腰椎退行性變椎管狹窄的治療方法

1、.腰椎退行性變 椎管狹窄的治療方法問題：杭州市新四軍第117醫(yī)院CT診斷報告檢查所見：腰3/骶1椎間盤膨出,壓迫硬膜囊,腰4/5椎間小關(guān)節(jié)間隙狹窄,骨質(zhì)增生,黃韌帶鈣化,椎管狹窄,椎旁結(jié)構(gòu)感無殊。診斷：腰椎退行性變，椎管狹窄。沒有最合適的解答其他答案1：腰椎的日常保健、腰椎疾病的預(yù)防及非手術(shù)治療睡覺和腰痛有什么關(guān)系嗎?筆者：張立博士北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師臥床可緩解腰部肌肉的轉(zhuǎn)筋，可使腰肌和椎間盤得到充分的休息與放松。睡覺的床鋪應(yīng)選擇硬板床或在木板床上放較硬的席夢思等彈性臥具，既舒服，又可使腰部得到充分休息與放松。傳統(tǒng)的棕繃或尼龍絲繃床、鋼絲繃床以及鋼絲繃的行軍床等，人躺臥在上面由于體重

2、的作用，身體會呈現(xiàn)中央低、四角高的狀況。其是使歷時間較長的棕繃床，彈性更差，人躺在上面，腰部肌肉仍持續(xù)處于轉(zhuǎn)筋狀況，使椎間盤也不能得到充分休息與放松，對腰部非常有害。很多人在這種床上睡覺后，次日清晨起床后會感到腰背酸痛無力，長此以往，極易造成腰肌勞損，也可誘發(fā)腰椎間盤突出癥。另外，軟的沙發(fā)或席夢思床墊太軟或彈性較差，也會產(chǎn)生和傳統(tǒng)的繃床一樣的缺點(diǎn)。有很多人在這些不合適的床上睡覺幾天就能夠誘發(fā)腰肌勞損，全日腰背酸痛無力，很長時間找不到原因，換上硬板床后腰肌勞損就可古跡般的痊愈。睡覺時的姿勢以雙下肢稍屈曲位，側(cè)臥為好，如許可使腰椎間盤內(nèi)的壓力減低、腰部肌肉松弛，以獲得充分的休息。腰背肌的鍛煉很重要

3、筆者：張立博士北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師腰背部肌肉是維持腰椎穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，加強(qiáng)項(xiàng)腰背部肌肉的鍛煉，有助于維持及增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，從而延緩腰椎勞損退變的進(jìn)程，可以有效地預(yù)防急慢性腰部損傷和腰痛的發(fā)生。這對于曾經(jīng)有過急慢性腰肌損傷、腰肌筋膜炎、腰肌勞損或腰椎間盤突出癥，而目前處于緩解期的病人，防止病情的復(fù)發(fā)尤其重要。由于腰腿痛而臥床休息或佩帶腰圍治療的人，腰部不活動，不受力，長此以往可以引起腰肌的廢用性萎縮和無力，因此，應(yīng)當(dāng)更加加強(qiáng)腰背肌的鍛煉。腰背肌鍛煉的方法簡便易行、成本低廉，各人天天都可自我完成?；緵]有其它各種治療方法的不良反應(yīng)。鍛煉時可以俯臥床上，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭

4、，使頭胸離開床面，同時膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力向后也離開床面，持續(xù)35秒，然后肌肉放松休息35秒為一個周期，這種方法俗稱"燕飛"或"小燕飛"；對于腰肌力量較弱或肥胖的人物來說，上述方法比較吃力，可以采用"五點(diǎn)支撐"的方法鍛煉，仰臥在床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩、雙肘部和雙腳這五點(diǎn)支撐起整個身體的重量，持續(xù)35秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息35秒為一個周期。各人可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇合適自己的方法進(jìn)行鍛煉。腰背肌鍛煉的次數(shù)和強(qiáng)度要因人而異，天天可練十余次至百余次，分35組完成。應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，天

5、天可逐漸增加鍛煉量。如鍛煉后次日感到腰部酸痛、不適、發(fā)僵等，應(yīng)適當(dāng)?shù)販p少鍛煉的強(qiáng)度和頻度，或停止鍛煉，以免加重癥狀；鍛煉時也不要突然用力過猛，以防因鍛煉腰肌而扭了腰。如果已經(jīng)有腰部酸痛、發(fā)僵、不適等癥狀時，應(yīng)當(dāng)停止或減少腰背肌鍛煉；在腰腿痛急性發(fā)作時應(yīng)當(dāng)及時休息，停止練習(xí)，否則，可能使原有癥狀加重。腰部的保健運(yùn)動要講究科學(xué)筆者：張立博士北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師出現(xiàn)腰腿痛癥狀后，如果經(jīng)過充分的休息或治療，勞損的腰部肌肉及韌帶可以得到恢復(fù)，癥狀即可得到一定程度的緩解；反之，如果接續(xù)勞損，局部組織的無菌性炎癥反應(yīng)接續(xù)加重，肌肉的彈性會越來越差，椎體、椎間盤受到勞損性刺激，形成惡性循環(huán)。因此，得

6、了腰腿痛以后，科學(xué)的方法應(yīng)當(dāng)是消息結(jié)合，治療與保健相結(jié)合，在急性發(fā)作時應(yīng)及時到醫(yī)院就醫(yī)，充分休息甚至是絕對臥硬板床休息，待癥狀穩(wěn)定或緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背部的鍛煉和腰背部的適當(dāng)活動。正確的腰背部的鍛煉和腰背部的適當(dāng)活動，可以增強(qiáng)腰部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織的力量和彈性，可以整頸腰椎和周圍軟組織的關(guān)系，改善腰椎椎間關(guān)節(jié)的功能，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。同時，適當(dāng)舒緩的活動，還有助于改善局部血液循環(huán)、解除疲勞、舒筋通脈、活血化瘀，有助于緩解局部的疼痛和組織的粘連；同時還可緩解肌肉緊張和轉(zhuǎn)筋，防止腰部肌肉的廢用性萎縮；還可以防止和減緩腰椎的勞損，有效地延緩腰椎退變的過程；可以緩解骨刺等各種靜態(tài)的壓迫因素以及腰椎

7、不定因素對神經(jīng)根的不良刺激，防止和減少由于腰椎勞損、退變所導(dǎo)致的腰腿痛等癥狀。但需要注意的是，腰背部的鍛煉運(yùn)動應(yīng)當(dāng)舒緩程度適當(dāng)，速度不宜過快，持續(xù)時間及強(qiáng)度不宜過大，也不能太頻繁。應(yīng)當(dāng)以鍛煉后腰部舒適，不加重原有癥狀，不出現(xiàn)腰部酸痛不適為度；如腰腿痛癥狀急性發(fā)病，有劇烈的腰背部疼痛者，應(yīng)當(dāng)以休息為主，不要練習(xí)。反復(fù)的、過多的用力搖晃腰部也是不正確的，腰部的不適當(dāng)?shù)腻憻挿堑鸩坏奖＝〉哪康模矣捎谘档倪^度反復(fù)運(yùn)動，反倒會加速腰椎的勞損和退變，可能使無病的健康人誘發(fā)出腰腿痛，或使已有癥狀的病人加重癥狀。就像前面提到的錢先生，在腰痛還很重的時候，還不適當(dāng)?shù)鼗蝿友?，甚至還想要慢跑鍛煉，其成果當(dāng)然

8、會適得其反。正確的方法應(yīng)當(dāng)是，在腰腿痛的急性發(fā)作時期，采用適當(dāng)?shù)呐P床休息、腰圍局部制動、口服消炎止痛藥物、腰部牽引、理療等治療方法為主，在癥狀明顯緩解或消掉后，再開始循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背肌的鍛煉和舒緩程度適當(dāng)?shù)难炕顒?。對于臥床休息的病人，應(yīng)當(dāng)在不加重腰腿痛癥狀的前提下，在床上加強(qiáng)四體的活動，以防止或減緩肢體的廢用性萎縮，減少四體的關(guān)節(jié)僵硬和韌帶粘連。下地后的腰部的運(yùn)動練習(xí)，可取站立位，兩腳分隔，與肩同寬，先緩慢地使腰部盡量前驅(qū)、后伸、左右側(cè)曲、左右旋轉(zhuǎn)到接近最大限度，各個方向的活動可反復(fù)515個周期，不宜過多。也可以在座位工作的間隙，雙手扶著腰部，輕輕地向各個方向活動，還可以適當(dāng)緩解座位工作時

9、緊張的思想壓力。腰腿痛是能夠治愈的，其治療的目的是消除癥狀而非去除骨刺筆者：張立博士北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師腰椎的退變增生，是一個逐漸進(jìn)展的生理或病理性的退變老化過程。在這過程中，除表現(xiàn)有椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎體先后緣及關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)增生外，其周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶也相應(yīng)地發(fā)生充血、腫脹、纖維化、鈣化或骨化等一系列的變化，從而可以刺激和壓迫腰神經(jīng)根，出現(xiàn)腰痛或下肢的放射性疼痛麻木等癥狀。目前，尚缺少有效的方法使腰椎的退變增生逆轉(zhuǎn)或按捺其接續(xù)發(fā)展，也就是說，腰椎的退變增生于人的自然老化有關(guān)，這是不可逆轉(zhuǎn)的，因此無需治療，也無法治療。臨床上采用的各種非手術(shù)的治療方法，主要是針對腰椎退變增生后周

10、圍組織的反應(yīng)性變化，通過適當(dāng)休息、腰部制動、消炎止痛藥物以及理療等治療措施，減輕周圍組織反應(yīng)性的炎癥、缺血、腫脹等，減緩對腰神經(jīng)根的刺激和壓迫，使有關(guān)臨床癥狀得以改善，如果癥狀完全消掉，則我們說，頸腰腿痛從臨床上得到了治愈。從這個意義上來講，腰椎的骨刺等增生退變性改變既無法治療的，也無需治療；而腰腿痛是可以治療的，也是可以治愈的。腰腿痛治療的目的僅僅是針對腰椎退變所產(chǎn)生的臨床癥狀，而不是治療骨質(zhì)增生和消除骨刺。所謂臨床治愈就是消除了由于腰椎骨刺、骨質(zhì)增生或腰肌勞損等原因所導(dǎo)致的各種腰腿痛的臨床癥狀，而不是消除骨刺，所以，治療腰腿痛的療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)從臨床來評價，而不是從影像學(xué)X線片上來評價。當(dāng)然，

11、對于腰間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，如果非手術(shù)的治療方法不能有效地緩解病人的癥狀，則可以選用手術(shù)治療的方法。手術(shù)時可以直接切掉壓迫或刺激腰神經(jīng)根的骨刺或突出的椎間盤，也可以通過植骨融合的方法使不定的腰椎重新獲得新的穩(wěn)定，從而減輕對腰神經(jīng)根的刺激，從而緩解腰腿痛的癥狀。但手術(shù)也只是針對導(dǎo)致癥狀的病因，并不是要切掉腰椎所有的骨刺。當(dāng)出現(xiàn)腰腿痛癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)當(dāng)去醫(yī)院就診，根據(jù)大夫的提議，可以選擇合適的治療方法。腰腿痛的治療方法可分為非手術(shù)保守療法及手術(shù)療法兩大類。制訂治療方案時不僅要根據(jù)病人不同的臨床類型、病程是非、病情輕重、患者的健康狀況等進(jìn)行全面闡發(fā)，而且在治療過程中還要根據(jù)患者對治療效驗(yàn)的

12、不同反應(yīng)及時加以調(diào)整。腰腿痛的癥狀經(jīng)過正確及時的治療是可以消掉或減輕的，因此腰腿痛是可以治愈的。如果你已患上了腰腿痛，千萬不要緊張。在目前的醫(yī)療水平下，經(jīng)過正規(guī)的治療，約95%的病人都可以治愈，但要及早就醫(yī)，切勿誤信偏方及江湖郎中，更不可讓沒有治療腰腿經(jīng)痛驗(yàn)的人隨便推拿按摩"擺弄"。因推拿按摩操作不當(dāng)，引起病情加重甚至下肢風(fēng)癱或大小便掉禁的病例并不鮮見。目前，腰腿痛被以為是一種自限性的疾病。臨床上，絕大大都的腰間盤突出癥以及腰肌勞損、腰椎棘上韌帶炎等疾病，采用非手術(shù)的保守治療方法可以獲得明顯的緩解和治療效驗(yàn)，得到痊愈，因此治療上宜首選用非手術(shù)療法為主；如果腰間盤突出癥保守治

13、療無效，或是腰椎管狹窄癥等情況，病人下肢麻木疼痛較重，多以手術(shù)治療為宜。手術(shù)治療的效驗(yàn)?zāi)壳盎颈容^滿意，絕大部門病人可以恢復(fù)杰出的生活和工作能力，有希望獲得治愈。因此，已診斷腰腿痛的病人沒必要畏懼和焦慮，要與大夫配合，遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療，絕大部門腰腿痛病人選擇正確的治療和康復(fù)方法是可以獲得痊愈的。腰間盤突出癥的病人如何選擇治療方法?筆者：張立博士北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師絕大部門腰椎間盤突出癥引起的慢性腰腿痛，非手術(shù)療法有杰出的效驗(yàn)，是大大都病人首選的治療方法。非手術(shù)療法簡單方便，合并癥少，費(fèi)用低廉，病人易于接管，對大都的腰間盤突出癥患者療效滿意。正確地綜合應(yīng)用各種非手術(shù)療法，大部門病人有希

14、望得到治愈；即使需要接管手術(shù)治療的病人，在手術(shù)前落伍行各種有效的非手術(shù)療法也是必不可少的。少數(shù)經(jīng)持久非手術(shù)治療的效驗(yàn)不肯定，或雖有一定效驗(yàn)但癥狀反復(fù)發(fā)筆者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療；少數(shù)因神經(jīng)根受壓出現(xiàn)下肢肌虛偽的言語痹、大小便功能停滯者，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)；另外，少數(shù)病人癥狀急性發(fā)作，疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響生活，特別是夜間難以入眠者，預(yù)計(jì)非手術(shù)治療難以在短期內(nèi)奏效，應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的單純腰間盤突出癥病人，大都僅僅從腰椎后方切掉突出的椎間盤，解除對神經(jīng)根的壓迫，可以迅速有效地緩解病人腰腿痛的癥狀，療效滿意。這種手術(shù)操作是成熟的技術(shù)，操作相對比較簡單，合并癥少，手術(shù)切口小，對腰椎的穩(wěn)定

15、性破壞也小，絕大大都病人近期及遠(yuǎn)期療效均滿意，術(shù)后能迅速恢復(fù)沒事了的工作與生活，復(fù)發(fā)率低。特別是在技術(shù)力量雄厚的大醫(yī)院，手術(shù)治療的效驗(yàn)應(yīng)該更加有保障。對于腰間盤突出癥合并腰椎不定的病人，除了上述切掉突出的椎間盤外，往往還需要加用椎弓根釘固定以及植骨融合術(shù)，其方法和腰椎管狹窄癥的手術(shù)類似。腰圍在腰腿痛的治療中起什么作用?筆者：張立博士北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師腰部制動的目的一是使腰部肌肉休息。二是將腰椎適當(dāng)固定制動后，可限制腰部作過度活動，減少腰椎增生的骨刺、突出的間盤等壓迫物對腰神經(jīng)根的不良刺激，減少椎間關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性反應(yīng)，緩解和改善椎間隙的壓力狀況，減少接續(xù)損傷及勞損，有利于組織水腫的減退

16、及損傷的修復(fù)，還可以起到鞏固療效，防止復(fù)發(fā)的作用。腰部制動主要是使用各種支具，比如腰圍等，適用于大部門的腰腿痛患者。大大都腰腿痛患者在治療時期都最好堅(jiān)持使用腰部支具固定，特別是腰椎手術(shù)后的病人必須使用，腰部支具可以起床時戴上，臥床休息時可去除。對于腰腿痛病人來說，除了臥床休息之外，腰圍的固定制動在病人的非手術(shù)保守治療時期，是處于第二位的基本保守治療措施，非常重要，腰部支具對于某些不能持久堅(jiān)持臥床的病人更有意義。有的患者單以腰圍保護(hù)也可使癥狀好轉(zhuǎn)，但我們?nèi)蕴岢鼑Ｗo(hù)應(yīng)與臥床休息、理療、牽引、消炎止痛藥物及活血化淤、消腫止痛等國藥及局部外用藥物等配合治療，方能取得更佳效驗(yàn)。現(xiàn)在有很多醫(yī)療器械廠家

17、，制成為了各式腰圍或腰部支具，供不同體型及不同要求的病人挑選。病人可根據(jù)腰部的粗細(xì)及各自不同要求選擇。大大都支具有輕便、健壯、佩帶與拆卸方便等獨(dú)特的地方，某些廠家還可隨不同病人的要求而量身定做。腰圍或腰部支具的使用有利也有弊。好處是對于癥狀的緩解效驗(yàn)可靠，缺點(diǎn)是減弱了腰部肌肉的鍛煉機(jī)會，持久應(yīng)用可引起腰部肌肉萎縮、腰部僵硬。所以穿戴時間不可過久，癥狀嚴(yán)重時沒關(guān)系短時間應(yīng)用，在癥狀逐漸減輕后應(yīng)當(dāng)及時去除。其它時間若無不適，則沒必要經(jīng)常戴用，應(yīng)讓腰部肌肉有適當(dāng)?shù)腻憻挋C(jī)會為妥。在應(yīng)用腰圍時期，要加強(qiáng)腰背肌肉的鍛煉，以使其恢復(fù)力量，有利于腰椎穩(wěn)定性的恢復(fù)和加強(qiáng)。以往，對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手

18、術(shù)治療，因?yàn)橐詾樵摬】偸沁M(jìn)展性的，然而，近年來的研究成果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療1非手術(shù)治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實(shí)肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓而至的炎性反應(yīng)外，還具有止痛效驗(yàn)。這類藥物應(yīng)用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應(yīng)注意。經(jīng)雙盲交叉對比研究成果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的間隔1.2.4。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強(qiáng)度鍛練和無

19、氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，大都病人能耐受。用馬具設(shè)計(jì)的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。然而，對輔助腰椎活動和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接管手術(shù)治療1-3腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般以為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前

20、瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對比研究成果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實(shí)驗(yàn)組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回首性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀持久有減輕。Derby等人研究的成果表明，對硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好，其手術(shù)治療也取得滿意的效驗(yàn)，對硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差，其手術(shù)治療也未取得滿意的效驗(yàn)，對根性痛<1年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測手術(shù)效驗(yàn)。Rosen等人回首性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀持久有減輕。Cio

21、con等人對30例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續(xù)3次，疼痛減輕長達(dá)10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、傳染和化學(xué)性腦膜炎等合并癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法。不少筆者以為，具有相對安全，副作用小，病人易于接管等優(yōu)點(diǎn)1.2。2手術(shù)治療2.1手術(shù)指證當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查成果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中，仍有增生再長入降低壓力區(qū)

22、的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也沒可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)沒事了。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過程1。腰椎管狹窄降低壓力術(shù)式文獻(xiàn)報告很多，基本上分為廣泛椎板切掉降低壓力和有限降低壓力兩類。2.2標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切掉降低壓力方法在所有受到牽累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受到牽累神經(jīng)根在直視下從硬膜肇始部至神經(jīng)孔出口的整個行程行徹底降低壓力，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行降低壓力，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面降低壓力遠(yuǎn)期效驗(yàn)不理想1.22.3有限降低壓力方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶

23、打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出而至。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限降低壓力，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不定。該操作斜行椎板切掉，是將椎板外側(cè)前部斜行切掉，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平臉部門椎板切掉或椎板成形術(shù)。McCulloch5、6先容的方法：后正中肉皮兒切口(單平面5cm)，向雙側(cè)游離后，分別作雙側(cè)降低壓力，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切掉范圍：向上達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處，向下至黃韌帶止點(diǎn)(連帶下位椎體上椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切掉至椎弓內(nèi)界，以保

24、證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底降低壓力，對?；撏瑫r行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為降低壓力術(shù)(Microdecompression)6。多平面椎板切掉降低壓力方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切掉降低壓力方法，比擬較的前瞻性與RAND分組研究的成果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床成果相似。多平面椎板切掉降低壓力手術(shù)時間較長，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切掉降低壓力中26%因術(shù)中降低壓力不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切掉降低壓力的術(shù)式。近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切掉，應(yīng)通過神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路先

25、后檢查或選擇性神經(jīng)困阻。某一神經(jīng)根困阻后癥狀消掉，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報告中，28例兩平面剖解性椎管狹窄中，23例(82%)以為是一平面引起癥狀，5例(18%)以為是兩平面引起癥狀，降低壓力手術(shù)僅在以為引起癥狀的12個平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面降低壓力手術(shù)，術(shù)后效驗(yàn)與兩平面狹窄者相似6。2.4植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄降低壓力術(shù)后行融合的作用討論較多。降低壓力后沒有同時行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報告，降低壓力同時行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效驗(yàn)不好的原因之一。但同時行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長了手術(shù)時間，增加了掉血量，術(shù)后合并癥增多，康復(fù)時間延長，

26、一般以為同時行脊椎融合術(shù)對患者康復(fù)無益1。下面所開列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)1、2、6112.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純降低壓力取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪8.6年的成果，其中6例單純降低壓力，另10例同時行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長入椎管較多，臨床效驗(yàn)不及同時行融合者。近年來的文獻(xiàn)闡發(fā)資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效驗(yàn)1.5。Postacchinit和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎

27、單純降低壓力未同時滑脫階段融合者較常見。2.4.2伴有脊柱側(cè)凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛降低壓力，有造成脊柱掉穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時行融合術(shù)，取決于四個方面：應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部門糾正，單純降低壓力有彎曲發(fā)展的危險。彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不定，單純降低壓力會加重不定。側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和部門小關(guān)節(jié)切掉，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分降低壓力，擴(kuò)大降低壓力需考慮融合術(shù)1。2.4.3統(tǒng)一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄當(dāng)確定再次行手術(shù)

28、治療時，應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切掉，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切除跨越50%會導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)一定要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。2.4.4小關(guān)節(jié)去除過多由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切掉或切掉>50%會引起不定，應(yīng)同時行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完備性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持?？墒牵猩奈镔|(zhì)力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切掉后(表明節(jié)階活動性明顯增加)，即使另一側(cè)完備性杰出，也將會發(fā)生不定，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部門切掉(<50%)，對脊椎的穩(wěn)定性影響甚微13.14。2.5脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：糾正脊柱畸形