導(dǎo)制度；定期 開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

12、拉網(wǎng)式督導(dǎo)檢查，定期梳辮子，查差補(bǔ)漏，定期通報(bào)。對(duì)工作不力的，限期完成， 督促落實(shí)，從而規(guī)范了各項(xiàng)工作，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位。建立費(fèi)用控制體系。一是實(shí)行綠色標(biāo)示制度。建立了新農(nóng)合患者服務(wù)與費(fèi)用控制的綠色通道，對(duì)新農(nóng)合 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)施綠色標(biāo)識(shí)，綠色標(biāo)識(shí)的部位為：新農(nóng)合門診掛號(hào)收費(fèi)處、新農(nóng)合住院結(jié)算處、住院 卡片、靜脈輸液卡、住院病歷夾、合管辦（科）參合患者一覽表之住院卡片。通過(guò)綠色標(biāo)示全程警示醫(yī)務(wù) 人員在開(kāi)展診療時(shí)， 嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的三個(gè)目錄和物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 二是在全省首創(chuàng) “住院補(bǔ)償率紅線懲誡制 度”市合管辦按照上級(jí)對(duì)補(bǔ)償率的要求，規(guī)定全市平均住院補(bǔ)償率40%，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也作了相應(yīng)

13、的比例規(guī)定。市合管辦在進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，除按國(guó)家物價(jià)政策和新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核外，還將實(shí)行 補(bǔ)償率紅線懲誡制度，即各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若達(dá)不到規(guī)定的補(bǔ)償率，市合管辦將在每月結(jié)算時(shí)，一律按照補(bǔ) 償率的差值核減。三是實(shí)行服務(wù)保證金制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)上交一定數(shù)額的 服務(wù)保證金，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作中存在有違規(guī)行為，市合管辦將按規(guī)定從服務(wù)保證金中扣除違規(guī)金額。 如果沒(méi)有違規(guī)行為，年終市合管辦將保證金退還給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四是實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用分析評(píng)估制度。每季 度對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用審核資料進(jìn)行比較及整理，并實(shí)行補(bǔ)償率通報(bào)和警示告誡制度，對(duì) 補(bǔ)償率超標(biāo)和核減率增高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予書(shū)面告誡并提出整改措施。通過(guò)以上措施， 全市 2007 年全年共核減 31.44 萬(wàn)元， 2008 年上半年核減 20.01 萬(wàn)元，有效地控制了基金的不合理流失。總之，我市新農(nóng)合框架基本建立，管理體系和運(yùn)行機(jī)制比較規(guī)范，基金運(yùn)行平穩(wěn)，在一定程度上緩