高鈣血癥與高血鈣危象

1、高鈣血癥與高血鈣危象 診斷、鑒別診斷與治療 高鈣血癥定義v高鈣血癥是指血清鈣大于2.75mmol/L。v為一種鈣代謝異常。v臨床表現(xiàn)差異很大： 可毫無癥狀 也可嚴(yán)重致昏迷、死亡。鈣的代謝與調(diào)節(jié)v調(diào)節(jié)鈣的三種靶器官1、骨：骨溶解釋放鈣、磷。2、腎：腎小球?yàn)V過與腎小管重吸收鈣、磷。3、腸：腸道吸收鈣、磷。鈣的代謝與調(diào)節(jié)v調(diào)節(jié)鈣的三種激素：1、甲狀旁腺激素：甲狀旁腺主細(xì)胞分泌。2、降鈣素：甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞分泌）3、1,25-(OH)2D3 ：食物中膽固醇7-脫氫膽固醇 維生素D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 。脫氫紫外線肝臟25羥化酶腎臟1- a羥化酶CTPTH1,25-(

2、OH)2D3骨 抑制骨溶解，減少鈣、磷釋放促進(jìn)骨溶解，增加鈣、磷釋放維持Ca2的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)腎 抑制鈣、磷重吸收1、促進(jìn)鈣、鎂重吸收2、抑制磷、碳酸氫鹽重吸收3、促進(jìn)1,25-(OH)2D3的生成促進(jìn)鈣、磷重吸收腸 無直接作用無直接作用增加鈣、磷吸收高鈣血癥病因引起高血鈣的病因很多。（一）按疾病病因分類：1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2、惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、肺癌（尤其鱗癌）、腎癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。3、維生素D中毒。4、非甲狀旁腺的內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰島細(xì)胞腫瘤。5、藥物性高鈣血癥：噻嗪類利尿劑、碳酸鋰、雌激

3、素和抗雌激素（三苯氧胺）。6、急性腎功能衰竭。7、家族性高血鈣、低尿鈣癥。8、其他：結(jié)節(jié)病、克汀病、乳-堿綜合征、制動(dòng)。（二）按是否由于PTH所致分類：1、由PTH增加所致：v 原發(fā)性甲旁亢v 繼發(fā)性甲旁亢v 三發(fā)性甲旁亢v 假性甲旁亢2、非PTH增加所致：原發(fā)性甲旁亢v甲狀旁腺腺瘤：80，多單發(fā)。v甲狀旁腺增生：15，多四個(gè)腺體均累及。v甲狀旁腺腺癌：罕見。繼發(fā)性甲旁亢 各種原因（如維生素D缺乏，腎小管酸中毒）引起的血鈣降低 刺激甲狀旁腺合成及分泌 PTH三發(fā)性甲旁亢v 長期低血鈣 繼發(fā)甲旁亢 繼而發(fā)生甲狀旁腺組織增生或腺瘤，自主分泌PTH。v 可發(fā)生于吸收不良綜合癥，慢性腎功能衰竭。假性甲

4、旁亢又稱異源性PTH綜合征，見于分泌PTH或其前體，或具有PTH作用樣物質(zhì)的惡性腫瘤。v 分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。v 分泌前列腺素E：腎癌、前列腺癌等。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤v按累及內(nèi)分泌腺體不同分三型：型：累及甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)。型：累及甲狀腺、甲狀旁腺、嗜鉻細(xì)胞 型：多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌。v前兩型累及甲狀旁腺，可發(fā)生高鈣血癥。v原發(fā)甲旁亢合并胰島胃泌素瘤稱ZollingerEllison綜合征。多發(fā)性骨髓瘤v漿細(xì)胞惡性增生v分泌破骨細(xì)胞刺激因子、IL-1、TNFv廣泛浸潤骨髓，引起骨質(zhì)破壞v堿性磷酸酶不高v原發(fā)病表現(xiàn)：多發(fā)骨痛、骨質(zhì)疏松；血沉加快、血清有大

5、量M蛋白、尿本-周蛋白陽性、貧血。血涂片可見緡錢狀紅細(xì)胞。骨髓中漿細(xì)胞超過15%并有形態(tài)異常有助于診斷。維生素D中毒v長期服用維生素D史v多見于甲狀腺手術(shù)后損傷甲狀旁腺，維生素D及鈣劑替代治療后中毒v致腸道吸收鈣增多、腎小管重吸收鈣增多v腎上腺皮質(zhì)激素治療有效乳腺癌骨轉(zhuǎn)移v癌細(xì)胞直接溶解骨質(zhì)鈣v原發(fā)病表現(xiàn)結(jié)節(jié)病v機(jī)體免疫異常v全身非干酪性肉芽腫疾病，以肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最常見。v引起發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗；可有明顯肺內(nèi)癥狀：咳嗽、血痰，肺間質(zhì)纖維化。血沉加快、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶增高。v結(jié)核菌素試驗(yàn)可陽性，Keim抗原試驗(yàn)陽性。v胸部X線檢查對診斷該病意義大。v引起高血鈣原因不清，有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為

6、與維生素D有關(guān)，致腸道吸收鈣增加。家族性高血鈣、低尿鈣癥v青年發(fā)病v高血鈣、低尿鈣高鈣血癥發(fā)病機(jī)制v骨質(zhì)破壞，釋放鈣磷，PTH起主要作用v腎臟重吸收鈣增加v腸道吸收鈣磷增加，維生素D起主要作用。臨床表現(xiàn)v表現(xiàn)多樣v可無明顯癥狀v可引起全身各系統(tǒng)器官損害v可發(fā)生高血鈣危象神經(jīng)肌肉系統(tǒng)v神志方面：可發(fā)生嗜睡、淡漠、神志障礙，甚至昏迷v精神方面：可發(fā)生精神錯(cuò)亂、抑郁、幻覺、記憶力差、注意力不集中v肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低普遍性肌無力消化系統(tǒng)v胃腸道平滑肌張力低下：食欲不振、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘v消化性潰瘍：刺激胃竇G細(xì)胞分泌胃泌素 胃壁細(xì)胞分泌胃酸增加v急性胰腺炎：促進(jìn)胰酶分泌 激活胰蛋白酶

7、原 胰腺鈣鹽沉積，胰管阻塞心血管系統(tǒng)v心肌收縮力加強(qiáng)，心率減慢v心律失常泌尿系統(tǒng)v多尿、夜尿增多、口渴多飲v尿路結(jié)石：腎絞痛、血尿v繼發(fā)尿路感染其它v異位鈣化v骨痛、骨骼變形、病理性骨折輔助檢查（一）血v血鈣： 2.75mmol/L（正常范圍2.25 2.75mmol/L ）v血磷：正常范圍0.97 1.61mmol/L vPTH：正常范圍24 36pmmol/L v堿性磷酸酶：正常范圍5 12金氏單位（二）尿v尿鈣：24h排泄量5.0mmol為升高v尿羥脯胺酸、羥脲胺酸v尿cAMP（三）甲狀旁腺功能試驗(yàn)v腎小管磷重吸收率v鈣耐量試驗(yàn)：快速滴注葡萄糖酸鈣2g后是否抑制PTH分泌v皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)

8、：口服氫化可的松50mgtid 10天對降鈣是否有效（四）心電圖vQ-T間期縮短、S-T段縮短或消失v常伴有明顯u波v嚴(yán)重者QRS增寬、P-R間期延長、T波低平或倒置v可出現(xiàn)室早、高度AVB（五）X線檢查v骨質(zhì)吸收，脫鈣疏松：以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣，牙槽骨板吸收常見v骨折及畸形v骨硬化，異位鈣化v多發(fā)性、反復(fù)發(fā)生的尿路結(jié)石及腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積（六）其他vB超vCT vMRIv放射性核素掃描v選擇性動(dòng)脈造影診斷與鑒別診斷v診斷：血清鈣大于2.75mmol/L即可診斷高鈣血癥。v鑒別診斷：引起高鈣血癥病因眾多。鑒別主要依靠各病原發(fā)表現(xiàn)，下表簡略列出幾種常見病的鑒別。疾病血鈣 血磷尿鈣

9、尿磷ALPPTH血漿蛋白 尿素氮骨質(zhì)改變原發(fā)甲旁亢，甲旁腺瘤 正常正常有假性甲旁亢 正常正常有多發(fā)性骨髓瘤 正常 正常正常正常M蛋白正常有維生素D中毒 正常正常正常正常有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 正常 正常正常正常正常正常有腎功能衰竭 正常正常有高血鈣危象高血鈣危象v血鈣大于3.75mmol/Lv頑固惡心、嘔吐、便秘、腹痛、煩渴、多尿、脫水、無力、高熱、易激、嗜睡、譫妄、昏迷，可發(fā)生心律紊亂，可致死。治療原則：限制腸道鈣的攝入，抑制骨鈣釋放，增加鈣自腎臟排出，補(bǔ)充足量水分，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，治療腎功能衰竭。（一）高血鈣的治療1、低鈣飲食，給予富含草酸、磷酸鹽飲食以減少腸道吸收鈣2、大劑量生理鹽水v

10、矯正病人嚴(yán)重失水，補(bǔ)充血容量及細(xì)胞外液不足，稀釋血鈣v通過輸入多量鈉鹽，增加尿鈉排泄的同時(shí)增加鈣的排出v開始每3 34 4小時(shí)靜滴1升，2424h h應(yīng)補(bǔ)給4 46 6升3、應(yīng)用排鈉利尿劑v常用速尿80100mg靜脈小壺滴入v噻嗪類利尿劑禁用4、降鈣素 v抑制鈣的吸收v 益鈣寧（Elcatonin）肌肉注射1ml，26小時(shí)血鈣降低，持續(xù)612小時(shí) 密鈣息（Miacalcic）510IU/kg，加于5葡萄糖液500ml，緩慢滴入，至少6h，注射前應(yīng)作皮試。5、糖皮質(zhì)激素v氫化可的松100mg靜滴v抑制維生素D作用v對甲狀旁腺外的高鈣血癥有效6、監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡v注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂v注意高氯性代謝性酸中毒7、磷鹽v口服中性磷酸鹽合劑：磷酸氫二鈉磷酸二氫鈉v可導(dǎo)致鈣鹽異位沉積8、抑制PTH合成與分泌的藥物v甲氰米胍200300mg，tid，pov普萘洛爾10mg，tid，pov消炎痛 25mg，tid，po9、光輝霉素v細(xì)胞毒制劑v骨髓抑制及肝、腎損害1