胃癌護(hù)理查房

1、胃癌護(hù)理查房患者：邱金海 男性 82歲 主訴：上腹部隱痛不適2月余 2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，門診胃鏡示：胃竇部癌，病理示：低分化腺癌，為進(jìn)一步治療于2012年4月17日收入院。15年前因腰椎間盤突出行手術(shù)治療。否認(rèn) 其他外傷、手術(shù)史 15年前手術(shù)時有輸血史。 否認(rèn)藥物、食物過敏史。護(hù)理查體： , P:76次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg，W:64Kg門診胃鏡：胃竇部癌病理：低分化腺癌上腹CT增強(qiáng)： 胃竇部胃壁增厚，考慮胃癌血常規(guī): 血紅蛋白:96

2、g/L 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，患者2012年4月20日8:30在全麻下行胃癌根治術(shù)。于13：35分返回病房。當(dāng)時患者神志清，傷口敷貼覆蓋無外滲，予雙腔鼻導(dǎo)管吸O2 3L/min，鼻胃管留置深度55CM，接負(fù)壓袋引流出少量血性液體，鼻腸營養(yǎng)管留置深度70CM，頭端包扎，固定妥善，扁平管接一次性負(fù)壓吸引器，吸出少量血性液體，留置導(dǎo)尿暢，引流出色清尿液，測BP:135/70mmHg，P:80次/分，R:20次/分，術(shù)后給予I級護(hù)理，禁食，測BPQH至平穩(wěn) 。 術(shù)后第二天聽診腸蠕動恢復(fù)，醫(yī)囑開始予以鼻飼瑞代500ml，50ml/h，術(shù)后第三天，患者肛門排氣，適當(dāng)增加鼻飼量至1000ml，術(shù)后第四天予以拔除

3、胃管及導(dǎo)尿管，繼續(xù)鼻飼瑞代，第五天，醫(yī)囑予以少量飲水，術(shù)后第六天予以流質(zhì)飲食，術(shù)后第七天，予以半流質(zhì)飲食并拔除傷口引流管。術(shù)后第九天予以拔除空腸營養(yǎng)管，并傷口拆線，乙類一期愈合。術(shù)后病理同術(shù)前。 定義定義 胃癌是原發(fā)于胃部的一種常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的首位。每年約有17萬人死于胃癌 ，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。日本、丹麥等國發(fā)病率高，而美國、澳洲則較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診尚不到10%。流行病學(xué)流行病學(xué)v胃癌的發(fā)病年齡符合于癌腫的一般規(guī)律，即大多 數(shù)發(fā)生在中年以后，多見于40-60歲之間，平均 年齡約為50歲

4、，僅5%的患者年齡是在30歲以下。v以性別而論，男性高于女性，男性約為女性的2倍。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制1環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因 素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的 食鹽、高鹽食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的 食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。 2幽門螺桿菌感染 大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險 因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病 變，從而發(fā)生癌變。3遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的 胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明 胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。4免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5癌前期變化

5、所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向 的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展 為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期 病變。 癥狀：癥狀：早期：早期：臨床癥狀多不明顯，少數(shù)病人有類似潰瘍或 慢性胃炎的消化道癥狀，因此早起胃癌診斷 率較低。進(jìn)展期：進(jìn)展期：隨病情加重，癥狀加重。病人常有明顯的 消化道癥狀，如上腹部不適、進(jìn)食后飽脹。 隨后出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體 重減輕。晚期：晚期：極度消瘦、貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。臨床表現(xiàn)體征：體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓痛，晚期上腹部可捫及腫塊。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)體征。糞便隱血試驗(yàn)糞便隱血試驗(yàn) 多持續(xù)陽性胃液檢查胃液檢查 胃液可混有血液

6、或呈咖啡色樣沉渣 胃酸缺乏 乳酸濃度多增高X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 為重要的診斷方法之一纖維胃鏡檢查纖維胃鏡檢查血液檢查血液檢查 常有不同程度的貧血，血沉增快以手術(shù)為主的綜合治療一、手術(shù)治療一、手術(shù)治療手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端根治性胃次全切除，對胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。二、化學(xué)治療二、化學(xué)治療最常用的胃癌輔助治療方法三、其他治療三、其他治療包括放療、免疫治療、中醫(yī)治療術(shù)前一般準(zhǔn)備術(shù)前一般準(zhǔn)備1.心理護(hù)理：安慰患者，增加對手術(shù)的信心。2.飲食指導(dǎo)：術(shù)前1日流質(zhì)，術(shù)前12小時禁食、禁飲。3.營養(yǎng)狀況較差者，應(yīng)予以補(bǔ)充血漿或血，以提高 手術(shù)的耐

7、受力。4.合并幽門梗阻時，洗胃，減輕水腫，利于吻合口 的愈合。5.術(shù)晨置胃管，防止嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作。 6.術(shù)前功能鍛煉。術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理1生命體癥的觀察。2體位安置：予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與 循環(huán)。3指導(dǎo)鼓勵患者有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的 發(fā)生。4做好胃腸減壓護(hù)理，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、 量。5正確記錄24小時出入量，合理輸液，避免水、電 解質(zhì)的失衡。護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理6飲食宣教：術(shù)后禁食35天，以369天原則進(jìn)食， 以易消化飲食稀飯為好 。7鼓勵患者早期活動，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥。8胃Ca患者術(shù)后化療期間做好化療宣教，發(fā)生不 良反應(yīng)對癥處理，同時應(yīng)

8、注意血象的變化。1術(shù)后胃出血：術(shù)后胃出血： 術(shù)后24h內(nèi)胃管流出100300ml少量暗紅或咖 啡色液體 。胃內(nèi)大出血是指術(shù)后短期（24h)胃 管內(nèi)流出大量鮮血，主要是吻合口出血.。短期 內(nèi)15002000ml，用藥無效，血壓下降甚至休 克需立即手術(shù)治療。2胃腸吻合破裂或瘺：胃腸吻合破裂或瘺： 多發(fā)生在術(shù)后57天。3術(shù)后梗阻：術(shù)后梗阻： 分為輸入段梗阻，吻合口梗阻和輸出段梗阻三類。（1）輸入段梗阻：急性完全性梗阻和慢性不完全性 梗阻。（2）吻合口梗阻：有機(jī)械性梗阻和胃排空障礙二種。（3）輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐食物和 膽汁。術(shù)后并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)4傾倒綜合征與低血糖綜合征：傾倒綜合征與低

9、血糖綜合征： 傾倒綜合征：傾倒綜合征：在進(jìn)食，1020min后發(fā)生，患者 覺劍突下不適，心悸、乏力、腹瀉 等，平臥幾分鐘后緩介。 低血糖：低血糖：發(fā)生在進(jìn)食后2-4h，故亦稱晚期傾倒 綜合征，表現(xiàn)為心慌、無力、眩暈 等，也可導(dǎo)致虛脫。1. P：焦慮、恐懼、失眠與病人對癌癥的恐懼、 擔(dān)心預(yù)后有關(guān) I：1.加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵病人說出自己的感受. 2.采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行溝通，樹立病人的信 心，促進(jìn)病人適應(yīng)性反映。 3.給與病人更多的幫助、關(guān)心和支持。 護(hù)理問題和措施 (1)評估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時間、 質(zhì)量 等。 (2)鼓勵病人說出失眠的原因。 (3)提供促進(jìn)睡眠的措施：保持環(huán)境安靜，取舒 適

10、的體位等。 O：患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，能積極配合術(shù)前 準(zhǔn)備。2P：營養(yǎng)失調(diào)：體重減輕、貧血、低蛋白與攝 入減少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關(guān) I：1.根據(jù)患者的飲食和生活習(xí)慣，合理定制食 譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低 脂肪、易消化和少渣的食物。 2.對不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液， 補(bǔ)充足夠熱量，必要時輸血漿或全血，以 提高病人手術(shù)耐受力，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。 O：患者的營養(yǎng)狀況得到改善。 3P：知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備配合知識有。 I：1.向患者講解手術(shù)的必要性及相對安全性， 詳細(xì)講解手術(shù)前及術(shù)后的注意事項(xiàng)，解釋 病人的各種疑問。 2.根據(jù)患者的個體情況提供手術(shù)成功的病 例，增強(qiáng)

11、病人對治療的信心，使其以最佳 的心境配合手術(shù)。 O：患者能復(fù)述有關(guān)疾病，治療及手術(shù)等方面的 知識，并能主動配合?；颊呋颊?012年年4月月20日日8:30在全麻下行胃癌在全麻下行胃癌根治術(shù)。于根治術(shù)。于13：35分返回病房。分返回病房。1P：知識缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對知識及術(shù)后 早期活動的知識 I：1.幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意 力，如：聽收音機(jī)，向同室病人講開心事， 必要時用止痛劑。 2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減 輕疼痛。 3.保持各引流管通暢，減少分泌物對傷口的 刺激，及時更換敷料而減輕疼痛。 O：患者自感疼痛減輕，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信 心，從而緩解疼痛。2P：潛在并

12、發(fā)癥：出血 I：1.保持負(fù)壓引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù) 通暢，術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液 的色、質(zhì)、量，如短時間（1-2H）內(nèi)引出 鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體 征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼 白），提示有活動性出血可能，應(yīng)及時報 告醫(yī)師處理。 術(shù)后護(hù)理問題及措施 2.密切觀察生命體征變化，測BP、P、R每1 1次至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況， 有無較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸 道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。 3.保持合適的體位，盡量減少搬動病人。 4.根據(jù)病情需要給予止血藥。 O：患者無出血。3P：潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 I: 1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流

13、液色、 質(zhì)、 量，開放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要 注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若 術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增 快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有 漏的可能。 2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 術(shù)后護(hù)理問題及措施 3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電 解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 4.給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 5.局部皮膚護(hù)理：注意保持瘺口周圍皮膚清 潔、干燥。 6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。 O：患者沒有出現(xiàn)吻合口漏。 4P：潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻 I：1.向患者解釋術(shù)后產(chǎn)生梗阻的原因。 2.描述吻合口梗阻的表現(xiàn)，以便患者能及 時向醫(yī)護(hù)人員反饋信息。 3.如發(fā)現(xiàn)患者有梗阻癥狀時，及時報告醫(yī) 生，給予胃腸減壓。 4.必要時做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。 O：患者沒有出現(xiàn)吻合口梗阻。5P：潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征與低血糖綜合征及 低血糖反應(yīng) I：1.向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。 2.告訴病人誘發(fā)的因素是由于進(jìn)食甜的流質(zhì) 或食物，在進(jìn)食后10-20分鐘發(fā)生，一般 進(jìn)食后平臥10-20分鐘，可控制或減輕癥 狀。 術(shù)后護(hù)理問題及措施 3.合理調(diào)節(jié)飲食，多進(jìn)蛋白、脂肪類食物，控 制碳水化合物的攝入。 4.術(shù)后指