膽囊結(jié)石及其防治

1、 麗水市人民醫(yī)院普外科 葉冠雄請連續(xù)點(diǎn)擊l濃縮功能:濃縮膽汁510倍。l排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)收縮 l分泌粘液:20ml/h，保護(hù)潤滑膽囊粘膜。l膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi) lB超型超聲波檢查:首選l適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。l檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食l檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體l光團(tuán)和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。lB超對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為9298%。l C

2、T和MRIl女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationl近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 l膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。l膽道感染:l代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。l膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。l膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多

3、為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。l混合性結(jié)石:60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。l膽囊炎與膽石癥常合并存在。 l90以上膽囊炎屬結(jié)石性的。l梗阻因素:l感染因素:主要為大腸桿菌。l化學(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊。l其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術(shù)等。l單純性膽囊炎:l化膿性膽囊炎:l壞疽性膽囊炎l膽囊穿孔l膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射l胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣l繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌l

4、感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T、P、WBC膽囊壞疽、穿孔，WBC20000/mm3lMurphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛而停止呼吸。l腹膜刺激征。l可捫及腫大膽囊。l黃疸。lB超:光團(tuán)和聲影。l準(zhǔn)確率9298%。l術(shù)中B超膽囊膽囊造影造影l(fā)繼發(fā)于急性膽囊炎。l多次發(fā)作、長期慢性炎癥l膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液白膽汁膽囊積液lB超膽囊腔縮小或萎縮，70-95充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影l(fā)慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)l手術(shù)治療:開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)

5、征廣 腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)施行。l膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。l膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。l腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 l膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥。 l膽囊管阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹部疼痛膽絞痛 l感染和膽囊發(fā)炎膽囊炎 l妨礙膽汁流向十二指腸膽汁阻塞 l以上各種情況，都需要膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。 l今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械，通過腹部細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔

6、進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷。腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個(gè)或兩個(gè)以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。 l如果膽囊嚴(yán)重感染、發(fā)炎，或有巨型的膽石，則要開腹進(jìn)行膽囊切除。手術(shù)切口就在右腹部、肋弓下。術(shù)中推開肝臟暴露膽囊，切斷連接肝臟與膽囊的血管和膽管，取出膽囊，并檢查膽總管是否被石頭阻塞。如果合并有感染，則需要留置一條小的管道引流數(shù)天。 l大部分進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后當(dāng)天就可以回家，可以正常飲食和活動。而進(jìn)行了開腹膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正?；顒?。 l急性膽囊炎、慢性膽囊炎急

7、性發(fā)作l良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉l慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的微創(chuàng)取石l肝囊腫、脾良性增大l子宮肌瘤、附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕、輸卵管結(jié)扎l闌尾炎、腹外疝、腸梗阻鏡下探查和診斷性處理l高選迷切、胰腺炎包膜切開減壓l腹部閉合性損傷探查及治療、腸挫裂傷修補(bǔ)、腹膜后血腫清除l腹痛，腹塊的診斷l(xiāng)腎輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)取石、腎囊腫。l急性膽囊炎禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。 l慢性膽囊炎 去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。l腫瘤性:腺瘤、腺癌l非腫瘤

8、性:膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生lB超見回聲光團(tuán)，不伴聲影l(fā)大于1cm寬基底、短期長大伴結(jié)石者膽囊切除l(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。l(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。l(3)女性激素增高者。l(4)肥胖及體力活動減少者。l(5)膽囊及膽道感染者。l(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。l(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。l(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。l(9)遺傳。l(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝腸循環(huán)障礙等。l膽囊炎在急性發(fā)作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲

9、酒；進(jìn)食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。l慢性膽囊炎： 平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)多飲開水和果汁(15002000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動物腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。l規(guī)律飲食，定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過飽。l飲食結(jié)構(gòu)上，嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等，因?yàn)槟懡Y(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過高和代謝障礙有一定關(guān)系。l不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維

10、素；豆類含豐富的植物蛋白。l還應(yīng)補(bǔ)充一些水果、果汁等，以彌補(bǔ)炎癥造成的津液和維生素的損失。l一般宜進(jìn)低脂肪、低膽固醇飲食。l嚴(yán)格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類食物及蛋黃，動物腦、肝、腎及魚子等食品。l平時(shí)飲食應(yīng)進(jìn)易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生氣體。l一切酒類、刺激性食物、濃烈的調(diào)味品均可促進(jìn)膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時(shí)松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應(yīng)避免。l急性發(fā)作時(shí)宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓及靜脈補(bǔ)液。l有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。l另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。 l對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對14733例切除膽囊的患者隨訪1114年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。l我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè)長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個(gè)病