子宮頸癌篩查方法研究現(xiàn)狀和展望

1、 宮頸癌概況宮頸癌概況 宮頸癌篩查方法演進宮頸癌篩查方法演進 宮頸癌篩查方法及評價宮頸癌篩查方法及評價 展望展望發(fā)病率發(fā)病率 全世界每年新發(fā)病例全世界每年新發(fā)病例49.3萬萬 80%在發(fā)展中國家在發(fā)展中國家 我國我國13.15萬，約占萬，約占30% 居婦女惡性腫瘤第二位居婦女惡性腫瘤第二位 女性生殖道惡性腫瘤首位女性生殖道惡性腫瘤首位宮宮 頸頸 癌癌 概概 況（況（1）Parkin,2002亞洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%發(fā)達國家和地區(qū)：85,000拉丁美洲拉丁美洲*:77,000*為發(fā)展中國家和地區(qū)宮宮 頸頸 癌癌 概概 況（況（2 2）死亡率死亡率 全世界

2、每年死于宮頸癌全世界每年死于宮頸癌27.4萬萬 我國約我國約3萬萬 WHO（2006）預(yù)測如不采取措施）預(yù)測如不采取措施死亡人數(shù)將增加死亡人數(shù)將增加25% 宮頸癌是婦女的宮頸癌是婦女的“頭號殺手頭號殺手”宮宮 頸頸 癌癌 概概 況（況（3 3）宮頸癌發(fā)病趨勢宮頸癌發(fā)病趨勢 HPV感染和感染和CIN(癌前病變癌前病變) 宮頸癌宮頸癌發(fā)病發(fā)病 年輕化傾向年輕化傾向 高峰年齡提前高峰年齡提前10年（年（50歲左右）歲左右） 腺癌比例腺癌比例 (20%左右）左右）宮宮 頸頸 癌癌 概概 況（況（4 4）宮頸癌防治研究的三大突破宮頸癌防治研究的三大突破 病因明確病因明確 HPV感染（高危感染（高危 持續(xù)

3、）持續(xù)） 早診、早治方法進展早診、早治方法進展 HPV疫苗成功上市疫苗成功上市宮宮 頸頸 癌癌 概概 況（況（5 5） 20世紀世紀50-70年代年代 宮頸細胞學(xué)宮頸細胞學(xué) （巴氏涂片）（巴氏涂片） 20世紀世紀70-80年代年代 “四聯(lián)早診法四聯(lián)早診法”（江西）（江西） 肉眼下活檢肉眼下活檢 巴氏涂片巴氏涂片 診斷性錐切診斷性錐切 亞連續(xù)切片亞連續(xù)切片 堅持堅持12年普查宮頸癌死亡率下降年普查宮頸癌死亡率下降84.6%宮頸癌篩查方法的演進（宮頸癌篩查方法的演進（1）80年代末年代末-90年代中年代中 聯(lián)合早診法聯(lián)合早診法（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院） 巴氏涂片巴氏涂片 陰道鏡檢陰道鏡檢

4、 （活檢（活檢ECC） 病理病理 HPV（部分）（部分）1998-2002年年 引進先進技術(shù)引進先進技術(shù)（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院） 液基細胞學(xué)液基細胞學(xué) HPV（HC-2） 肉眼觀察（肉眼觀察（VIA） 陰道鏡檢陰道鏡檢 （活檢（活檢+ECC） 病理病理 宮頸癌篩查方法的演進（宮頸癌篩查方法的演進（2）我院多項隨機研究結(jié)果顯示我院多項隨機研究結(jié)果顯示 高危高危HPV感染與感染與CIN和宮頸癌關(guān)系密切和宮頸癌關(guān)系密切 驗證了驗證了HC-2及及LBC技術(shù)的先進性技術(shù)的先進性 肉眼觀察法可作為初篩方法肉眼觀察法可作為初篩方法 電子陰道鏡在篩查的可行性和實用性電子陰道鏡在篩查的可行性和實用性

5、宮頸癌篩查方法的演進（宮頸癌篩查方法的演進（3）注：金標準是病理學(xué)檢查注：金標準是病理學(xué)檢查注注: 金標準是病理學(xué)檢查金標準是病理學(xué)檢查21世紀世紀 國內(nèi)外推廣國內(nèi)外推廣HPV檢測和檢測和LBC技術(shù)技術(shù) 2000年在法國EUROGIN會議上報告 中國采用HC-II篩查的結(jié)果 2001年歐州德、法、英三國進行大規(guī)則研究 2003年美國FDA批準GOG推薦HPV檢測+C作為宮頸癌篩查（30歲） 2004年IARC（世界癌癥中心）聲明高危HPV檢測作為宮頸癌篩查和追蹤管理是可行的有效的 2004年WHO明確了HPV DNA檢測的意義宮頸癌篩查方法的演進（宮頸癌篩查方法的演進（4） 中國中國2003-

6、20042003-2004年推出年推出宮頸篩查指南及三種篩查方案宮頸篩查指南及三種篩查方案宮頸癌篩查方案宮頸癌篩查方案(1)(1)高危高危HPVHPV檢測檢測 + + 液基細胞學(xué)檢查液基細胞學(xué)檢查HPVHPV陰性陰性CytoCytoASCASC- -USUSHPVHPV陽性陽性CytoCytoASCASC- -USUSHPVHPV陰性陰性CytoCytoASCASC- -H HHPVHPV陽性陽性CytoCytoASCASC- -H H陰道鏡檢查陰道鏡檢查/ /多點活檢多點活檢+ +ECCECC隨訪隨訪（次（次/35/35年）年）隨訪隨訪（次（次/ /年）年）相應(yīng)治療相應(yīng)治療(+)(+)( (

7、) )宮頸宮頸癌篩查方案篩查方案(2)(2)高危高危HPVHPV檢測檢測+ +傳統(tǒng)巴氏涂片傳統(tǒng)巴氏涂片HPV陰性CytoASC-USHPV陽性CytoASC-USHPVHPV陰性陰性CytoCytoASCASC- -H HHPVHPV陽性陽性CytoCytoASCASC- -H H陰道鏡檢查陰道鏡檢查/ /多點活檢多點活檢+ +ECCECC隨訪隨訪（次（次/35/35年）年）隨訪隨訪（次（次/ /年）年）相應(yīng)治療相應(yīng)治療(+)(+)( () )肉眼觀察肉眼觀察(VIA) + 碘試驗碘試驗VIA陽性陽性VIA陰性陰性活檢病理檢查活檢病理檢查相應(yīng)治療相應(yīng)治療定期隨訪定期隨訪l宮頸細胞學(xué)檢查宮頸細胞

8、學(xué)檢查lHPV DNA檢測（檢測（HC-2）lVIA/VILI肉眼觀察肉眼觀察l其他其他宮頸細胞學(xué)檢查宮頸細胞學(xué)檢查： *傳統(tǒng)巴氏涂片傳統(tǒng)巴氏涂片 *現(xiàn)代液基細胞學(xué)現(xiàn)代液基細胞學(xué)（LBC）宮頸癌篩查方法（一）宮頸癌篩查方法（一）優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點可同時取到外宮可同時取到外宮頸和頸管內(nèi)的細頸和頸管內(nèi)的細胞胞. 可引起某種程度可引起某種程度的出血的出血.塑料刷（塑料刷（LBC）通常不引起出血通常不引起出血.標本黏附在木板標本黏附在木板上上.可能漏掉轉(zhuǎn)化區(qū)，可能漏掉轉(zhuǎn)化區(qū)，不能充分收集宮頸不能充分收集宮頸管細胞管細胞.刮板刮板木質(zhì)的或塑料的木質(zhì)的或塑料的提供大量的頸管細提供大量的頸管細胞胞可致少量的陰

9、道出血可致少量的陰道出血，孕婦禁用，孕婦禁用.宮頸管刷宮頸管刷宮頸細胞學(xué)檢查注意事項宮頸細胞學(xué)檢查注意事項 l 取材部位取材部位 宮頸外口宮頸外口SCJ或轉(zhuǎn)化區(qū)或轉(zhuǎn)化區(qū) 絕經(jīng)后婦女重視頸管取材絕經(jīng)后婦女重視頸管取材宮頸細胞學(xué)檢查注意宮頸細胞學(xué)檢查注意 l 提供臨床相關(guān)信息提供臨床相關(guān)信息l 推廣新報告方式（推廣新報告方式（TBS）l 熟悉和理解熟悉和理解TBS內(nèi)容內(nèi)容l 加強質(zhì)控加強質(zhì)控 ，需正規(guī)培訓(xùn)，需正規(guī)培訓(xùn)值得記住的幾個術(shù)語（值得記住的幾個術(shù)語（2001 TBS2001 TBS中）中）l 非典型鱗狀細胞非典型鱗狀細胞 ASCASC ASC-US 不能明確意義的不能明確意義的ASC(10%

10、-15%) ASCH 不能除外上皮內(nèi)高度病變的不能除外上皮內(nèi)高度病變的ASC(30%-40%)l 鱗狀上皮內(nèi)病變鱗狀上皮內(nèi)病變 SILSIL LSIL 低度低度SIL (HPV或或CIN I) HSIL 高度高度SIL (CIN II、III) l 非典型腺細胞非典型腺細胞 AGC(10%-40%AGC(10%-40%為為HSIL)HSIL)l 非典型頸管腺細胞傾向病變非典型頸管腺細胞傾向病變 AGC-HAGC-H( 35歲或較年輕婦女伴有不能解釋的陰道出血應(yīng)做歲或較年輕婦女伴有不能解釋的陰道出血應(yīng)做宮內(nèi)膜檢查宮內(nèi)膜檢查)傳統(tǒng)（巴氏涂片）傳統(tǒng)（巴氏涂片）液基細胞學(xué)（液基細胞學(xué)（LBCLBC）取

11、材器取材器小刮板小刮板專用刷子專用刷子標本標本80%80%丟失丟失幾乎幾乎100%100%保存保存制片制片玻片玻片- -染色等染色等 涂片雜亂，細胞重疊涂片雜亂，細胞重疊保存液全自動薄層制片保存液全自動薄層制片 涂片清晰，細胞分布均勻涂片清晰，細胞分布均勻閱片閱片易造成疲勞易造成疲勞報告方式報告方式巴氏分類巴氏分類TBSTBS分類分類診斷準確率診斷準確率假陰性率高（假陰性率高（15-40%15-40%）HSILHSIL檢出增加檢出增加233%233%； 靈敏度增加靈敏度增加10-15%10-15% 宮頸癌篩查方法（二）宮頸癌篩查方法（二） HPV-DNA 檢測檢測二代雜交捕獲二代雜交捕獲 （h

12、c-2hc-2） 優(yōu)勢優(yōu)勢同時檢測同時檢測1313種高危種高危HPVHPV感染感染儀器高度自動化、操作簡單、易于培訓(xùn)儀器高度自動化、操作簡單、易于培訓(xùn)診斷標準化（超過診斷標準化（超過1pg/ml1pg/ml），重復(fù)性好），重復(fù)性好可以自取標本可以自取標本檢出宮頸高度病變（檢出宮頸高度病變（CINIICINII）的靈敏度）的靈敏度95%95%以上，以上， 宮頸癌幾乎宮頸癌幾乎100%100%，NPV99.9%NPV99.9%濃縮高風(fēng)險人群，預(yù)測發(fā)病風(fēng)險，決定篩查間隔濃縮高風(fēng)險人群，預(yù)測發(fā)病風(fēng)險，決定篩查間隔山西宮頸癌高發(fā)區(qū)應(yīng)用山西宮頸癌高發(fā)區(qū)應(yīng)用HC-II檢測結(jié)果檢測結(jié)果（1999） 病理診斷病

13、理診斷 例數(shù)例數(shù) HPV(+)病例病例 HPVI率（）率（） 宮頸癌宮頸癌 12 12 100.0 CIN 3 31 31 100.0 CIN 2 43 41 95.3 CIN 1 127 78 61.4 正常正常 1784 253 14.2 合計合計 1997 415 20.8 Source: Belinson J, Qiao YL, et al., Am J Obstet Gynecol. 2001; 83 (2):439-444.法國法國英國英國德國德國總數(shù)總數(shù)HC2100%97.7% 97.8%98.6%巴氏涂片巴氏涂片68.1 87.9%83.1% 43.5%71.4%HC2+巴巴氏

14、涂片氏涂片100%100%100%100%對對CINIICINII，HPV(hc2)HPV(hc2)檢測比細胞學(xué)更敏感檢測比細胞學(xué)更敏感 (94%vs75% (94%vs75% ，美國，美國) ) 高危高危HPVHPV陽性是預(yù)測發(fā)生宮頸病變的客觀指標陽性是預(yù)測發(fā)生宮頸病變的客觀指標高危型高危型HPVHPV檢測陰性，檢測陰性，3-53-5年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險幾乎為零。幾乎為零。hc2hc2是目前宮頸癌篩查最靈敏的方法是目前宮頸癌篩查最靈敏的方法; ;與細胞學(xué)組與細胞學(xué)組合最為理想。合最為理想。lVIA 是涂抹醋酸溶液后，肉眼（未放大）是涂抹醋酸溶液后，肉眼（未放大） 觀察外宮

15、頸、轉(zhuǎn)化區(qū)和宮頸口觀察外宮頸、轉(zhuǎn)化區(qū)和宮頸口l可識別需進一步處理的醋白區(qū)可識別需進一步處理的醋白區(qū) （根據(jù)（根據(jù)AWE的厚薄、邊界、是否臨界的厚薄、邊界、是否臨界SCJ等）等）lVIA作為一種篩查方法作為一種篩查方法代替巴氏涂片？代替巴氏涂片？l凝固并清除粘液凝固并清除粘液l上皮腫脹，上皮腫脹，CECE和異常的和異常的SESE區(qū)域尤為突出區(qū)域尤為突出l細胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀細胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀 阻止阻止 光線透過上皮層，使上皮下血管模糊不光線透過上皮層，使上皮下血管模糊不清清 不易看到血管，上皮呈白色不易看到血管，上皮呈白色stroma間間質(zhì)質(zhì)lVIA 陰性陰性 lVIA 陽性陽

16、性 l可疑癌可疑癌VIA 陰性陰性VIA 陰性陰性VIA 陽性陽性VIA 陽性陽性可疑癌可疑癌l VILI 是一種有望用于宮頸癌篩查的檢查方法是一種有望用于宮頸癌篩查的檢查方法l VIA檢查后檢查后, 可用碘液進行宮頸染色肉眼觀察可用碘液進行宮頸染色肉眼觀察l 目前，先做目前，先做 VIA確認宮頸的診斷標志確認宮頸的診斷標志 (SCJ、TZ) 和宮頸上的任何醋白區(qū)和宮頸上的任何醋白區(qū).l 單一的或單一的或VIA+VILI 可能成為標準的肉眼觀察可能成為標準的肉眼觀察 方法方法l正常的鱗狀上皮細胞內(nèi)含糖原正常的鱗狀上皮細胞內(nèi)含糖原 l涂抹碘液后鱗狀上皮染成棕褐色涂抹碘液后鱗狀上皮染成棕褐色 l鱗

17、狀上皮的異常區(qū)域鱗狀上皮的異常區(qū)域 (CIN 或炎癥或炎癥 ) 不含糖元，故不染色不含糖元，故不染色l VILI 陰性陰性l VILI 陽性陽性l 可疑癌可疑癌VILI 陰性陰性VILI 陰性陰性典型的滴蟲性宮頸炎表現(xiàn)為典型的滴蟲性宮頸炎表現(xiàn)為多發(fā)紅點多發(fā)紅點(“(“草莓樣宮頸草莓樣宮頸”). ).盧戈氏碘液后的滴蟲性宮頸盧戈氏碘液后的滴蟲性宮頸炎所見炎所見VILI 陽性陽性VILI 陽性陽性可疑癌可疑癌lVIA/ VILI 可望代替?zhèn)鹘y(tǒng)細胞學(xué)作為發(fā)展可望代替?zhèn)鹘y(tǒng)細胞學(xué)作為發(fā)展中國家中國家 或資源不足地區(qū)的宮頸癌篩查方法或資源不足地區(qū)的宮頸癌篩查方法l肉眼觀察的設(shè)備簡單、操作簡便肉眼觀察的設(shè)備

18、簡單、操作簡便l即刻得到結(jié)果即刻得到結(jié)果l可由經(jīng)過培訓(xùn)的低年資醫(yī)生操作可由經(jīng)過培訓(xùn)的低年資醫(yī)生操作篩查方法篩查方法優(yōu)優(yōu) 點點不不 足足HPV DNAHPV DNA檢測檢測 + +液基細胞學(xué)液基細胞學(xué)靈敏度靈敏度98%98%，漏診率低，漏診率低費用太高費用太高(500(500元元/ /例例) )巴氏涂片巴氏涂片費用適中費用適中假陰性率高，需要可靠細假陰性率高，需要可靠細胞技術(shù)隊伍胞技術(shù)隊伍快速快速HPVHPV檢測檢測靈敏度較高靈敏度較高90%90%，客觀，客觀，費用適中費用適中, ,當(dāng)時可知檢查結(jié)當(dāng)時可知檢查結(jié)果果還未商品化還未商品化VIA/VILIVIA/VILI費用低費用低, ,易操作，當(dāng)時可知易操作，當(dāng)時可知檢查結(jié)果，適合國情檢查結(jié)果，適合國情費用低，政府能承受；費用低，政府能承受；靈敏度低、主觀性強、技靈敏度低、主觀性強、技術(shù)需要規(guī)范，每年開展以術(shù)需要規(guī)范，每年開展以避免漏診避免漏診HPV疫苗上市后，是否仍需要宮頸癌篩查？疫苗上市后，是