神經(jīng)重癥營養(yǎng)支持護(hù)理

1、神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU劉芳營養(yǎng)不良 人數(shù) ICUICU機(jī)械通氣 住院 死亡率氣管切開（天）（天）（天）（）（）正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867術(shù)后營養(yǎng)不足的后果（國外）中樞性呼吸循環(huán)衰竭，死亡率62%多器官功能障礙或衰竭，死亡率為23%腦損傷并發(fā)低蛋白血癥的研究腦損傷并發(fā)低蛋白血癥的研究 （20012001宣武醫(yī)院宣武醫(yī)院N-ICUN-ICU）血清白蛋白下降發(fā)生在病后12周43%的患者預(yù)后不良宿英英.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療，1

2、79腦損傷患者嚴(yán)重并發(fā)癥-低蛋白血癥p預(yù)示營養(yǎng)不足或機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，病情危重；預(yù)示不良結(jié)局：1.血清白蛋白每下降10g/l，死亡率增加137%，并發(fā)癥增加89%，住ICU時間和住院時間分別增加28%和71%。2.嚴(yán)重血清白蛋白下降患者（血清白蛋白4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險是 否空場造口胃造口 是 否鼻腸管鼻胃管 是否 根據(jù)患者情況給予風(fēng)險評估d.置管方式的選擇營養(yǎng)不良置管頻率高導(dǎo)管斷裂誤吸判定喂養(yǎng)管的深度：p從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離。p多插入57cm（全長為5060cm）則比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音。護(hù)理技術(shù)讀本p判定胃管固定的位置：p單獨使用聽診法準(zhǔn)確率為

3、84%，p回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%p測PH值準(zhǔn)確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認(rèn)。二、二、置管技術(shù)置管技術(shù)-放置鼻胃管放置鼻胃管2011版臨床營養(yǎng)護(hù)理指南：延長鼻胃管延長鼻胃管置入長度，保證胃管末置入長度，保證胃管末端達(dá)到幽門后。（端達(dá)到幽門后。（B B級推級推薦薦）胃動力正常病人的使用指導(dǎo)：p向病人解釋插管過程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道鋼絲完全插入管道，使鋼絲末使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（圖1）p使病人處于坐位或半坐位坐位或半坐位。測定需要插入的管道長度，方法是：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離（圖2) ，然后在離管道末端的同樣距離處作

4、一標(biāo)記，另外再在該記號外另外再在該記號外25厘米厘米和和50厘米處分別做第二、第三標(biāo)記厘米處分別做第二、第三標(biāo)記 。鼻腸管放置的方法1p管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管 (圖3)。p選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入（圖4）。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管，繼續(xù)插管至第一個標(biāo)記處。p通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置（圖5-6）。p管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生毫升無菌生理鹽水或滅菌水理鹽水或滅菌水（圖7）。將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約將引導(dǎo)鋼絲撤出

5、管道約25厘米厘米（圖8），然后繼續(xù)插管至第二個標(biāo)記處（圖9），最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。不應(yīng)將管道固定于鼻部，而應(yīng)將管道懸空約應(yīng)將管道懸空約40厘米厘米,再將管道固定于近耳垂部（圖10）。 p在胃動力正常的情況下，管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門（圖11），當(dāng)管道的第三個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。當(dāng)管道的第三個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。 p通過X線確認(rèn)管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液了（圖12）。 病例分析時間胃內(nèi)殘留/腹脹營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)液2月21日入院給予瑞高2月24日開始腹脹，腸鳴音減弱甚至消失3月13日70TPN停用EN3月14日303月16日1003月17日1604月3日未見

6、TPN+EN改用鼻腸管，同時加入白普力4月8日未見EN患者女性，腦炎癲癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，先后出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失，胃內(nèi)殘留等EN不耐受現(xiàn)象，但通過給予鼻腸管的留置，患者胃內(nèi)殘留、腹脹情況均好轉(zhuǎn)國外文獻(xiàn)報道： 用PH指導(dǎo)技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插成功率達(dá)到90%。p準(zhǔn)備：潤滑8Fr聚氨酯導(dǎo)管（導(dǎo)管必須帶導(dǎo)絲和7g的重力頭）p取仰臥位，床頭抬高30p選擇鼻孔p測量距離，并畫標(biāo)注，然后先放置在胃里。再平均分幾次將10ml氣體分別打入胃并抽吸胃內(nèi)容物，周期性排空導(dǎo)管直到液體出現(xiàn)。p用PH試紙測定抽吸物的PH值，并記錄。p降低病人床頭至0（水平位置），翻轉(zhuǎn)病人直至其完全斜躺在左

7、側(cè)或者右側(cè)。p輕輕把管送過幽門處。 Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)放置鼻腸管方法2p入室前的評估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、 胃腸道疾病、體重p洼田氏飲水試驗 1級（優(yōu)）能順利一次將水飲下 2級（良）分2次以上能不嗆咳的咽下 3級（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級（可）分2次以上咽下有嗆咳 5級（差）

8、頻繁咳嗽，不能全部咽下三、營養(yǎng)護(hù)理評估三、營養(yǎng)護(hù)理評估 胃腸能否工作胃腸能否工作 能否安全工作能否安全工作（嘔吐、腹脹、潴留液（嘔吐、腹脹、潴留液增加、腹瀉、出血）增加、腹瀉、出血）“If the gut works, use it”反流誤吸加重感染胃殘留增多長期帶胃管p濃度濃度- -從低到高從低到高p容量容量- -從少到多從少到多：由由500ml/d500ml/d 10001500ml/d10001500ml/dp速度速度- -從慢到快：由從慢到快：由50ml/h50ml/h 80100ml/h 80100ml/h胃腸道有適應(yīng)與耐受的過程 四、營養(yǎng)給予a.a.輸注原則：輸注原則：b.輸注方式

9、文獻(xiàn)： 86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法p輸注方式以重力滴注為主，占61.2%p泵輸注僅占總體比例30.7%p仍有8.1%病人的腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予泵推注比例最高為ICU重力滴注比例最高為外科方式方法優(yōu)點缺點一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150200ml46次/日簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸重力輸注通過無菌管路與鼻胃管連接持續(xù)812h，10001500ml/日同上胃內(nèi)容物易潴留，胃排空延緩 持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過營養(yǎng)泵，使用無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)812小時 使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制 消

10、費增加（營養(yǎng)泵）腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢p可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注p可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度p可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對EN的耐受性，同時有利于血糖的控制最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendati

11、ons J.JPEN,2009,33(2):122-167.XN=100N=100例例PEGPEG患者患者Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous

12、endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥c.給予注意事項1.腦損傷患者熱量選擇（D級推薦）急性應(yīng)激期患者：2025kcal/kg/d 輕癥臥床患者

13、：2025kcal/kg/d 輕癥非臥床患者：2535kcal/kg/d2.給予前抽吸胃內(nèi)容物：100ml，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動力藥（C級推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）3.給予營養(yǎng)過程中，每4h喂水/次，給予前一定監(jiān)測胃殘留液。口服與靜脈上下分開口服與靜脈上下分開鼻飼時全部應(yīng)用營養(yǎng)泵鼻飼時全部應(yīng)用營養(yǎng)泵營養(yǎng)制劑上有標(biāo)識營養(yǎng)制劑上有標(biāo)識選擇適宜的方法進(jìn)行固定選擇適宜的方法進(jìn)行固定誤入靜脈熱量失衡給藥錯誤胃潴留加重胃腸道并發(fā)癥五、營養(yǎng)監(jiān)測五、營養(yǎng)監(jiān)測 胃潴留胃潴留誤吸消化道出血腹瀉便秘并發(fā)癥并發(fā)癥定義監(jiān)測方法 意識意識安全管理行為護(hù)士執(zhí)行度a.a.胃潴留監(jiān)測胃潴留監(jiān)測 胃腸神經(jīng) 1.胃腸周圍神經(jīng)

14、支配:內(nèi)在神經(jīng)外來神經(jīng)系統(tǒng)-支配胃腸的傳出N交感-抑制；副交感-促進(jìn)-感受胃腸傳入N2.胃腸中樞調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)：共同協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動延髓、脊髓、下丘腦病變；癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥；高血糖患者，抑制胃排空速度。MGMG或或GBSGBS患者患者重癥神經(jīng)疾病患者為何會出現(xiàn)胃潴留？重癥神經(jīng)疾病患者為何會出現(xiàn)胃潴留？ 胃腸動力功能障礙胃輕癱、食管返流、動力性腸梗阻 導(dǎo)致引起誤吸、肺炎、肺損傷 胃潴留是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，系胃張力減胃潴留是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，系胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹、反酸噯氣，嘔吐膽汁及食物。退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹

15、、反酸噯氣，嘔吐膽汁及食物。 凡嘔吐出凡嘔吐出4 46 6小時以前攝入的食物，或空腹小時以前攝入的食物，或空腹8 8小時以上小時以上, ,鼻胃管胃內(nèi)殘留鼻胃管胃內(nèi)殘留量量200ml200ml，胃造口喂養(yǎng)為，胃造口喂養(yǎng)為100ml100ml者，表示有胃潴留存在者，表示有胃潴留存在。胃潴留量目前是判斷胃動力不足的指標(biāo)胃潴留量目前是判斷胃動力不足的指標(biāo)p通常每6小時監(jiān)測胃殘留量n胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度n胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/hn胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或降低輸注速度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（

16、20062006）（1 1）定義）定義胃潴留250ml時應(yīng)用胃動力藥物，500ml時暫停腸內(nèi)養(yǎng)。并對患者胃腸道耐受性進(jìn)行再評價（ASPEN推薦）12PM檢查 GRV500ml 停止鼻飼直至下次監(jiān)測GRV 0AM檢查 GRV500ml 停止鼻飼，通知醫(yī)生6AM檢查 GRV在100500ml之間 給予5小時，停1個小時 每6h監(jiān)測胃內(nèi)殘留（GRV）,如出現(xiàn)異常，應(yīng)按照24h方案進(jìn)行喂養(yǎng)。（2 2）監(jiān)測方法）監(jiān)測方法根據(jù)神經(jīng)科患者的特點根據(jù)神經(jīng)科患者的特點：持續(xù)管道泵入喂養(yǎng)持續(xù)管道泵入喂養(yǎng)n5001500ml/qd5001500ml/qd，持續(xù)，持續(xù)8 812h12hn持續(xù)泵入時，每持續(xù)泵入時，每2

17、h2h4h4h抽吸胃內(nèi)殘留物抽吸胃內(nèi)殘留物1 1次次n胃內(nèi)殘留物胃內(nèi)殘留物100ml100ml，暫?；蛲七t，暫停或推遲2h2h喂養(yǎng)喂養(yǎng)p導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為narcotics或 其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。 根據(jù)患者疾病特點定時監(jiān)測：何時給予？何時給予？給藥前、喂水前、給予營養(yǎng)液前、外出檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)前、血糖增高時、病情發(fā)生變化時均需要監(jiān)測/q4h抽吸 N-ICUN-ICU胃潴留監(jiān)測點胃潴留監(jiān)測點p給予殘留液抽吸時，殘留液是棄去還是推回？文獻(xiàn)報道：p正常人胃液分泌量為79L/日，絕大部分在小腸吸收，只有350ml在結(jié)腸吸收，大便吸收占1

18、50g。p生理情況下，胃潴留液10100ml是正常的，p胃殘留量（GRV）的標(biāo)準(zhǔn)為50 500ml。監(jiān)測的胃內(nèi)殘留量只要4次次/每班或每班或300ml/12h腹脹或和腹痛腹脹或和腹痛輕中重輕中重體檢體檢高胃管抽吸量高胃管抽吸量1200ml/12hMoore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,et al.Migrating motility complexes persist after severe Moore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,et al.Migrating motility complexes persist after severe

19、 traumatic shock in patients who tolerate enteral nutritionJ.Trauma,2001,51(b):1075-1082traumatic shock in patients who tolerate enteral nutritionJ.Trauma,2001,51(b):1075-1082b.并發(fā)癥監(jiān)測誤吸?。?）基本原因：胃排空障礙和喂養(yǎng)管移位 胃腸道的動力是依靠：1.胃腸的內(nèi)在與外來神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)控。2.強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮將阻斷胃腸推動食物的動力，易導(dǎo)致胃腸動力障礙。3.高血糖對胃動力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關(guān)，血糖水平正常時

20、對胃動力無影響；誤吸相關(guān)的危險因素p氣管插管p神志不清p神經(jīng)肌肉疾病或咽喉食管結(jié)構(gòu)異常：胃食管返流p近期腦血管病p較大腹部手術(shù)p持續(xù)性胃殘余量過多p長期仰臥位p糖尿病或持續(xù)血糖增高（150mg）：糖尿病、胃癱 輕度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險（3）如何進(jìn)行誤吸風(fēng)險的監(jiān)測中度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險護(hù)理監(jiān)測SU率為49.6% （2006年N-ICU）消化道出血 神內(nèi)ICU重癥EN患者，給予針對性處理胃殘留量100ml時，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動力藥（C級推薦），或暫停喂養(yǎng)，超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸或腸外營養(yǎng)（D級推薦） 宿英英，黃旭生，彭斌，等.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識.中華神

21、經(jīng)科雜志，2009，42（11）：790血性胃內(nèi)容物監(jiān)測 胃殘留液監(jiān)測100ml，暫停喂養(yǎng)，必要時給予PN（D級推薦）應(yīng)激性潰瘍出血胃動力不全定義： 由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)3次/d，糞便量200g/d,其中水份糞便總量的85%。腹瀉腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用腸內(nèi)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)2d2d后后，患者出現(xiàn)不同程度，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。疾病的相關(guān)因素：吸收障礙：低蛋白血癥可引起吸收不 良性腹瀉。感染：腸道大多數(shù)感染均會引起腹瀉。糖尿?。河捎谀c壁顯著增厚、管腔變 窄導(dǎo)致營養(yǎng)物吸收不良。文 獻(xiàn)8%22%糖尿病患者易腹瀉。 藥物原因 抗生素相關(guān)性腹瀉：常見的直接引起腹瀉的抗生素有頭孢類、氨芐青霉素、阿莫西林、克林霉素等。 抗生素相關(guān)性腹瀉嚴(yán)重時會出現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌和假膜性腸炎。腸內(nèi)營養(yǎng)液配方 營養(yǎng)液的溫度、滲透壓、脂肪含量、乳糖非耐受性、輸液速度與部位、蛋白來源等腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用過程中細(xì)菌污染腹瀉輸注速度過快使用營養(yǎng)泵從50ml