解剖知識點(diǎn)及習(xí)題集（系統(tǒng)+局部）（二十六）下肢局解

1、.（二十六）下肢局解1 下肢的層次結(jié)構(gòu)Nelaton線：側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)屈90°120°，自坐骨結(jié)節(jié)至髂前上棘的連線，正常情況下恰通過股骨大轉(zhuǎn)子尖。如髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸骨折時，大轉(zhuǎn)子尖可向此線上方移位。Kaplan點(diǎn)：臥仰位，兩下肢并攏伸直，兩髂前上棘處于同一水平面。由兩側(cè)大轉(zhuǎn)子尖過同側(cè)髂前上棘作延長線，正常情況下兩側(cè)延長線相交于臍或臍以上，相交點(diǎn)稱Kapan點(diǎn)。髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸骨折時，此點(diǎn)偏移至臍下并偏向健側(cè)。頸干角：股骨頸與股骨體長軸之間向內(nèi)的夾角稱頸干角。正常成人約127°（125°一130°）。若大于此角，為髖外翻；小于此角者為髖內(nèi)翻。膝

2、外翻角：經(jīng)過股骨體長軸的股骨軸線與過脛骨長軸的軸線在膝關(guān)節(jié)處相交形成向外的夾角，正常約為170°，其補(bǔ)角叫膝外翻角，男性者略小于女性。若外側(cè)夾角170°為膝外翻（“X”腿），170°為膝內(nèi)翻，呈“O”形腿或“弓形腿”。臀部的淺筋膜中皮神經(jīng)分三組：臀上部；臀上皮神經(jīng)，由第1-3腰神經(jīng)后支的外側(cè)皮支組成。臀內(nèi)側(cè)部；臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，為第1-3骶神經(jīng)后支臀下部；臀下皮神經(jīng)，為股后皮神經(jīng)的分支。臀部的深層結(jié)構(gòu)包括臀部深筋膜、臀肌、肌間隙和血管、神經(jīng)。（1）深筋膜：又稱臀筋膜，分兩層包繞臀大肌，臀筋膜外側(cè)移行為闊筋膜，并參與髂脛束的組成。臀筋膜損傷是腰腿痛的病因之一，稱臀筋膜綜

3、合征。問：臀區(qū)由淺入深有哪些肌肉?由哪些血管神經(jīng)支配?（復(fù)旦）（2）肌層：臀肌分為三層。淺層為臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)和坐骨神經(jīng)分支）和闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)）。臀肌中層自上而下為臀中肌（臀上神經(jīng)）、梨狀?。緟卜种е鏍罴∩窠?jīng)）、上孖?。緟卜种В?、閉孔內(nèi)肌腱（骶叢分支之閉孔內(nèi)肌神經(jīng)），下孖?。緟卜种В┖凸煞郊。緟卜种В?。深層有臀小肌（臀上神經(jīng)）和閉孔外?。ㄩ]孔神經(jīng)和骶叢分支）。臀肌之間，由于血管神經(jīng)的穿行或疏松組織的填充，形成許多臀肌間隙，是感染互相蔓延的通道。其中臀大肌深面的間隙較廣泛，可沿梨狀肌上、下孔與盆內(nèi)相通，向下內(nèi)側(cè)借坐骨小孔可通坐骨直腸窩，向下可沿坐骨神經(jīng)通至大腿后面。（3）梨狀肌上

4、、下孔及其穿行的結(jié)構(gòu)問：什么叫梨狀肌上、下孔?各有哪些結(jié)構(gòu)通過？（復(fù)旦）梨狀肌向外穿經(jīng)坐骨大孔時，與坐骨大孔上、下緣之間各留一間隙，即梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。梨狀肌上孔：穿經(jīng)的結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)依次為臀上神經(jīng)，臀上動脈和臀上靜脈。臀上神經(jīng)分上、下兩支分別支配臀中、小肌和闊筋膜張肌后部。臀上動脈分淺、深兩支，淺支主要營養(yǎng)臀大肌，深支營養(yǎng)臀中、小肌及髖關(guān)節(jié)。靜脈與動脈伴行。問：試述梨狀肌下孔形成及穿出重要結(jié)構(gòu)、支配范圍。（中大1999）梨狀肌下孔：穿經(jīng)的結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)依次為坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動脈、臀下靜脈，陰部內(nèi)動脈、陰部內(nèi)靜脈和陰部神經(jīng)。臀下動、靜脈主要供應(yīng)臀大肌。陰部內(nèi)動、靜脈自梨狀

5、肌下孔穿出后，越過骶棘韌帶入坐骨直腸窩，供應(yīng)會陰部結(jié)構(gòu)。股后皮神經(jīng)將伴隨坐骨神經(jīng)下行，顧名思意分布于股后部皮膚。陰部神經(jīng)伴陰部內(nèi)動、靜脈進(jìn)入坐骨直腸窩支配會陰部。坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系：兩者位置之間關(guān)系密切。常見的有以下幾種類型：以一總干穿梨狀肌下孔者最常見（66.3）。其它變異者以坐骨神經(jīng)在盆內(nèi)已分為兩支，脛神經(jīng)出梨狀肌下孔，腓總神經(jīng)穿經(jīng)梨狀肌肌腹者多見（27.3），其他變異約占6.4。因坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系密切，當(dāng)梨狀肌損傷、出血腫脹時，易壓迫坐骨神經(jīng)，引起腰腿痛，稱為梨狀肌損傷綜合征。問：梨狀肌痙攣可壓迫哪些神經(jīng)?（復(fù)旦）（4）坐骨小孔及其穿行結(jié)構(gòu)坐骨小孔：由骶棘韌帶、坐骨小切跡、骶結(jié)節(jié)

6、韌帶圍成，其間通過的結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)依次為陰部內(nèi)動、靜脈，陰部神經(jīng)（也是通過“梨狀肌下孔”的結(jié)構(gòu)）。這些結(jié)構(gòu)由坐骨小孔進(jìn)入坐骨直腸窩，分布于會陰部結(jié)構(gòu)。4、髖關(guān)節(jié)及髖周圍動脈網(wǎng)（1）髖關(guān)節(jié)囊和韌帶：關(guān)節(jié)囊緊張而堅韌，有許多韌帶加強(qiáng)。囊內(nèi)有髖臼橫韌帶，股骨頭韌帶。囊前壁有髂股韌帶，囊的前下方有恥股韌帶，后部有坐股韌帶加強(qiáng)。股骨頭及股骨頸前面全部及后面的中、內(nèi)2/3包于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，股骨頸骨折可分為囊內(nèi)、囊外和混合性骨折三型。（2）髖關(guān)節(jié)血供及神經(jīng)支配：營養(yǎng)髖關(guān)節(jié)的動脈主要來自旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、閉孔動脈和股骨滋養(yǎng)動脈。髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)由坐骨神經(jīng)的分支和臀上神經(jīng)，股神經(jīng)和內(nèi)側(cè)閉孔神經(jīng)的分支分布。后兩神

7、經(jīng)也有分支至膝關(guān)節(jié)，故當(dāng)髖關(guān)節(jié)發(fā)生病變時，常引起膝關(guān)節(jié)反射性痛，需加以鑒別。（3）髖周圍動脈網(wǎng)：髖關(guān)節(jié)周圍有髂內(nèi)、外動脈及股動脈等的分支分布，通常所稱的“臀部十字吻合”，位于臀大肌深面，股方肌與大轉(zhuǎn)子附近。十字吻合的兩側(cè)分別為旋股內(nèi)側(cè)動脈及旋股外側(cè)動脈，上部為臀上動脈及臀下動脈，下部為第1穿動脈（股深A(yù)的分支）等組成吻合豐富的動脈網(wǎng)。其次，在近髖關(guān)節(jié)的盆側(cè)壁處，還有旋髂深動脈、髂腰動脈、骶外側(cè)動脈、骶正中動脈等及其間的吻合支。1、 股前區(qū)（1）淺層結(jié)構(gòu)：淺筋膜：近腹股溝處的淺筋膜可分為淺的脂肪層和較深的膜性層，分別與腹前壁下部的脂肪層（Camper筋膜）和膜性層（Scarpa筋膜）相續(xù)。其中膜

8、性層在腹股溝韌帶下方約1cm處與股部深筋膜（闊筋膜）相融合。問：哪些是大隱靜脈行徑的標(biāo)志點(diǎn)?它收集哪些屬支?熟悉大隱靜脈的行徑、屬支有何臨床意義?（復(fù)旦）淺靜脈：主要為大隱靜脈，起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行。再經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁后方，進(jìn)入大腿內(nèi)側(cè)部向上。最后在恥骨結(jié)節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔匯入股靜脈，其匯入點(diǎn)稱隱股點(diǎn)。（行徑）全程可以三點(diǎn)來確定（標(biāo)志點(diǎn)）：內(nèi)踝前方；股骨內(nèi)側(cè)髁的后面；卵圓窩(隱靜脈裂孔)。大隱靜脈匯入股靜脈前，收納了5條靜脈屬支，即旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈。（收納范圍）臨床意義：大隱靜脈與下肢深靜脈之間有交通支，可保證下

9、肢血液回流。大隱靜脈與深部靜脈的穿通支常位于小腿中1/3、上1/3和大腿下1/3處。它是全身最長的皮下靜脈靜脈周圍為皮下疏松結(jié)締組織，沒有肌肉支持。管壁內(nèi)僅有九至十個瓣膜。血流自下而上，不僅要克服地心引力，還要克服腹壓。有些人大隱靜脈存在先天性管壁的薄弱缺陷，加上長期直立工作或患慢性腹壓增高疾患，易形成大隱靜脈曲張，這是臨床常見病之一。手術(shù)時必須結(jié)扎五條屬支和通向深靜脈的穿通支，才能防止復(fù)發(fā)。大隱靜脈全長的管腔內(nèi)有910對靜脈瓣，通常兩瓣相對，呈袋狀，可保證血液向心回流。大隱靜脈切開插管常在內(nèi)踝前方進(jìn)行。淺淋巴結(jié)：主要是腹股溝淺淋巴結(jié)，按位置一般分成兩群，上群又稱近側(cè)群或斜群，有 2 6個，在

10、腹股溝韌帶下方。主要收納腹前外側(cè)壁下部、會陰、外生殖器、臀部及肛管、子宮的部分淋巴；下群又稱遠(yuǎn)側(cè)群或縱群，有27個，沿大隱靜脈末段縱行排列。主要收納下肢的淺淋巴管和會陰、外生殖器的部分淋巴。腹股溝淺淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入到腹股溝深淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)。（2）深層結(jié)構(gòu)深筋膜：大腿的深筋膜又稱闊筋膜或大腿固有筋膜，堅韌致密，為全身最厚的筋膜。它包裹整個大腿，外側(cè)區(qū)最厚，形成髂脛束。髂脛束起自髂嵴前份，上部分為二層，包裹闊筋膜張肌，髂脛束下端附著于脛骨外側(cè)踝和腓骨頭等。隱靜脈裂孔：又稱卵圓窩。為腹股溝韌帶中、內(nèi) 1/3交點(diǎn)下方一橫指處闊筋膜形成的一個卵圓形凹陷。表面覆蓋一層多孔的疏松結(jié)締組織膜稱篩筋膜

11、或外篩板。篩筋膜表面有大隱靜脈及其屬支穿過并注入股靜脈。其外緣銳利，形狀呈鐮狀，因此又稱為鐮緣。問：大腿前肌群、內(nèi)側(cè)肌群各有哪些肌肉組成?各群肌肉受哪些神經(jīng)支配?這些神經(jīng)的主干位于何處?怎樣尋找?（復(fù)旦）骨筋膜鞘：闊筋膜向大腿深部發(fā)出股內(nèi)、外側(cè)和股后3個肌間隔，伸入肌群之間并附于股骨粗線，形成3個骨筋膜鞘，即：前骨筋膜鞘：包繞股前群肌肉（股四頭肌和縫匠?。蓜?、靜脈，股神經(jīng)及腹股溝深淋巴結(jié)。內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘：包繞股內(nèi)側(cè)群肌肉（恥骨肌、長收肌、短收肌、大收肌、股薄?。]孔動、靜脈和閉孔神經(jīng)。后骨筋膜鞘：包繞股后群肌肉（股二頭肌、半腱肌和半膜肌）、坐骨神經(jīng)及深淋巴結(jié)、深淋巴管。肌腔隙與血管腔隙：腹

12、股溝韌帶與髖骨之間的間隙被一韌帶（髂恥弓，一端連于腹股溝韌帶，另一端附于髖骨的髂恥隆起）分隔成內(nèi)、外兩部，外側(cè)者稱肌腔隙，內(nèi)側(cè)者稱血管腔隙。二者是腹、盆腔與股前區(qū)之間的重要通道。肌腔隙：前界為腹股溝韌帶外側(cè)部，后外界為髂骨，內(nèi)側(cè)界為髂恥弓。內(nèi)有髂腰肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)通過。當(dāng)腰椎結(jié)核時，膿液可沿腰大肌及其筋膜流經(jīng)此腔隙而擴(kuò)散至大腿根部，并有可能刺激股神經(jīng)。血管腔隙：前界為腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部，后界為恥骨肌筋膜及恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶（陷窩韌帶），外界為髂恥弓。腔隙內(nèi)有股鞘及其包含的股動、靜脈，生殖股神經(jīng)股支、淋巴管通過。其最內(nèi)側(cè)為股管的上口，稱股環(huán)。股動脈和靜脈：股動脈是髂外動脈的直接延

13、續(xù)，自腹股溝韌帶中點(diǎn)深面，在股三角內(nèi)下行，經(jīng)收肌管至腘窩移行為腘動脈。股動脈起始處發(fā)出三條淺動脈（腹壁淺動脈、旋髂淺動脈、陰部外動脈）。股動脈向深部發(fā)出的最大分支為股深動脈，起自腹股溝韌帶下方35cm處。行向內(nèi)下，行于長收肌與大收肌之間。沿途發(fā)出旋股內(nèi)、外側(cè)動脈，數(shù)條穿動脈及肌支，同時發(fā)支參與髖周圍及膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，向上與股動脈伴行。股神經(jīng)：起自腰叢，經(jīng)肌腔隙進(jìn)入股三角，隨即發(fā)出眾多肌支、皮支和關(guān)節(jié)支。肌支分市至股四頭肌、縫匠肌和恥骨?。ü蓛?nèi)收肌群除恥骨肌由股神經(jīng)與閉孔神經(jīng)共同支配，大收肌由坐骨神經(jīng)與閉孔神經(jīng)共同支配外，其余均由閉孔神經(jīng)支配）；關(guān)節(jié)支至髖、膝關(guān)節(jié)；皮支有

14、股中間皮神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，分布至股前內(nèi)側(cè)區(qū)皮膚。其中最長的皮神經(jīng)為隱神經(jīng)，自股神經(jīng)發(fā)出后，在股三角內(nèi)伴股動脈外側(cè)下行入收肌管下行，伴大隱靜脈分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。股內(nèi)側(cè)區(qū)血管神經(jīng)束：主要為閉孔動脈（營養(yǎng)股內(nèi)收肌群、髖關(guān)節(jié)和股方肌）、閉孔靜脈和閉孔神經(jīng)（前支支配內(nèi)收肌群大部及膝關(guān)節(jié)，后支支配閉孔外肌和大收?。?。股后區(qū)（1）后骨筋膜鞘的內(nèi)容：有股后肌群（股二頭肌、半腱肌和半膜?。?、坐骨神經(jīng)及深淋巴結(jié)、深淋巴管。該鞘內(nèi)的結(jié)締組織間隙上通臀大肌間隙，下連腘窩。兩處的炎癥可沿此間隙內(nèi)的血管、神經(jīng)束互相蔓延。（2）坐骨神經(jīng)：起于骶叢，是全身最粗大的神經(jīng)。大多數(shù)以單干形式出梨狀肌下孔，在

15、臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間進(jìn)入股后部，行于大收肌和股二頭肌長頭之間，下降至腘窩上角，分為股神經(jīng)和腓總神經(jīng)二終未支。坐骨神經(jīng)在股后部行程中，主要在內(nèi)側(cè)發(fā)出肌支支配股二頭肌長頭、半腱肌、半膜肌和大收肌。坐骨神經(jīng)外側(cè)無分支。（故手術(shù)分離坐骨神經(jīng)時，多沿其外側(cè)進(jìn)行以免損傷分支）膝部膝部是指從髕骨上緣上方2橫指水平到脛骨粗隆高度平面的范圍。膝部可分為膝前區(qū)和膝后區(qū)。膝前區(qū)膝前區(qū)外側(cè)部有髂脛束；在內(nèi)側(cè)部有縫匠肌腱和股薄肌腱共同形成的“大鵝足”，其深面有一較大的滑囊稱“鵝足囊”；中間部為股四頭肌腱，附于髕骨底及兩側(cè)緣，繼而下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。在股四頭肌腱與股骨之間，有髕上囊，此囊有時與關(guān)

16、節(jié)腔相通，當(dāng)關(guān)節(jié)腔積液時，可出現(xiàn)浮髕感。此時可在髕骨兩側(cè)緣中點(diǎn)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查。髕韌帶兩側(cè)的凹陷處，是關(guān)節(jié)腔穿刺的常用部位。膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)主要有韌帶、半月板和滑膜囊、滑膜襞。韌帶又分為囊外韌帶及囊內(nèi)韌帶。囊外韌帶包括內(nèi)側(cè)的脛側(cè)副韌帶、外側(cè)的腓側(cè)副韌帶、前方的髕韌帶、髕支持帶和后方的腘斜韌帶，囊內(nèi)韌帶主要為前、后交叉韌帶，膝橫韌帶等。半月板有內(nèi)和外側(cè)半月板，位于股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁之間。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配前部由股神經(jīng)的肌皮支，閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配。后部由坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支等支配。此外，腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)的返支亦分布至膝部。膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)

17、膝關(guān)節(jié)的血供十分豐富。由股動脈、腘動脈、脛前動脈和股深動脈的多個分支在膝關(guān)節(jié)周圍互相吻合形成動脈網(wǎng)。具體分支有：旋股外側(cè)動脈降支，股動脈的膝降動脈，腘動脈的5個關(guān)節(jié)支（膝上內(nèi)側(cè)動脈、膝上外側(cè)動脈、膝中動脈、膝下內(nèi)側(cè)動脈和膝下外側(cè)動脈），股深動脈的第3穿動脈和股前返動脈。小腿部小腿上界為平股骨粗隆的環(huán)形線，下界為內(nèi)、外踝基部的環(huán)形連線。經(jīng)內(nèi)、外踝所作的垂線，可將小腿分為小腿前區(qū)（或前外側(cè)區(qū)）和小腿后區(qū)。1、小腿前區(qū)小腿前區(qū)深筋膜，前、后肌間隔，脛、腓骨骨膜及骨間膜之間共同圍成前骨筋膜鞘和外側(cè)骨筋膜鞘，容納相應(yīng)肌群及血管、神經(jīng)。（1）前骨筋膜鞘的內(nèi)容：有小腿前群?。劰乔凹?、趾長伸肌和足母長伸?。?/p>

18、、腓深神經(jīng)和脛前血管。脛前動脈：由腘動脈分出后即向前穿骨間膜上端進(jìn)入小腿前骨筋膜鞘，發(fā)脛前返動脈加入膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。主干伴腓深神經(jīng)下行。上1/3段位于脛骨前肌和趾長伸肌之間，下2/3段位于脛骨前肌和足母長伸肌之間。下行至伸肌上支持帶下緣處移行為足背動脈。脛前靜脈：2支，與同名動脈伴行。腓深神經(jīng)：于腓骨頸高度起自腓總神經(jīng)，穿腓骨長肌起始部及前肌間隔進(jìn)入前骨筋膜鞘與脛前血管伴行。支配小腿前群肌和足背肌。腓深神經(jīng)損傷可導(dǎo)致足下垂及不能伸趾。（2）外側(cè)骨筋膜鞘的內(nèi)容：有小腿外側(cè)肌群（腓骨長、短?。?、腓淺血管及腓淺神經(jīng)等。腓淺神經(jīng)：于腓骨頸高度由腓總神經(jīng)發(fā)出，下行于腓骨長、短肌之間，發(fā)肌支支配此二肌。于小

19、腿外側(cè)中、下1/3交點(diǎn)處穿出深筋膜，分布于小腿外測及足背皮膚。腓淺神經(jīng)損傷常導(dǎo)致足不能外翻。問：小腿前群肌肉麻痹是什么神經(jīng)損傷?足部產(chǎn)生什么癥狀?小腿外側(cè)群肌肉麻痹是什么神經(jīng)損傷?足部產(chǎn)生什么癥狀?問：腓骨頸骨折可能損傷什么神經(jīng)?出現(xiàn)什么癥狀?為什么?（復(fù)旦）答：腓總神經(jīng)從坐骨神經(jīng)發(fā)出后，沿腘窩外側(cè)緣(即股二頭肌腱的內(nèi)側(cè))，走向腘窩外側(cè)角，繼續(xù)斜向下，繞過腓骨頸，穿過腓骨長肌起點(diǎn)深面，分為腓淺和腓深神經(jīng)。腓骨頸骨折時，腓總神經(jīng)受到損傷，可使患側(cè)足下垂，不能背屈和伸趾，不能外翻，小腿前面，外側(cè)及足背皮膚感覺消失。2、小腿后區(qū)（1）小隱靜脈：起于足背靜脈弓的外側(cè)份，經(jīng)外踝后方伴腓腸神經(jīng)上行于小腿后

20、區(qū)正中線。至腘窩下角處穿腘筋膜進(jìn)入腘窩，上升一段后匯入腘靜脈。小隱靜脈中有78個靜脈瓣，并有交通支與大隱靜脈和深靜脈相交通。當(dāng)靜脈瓣發(fā)育不良或深靜脈回流受阻時可導(dǎo)致小隱靜脈和大隱靜脈淤血、曲張。（2）腓腸神經(jīng) ：多數(shù)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸神經(jīng)交通支吻合而成，分布于小腿后區(qū)下部及足背外側(cè)部的皮膚。（系解“腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)”吻合而成？）（3）后骨筋膜鞘：小腿后區(qū)的深筋膜，和脛、腓骨骨膜，骨間膜以及后肌間隔共同圍成。內(nèi)有小腿后群?。ㄐ⊥热^肌、趾長屈肌、脛骨后肌和足母長屈肌）及脛后血管及脛神經(jīng)。 小腿后群肌分成淺、深兩層。淺層為小腿三頭?。枘c肌和比目魚?。?，在小腿上部，深層

21、由外向內(nèi)依次為踇長屈肌、脛骨后肌和趾長屈肌。在內(nèi)踝后上方，趾長屈肌腱越脛骨后肌腱淺面，向外側(cè)形成“腱交叉”。脛后動脈為腘動脈的延續(xù)，位于小腿后區(qū)淺、深肌層之間下行，沿途分支營養(yǎng)鄰近的肌肉。主干經(jīng)內(nèi)踝后方進(jìn)入足底。脛后動脈起始處發(fā)出腓動脈，沿腓骨下降。腓動脈主要分支營養(yǎng)附近肌肉和腓骨。脛后靜脈2支，與同名動脈伴行。脛神經(jīng)伴脛后血管行于小腿后群淺、深肌肉之間，最后經(jīng)內(nèi)踝后方進(jìn)入足底。該神經(jīng)主要發(fā)肌支支配小腿后群肌肉，皮支為腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，伴小隱靜脈，分布于小腿后面的皮膚。問：小腿后群肌肉麻痹是什么神經(jīng)損傷?足部產(chǎn)生什么癥狀? （復(fù)旦）答：小腿后面的肌肉全部由脛神經(jīng)支配，脛神經(jīng)損傷，足不能跖屈和內(nèi)翻

22、，因?qū)辜≌純?yōu)勢，足常常背屈和外翻，不能以足尖站立。踝與足部踝部以內(nèi)、外踝分為踝前區(qū)和踝后區(qū)。足部又可分為足背和足底。1、踝前區(qū)與足背踝前區(qū)的深筋膜為小腿深筋膜的延續(xù)，在此增厚形成兩個支持帶。（l）伸肌上支持帶：又稱小腿橫韌帶，由小腿下部的深筋膜增厚而成，位于踝關(guān)節(jié)上方，連于脛、腓骨下端之間，深面有兩個間隙，內(nèi)側(cè)者通過脛骨前肌腱、脛前血管和腓深神經(jīng)；外側(cè)者通過足母長伸肌腱、趾長伸肌腱和第3腓骨肌。（2）伸肌下支持帶：又稱小腿十字韌帶，位于踝關(guān)節(jié)前方的足背區(qū)，多呈橫的“Y”字形，外側(cè)端附于跟骨外側(cè)面，內(nèi)側(cè)端分叉附于內(nèi)踝及足內(nèi)緣。伸肌下支持帶向深面發(fā)出纖維隔，形成3個骨纖維管：內(nèi)側(cè)者通過脛骨前肌腱

23、，中間者通過足母長伸肌腱及其腱鞘、足背動脈和腓深神經(jīng)，外側(cè)者通過趾長伸肌腱和第3腓骨肌腱。各肌腱表面均有腱鞘包繞。（3）足背動脈：續(xù)于脛前動脈。在踝關(guān)節(jié)前方行于足母長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，位置表淺（足背動脈的體表投影是內(nèi)、外踝中點(diǎn)至第一跖間隙的近側(cè)端。），易于體表摸到其搏動。主干沿途發(fā)出跗外側(cè)動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈、弓狀動脈、足底深支和終支第1跖背動脈。弓狀動脈與跗外側(cè)動脈吻合，并發(fā)出3支跖背動脈；足底深支穿第1跖骨間隙至足底與足底動脈吻合。問：活體上如何觸摸足背動脈?可能有哪些變異?（復(fù)旦）（4）腓深神經(jīng)：在足背區(qū)多數(shù)行于足背動脈的內(nèi)側(cè)，分成內(nèi)、外兩終支，分布于足背肌肉、足關(guān)節(jié)及第1、2趾相對面

24、背側(cè)的皮膚。（5）足背筋膜間隙及內(nèi)容：足背的深筋膜可分淺、深兩層。淺層為伸肌下支持帶的延續(xù)，深層緊貼附于骨間背側(cè)肌表面及跖骨，兩層間為足背筋膜間隙，容納有趾長伸肌腱及腱鞘、趾短伸肌腱及腱鞘、足背動脈及分支和伴行靜脈、腓深神經(jīng)。問：鐮刀砍在足背上(相當(dāng)于舟骨的背面)，由淺入深可能損傷哪些結(jié)構(gòu)?（復(fù)旦）答：皮膚淺筋膜深筋膜（伸肌下支持帶）（內(nèi)側(cè)）脛骨前肌腱，（中間）足母長伸肌腱及其腱鞘、足背動脈和腓深神經(jīng)，（外側(cè)）趾長伸肌腱和第3腓骨肌腱。2、踝后區(qū)跟腱與內(nèi)、外踝之間各有一淺溝，內(nèi)側(cè)淺溝深部有小腿屈肌腱及小腿后區(qū)血管、神經(jīng)穿入足底，外側(cè)淺溝內(nèi)有小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱通過。（1）踝管：踝

25、后區(qū)的深筋膜在內(nèi)踝和跟結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面之間的部位增厚，形成屈肌支持帶 ，又稱分裂韌帶，此韌帶與跟骨內(nèi)側(cè)面、內(nèi)踝之間共同圍成的管稱踝管。支持帶向深面發(fā)出3個纖維隔，將踝管分隔成4個通道。其內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)由前向后排列，依次為脛骨后肌腱及其腱鞘，趾長屈肌腱及其腱鞘，脛后動、靜脈和脛神經(jīng)，足母長屈肌腱及其腱鞘。踝管是小腿后區(qū)與足底間的一個重要通道，感染時可借踝管互相蔓延。由于某種原因使踝管通道變狹窄時，有可能壓迫踝管內(nèi)容物，形成“踝管綜合征”。問：踝管及其內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)?(南醫(yī)2007)（2）腓骨肌上、下支持帶：外踝后下方的深筋膜增厚形成腓骨肌上、下支持帶。腓骨肌上支持帶連于外踝后緣與跟骨外側(cè)面上部之間，有限制

26、腓骨長、短肌位于外踝后下方的作用。腓骨肌下支持帶前端續(xù)于伸肌下支持帶，后端止于跟骨前部外側(cè)面，有固定腓骨長、短肌腱于跟骨外側(cè)面的作用。兩肌住在穿經(jīng)支持帶深面時，共同包于一個總腱鞘內(nèi)。（3）踝關(guān)節(jié)的韌帶：踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)各有內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶。內(nèi)側(cè)韌帶起于內(nèi)踝下緣，止于舟骨、距骨和跟骨的前內(nèi)，呈“三角形”。外側(cè)韌帶分成3部分：距腓前韌帶位于外踝前緣和距骨之間；距腓后韌帶位于外踝后緣和距骨之間；跟腓韌帶位于外踝尖和跟骨外側(cè)面中部之間。外側(cè)韌帶比內(nèi)側(cè)韌帶薄弱，故易損傷。（4）踝關(guān)節(jié)的血供和神經(jīng)支配：踝關(guān)節(jié)的動脈來自脛前動脈、脛后動脈以及腓動脈發(fā)出的踝動脈。其支配神經(jīng)主要為腓深神經(jīng)和脛神經(jīng)。3、足底問

27、：足底由淺入深的層次是怎樣安排的?與手掌進(jìn)行對比?（復(fù)旦）足底層次與手掌的層次頗相似。足底的層次如下，1皮膚 足底的皮膚比手掌的皮膚厚。2淺筋膜 含有大量纖維束和脂肪組織。4. 深筋膜分為淺、深兩層。淺層覆蓋于足底肌表面，其兩側(cè)較薄，相當(dāng)于手掌魚際和小魚際部位的深筋膜，中間部增厚稱跖腱膜（又稱足底腱膜），相當(dāng)于手掌的掌腱膜。深層覆蓋于骨間肌的跖側(cè)，又稱骨間跖側(cè)筋膜。4跖腱膜 由深筋膜衍化而成，深筋膜兩側(cè)薄中間厚，中間增厚部分形成跖腱膜，跖腱膜向深部發(fā)出兩個筋膜隔各止于第一、第五跖骨，將足底分為三個間隙，即內(nèi)、外側(cè)和中間骨筋膜鞘。5足底肌 可分為內(nèi)側(cè)群、中間群、外側(cè)群。如果按層次可分為四層。(1

28、)第一層 mu展肌、趾短屈肌、小趾展肌。這些肌肉都起自跟骨，止于趾骨。(2)第二層 有mu長屈肌腱、趾長屈肌腱、跖方肌、蚓狀肌。(3)第三層 屬于短肌。有mu短屈肌、小趾短屈肌、mu收肌。(4)第四層 有七塊骨間肌(三塊骨間背側(cè)肌、四塊骨間跖側(cè)肌)。還有兩條長肌腱，即脛骨后肌腱和腓骨長肌腱。內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘：含有足母展肌、足母短屈肌、足母長屈肌腱以及血管、神經(jīng)。中間骨筋膜鞘：含有趾短屈肌、足底方肌、足母收肌、趾長屈肌腱、蚓狀肌、足底動脈弓及其分支，足底外側(cè)神經(jīng)及分支等。外側(cè)骨筋膜鞘：含有小趾展肌、小趾短屈肌與血管、神經(jīng)。（2）足底的血管、神經(jīng)：脛后動脈及脛神經(jīng)穿踝管至足底后，隨即分為足底內(nèi)、外側(cè)動

29、脈和足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。足底內(nèi)側(cè)動脈伴同名靜脈和神經(jīng)沿足底內(nèi)側(cè)緣前行，分布于鄰近組織。足底外側(cè)動脈伴同名靜脈、神經(jīng)斜向前外，至足底外側(cè)緣前行，分支分布于鄰近組織，終支至第1趾骨間隙處與足背動脈的足底深支吻合成足底弓，再由足底弓發(fā)出 4個跖足底動脈分布于各趾。4、足弓足弓是由跗骨與跖骨借韌帶、關(guān)節(jié)連結(jié)而成，足弓可分為內(nèi)、外側(cè)縱弓及橫弓。（1）內(nèi)側(cè)縱弓較高，由跟骨、距骨、足舟骨、第l3楔骨和第l3跖骨及其間的連結(jié)共同構(gòu)成。主要由小腿后群肌的肌腱及足底肌、足底腱膜韌帶等結(jié)構(gòu)所維持。（2）外側(cè)縱弓較低，由跟骨、骰骨，第4、5跖骨及其間的連結(jié)共同構(gòu)成。主要由小腿外群肌的肌腱腓骨長肌腱和足底韌帶等結(jié)構(gòu)所維持

30、。（3）橫弓由骰骨、第l3楔骨、第l5跖骨的基底部及其間的連結(jié)共同構(gòu)成，又可分為橫弓前部及橫弓后部。主要由小腿外群肌的腓骨長肌腱、小腿前群肌的脛骨前肌腱及足母收肌橫頭等結(jié)構(gòu)所維持。足弓有緩沖身體，保護(hù)足底血管、神經(jīng)免受壓迫的作用。當(dāng)足弓的結(jié)構(gòu)發(fā)育不良或受損，可引起足弓塌陷，導(dǎo)致扁平足。問：為什么扁平足病人長時間站立和負(fù)重會足底痛?（復(fù)旦）2 股三角，腘窩的構(gòu)成及內(nèi)容問：股三角的圍成和結(jié)構(gòu)（南醫(yī)2004）？問：如何確定股三角的境界?股三角由淺入深、由內(nèi)向外，有哪些神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)?（復(fù)旦）（1）股三角：位于股前區(qū)上 13部，呈一底向上，尖向下的倒三角形，下通收肌管。股三角的境界：上界為腹股溝韌

31、帶；外下界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣；內(nèi)下界為長收肌內(nèi)側(cè)緣；前壁為闊筋膜，后壁凹陷，自外向內(nèi)為髂腰肌，恥骨肌和長收肌及其筋膜。股三角內(nèi)的內(nèi)容物：由外向內(nèi)依次為股神經(jīng)、股鞘及其包含的股動、靜脈，股管及股深淋巴結(jié)、脂肪組織等。記住navel(臍)這個字，有助記憶上述結(jié)構(gòu)安排順序(注“e”代表empty)。這種關(guān)系便于臨床上股動脈壓迫止血，股動、靜脈穿刺及股神經(jīng)麻醉的定位。此外股深動、靜脈也屬于此三角的內(nèi)容物。股動、靜脈在股三角內(nèi)的聯(lián)屬： 在股三角近端，動脈在外側(cè)，靜脈居內(nèi)側(cè)。股動脈往下行，漸漸移行于股靜脈前方，至股三角尖端，股動脈在前方，股靜脈居后方，其深面還有股深靜脈和股深動脈，倘若股三角尖端受到槍傷和刀戳

32、，可損傷四條血管，造成大出血。問：收肌管位于何處?管內(nèi)有哪些結(jié)構(gòu)通過?（復(fù)旦）收肌管：又稱Hunter管，在股中13段的前內(nèi)側(cè)面，是位于縫匠肌深面、大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間的間隙。呈三棱形，長為15厘米。其前壁為連于股內(nèi)側(cè)肌與長收肌、大收肌間的收肌腱板和縫匠肌；外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)??；后內(nèi)側(cè)壁為長收肌和大收肌。管的上口與股三角尖相通，下口為收肌腱裂孔，通腘窩上角，所以收肌管又稱之為股腘管。股三角或腘窩的炎癥或膿腫可借此互相蔓延。收肌管內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)，前方為股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)，中間為股動脈，后方為股靜脈以及周圍的淋巴管和疏松組織，膝降動脈(膝最上動脈)。（2）腘窩：膝后區(qū)主要為腘窩。腘窩的境界：腘窩為膝后區(qū)一菱形凹陷。其外上界為股二頭肌腱，內(nèi)上界為半腱肌和半膜??；內(nèi)下和外下界分別為腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭。腘窩的頂（淺面）為腘筋膜，是大腿闊筋膜的延續(xù)，致密而堅韌，當(dāng)患腘窩囊腫或腘動脈瘤時，因受腘筋膜的限制而脹痛明顯。腘窩之底自上而下為股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊后部及腘斜韌帶、腘肌及其筋膜。內(nèi)容：腘窩內(nèi)含有的結(jié)構(gòu)由淺至深依次為脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動脈，以及外上界的腓總神經(jīng)。血管周圍還有腘深淋巴結(jié)。脛神經(jīng)：位于腘窩的最淺面，于腘窩上角由坐骨神經(jīng)分出，沿腘窩中線下行，穿比目魚肌腱弓進(jìn)入小腿后區(qū)。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)由脛神經(jīng)發(fā)出伴小隱靜脈下行加入腓腸神經(jīng)。腓總神經(jīng)為坐骨