講座老年多器官功能不全綜合征

1、講座老年多器官功能不全綜合征2內(nèi)容MODSE的概念；的概念；MODSE發(fā)生的相關(guān)因素發(fā)生的相關(guān)因素；MODSE的發(fā)病機(jī)制；的發(fā)病機(jī)制；MODSE的臨床特征及分型；的臨床特征及分型；MODSE的的治療治療；MODSE的的預(yù)防預(yù)防及預(yù)后及預(yù)后3一一. MODSE. MODSE的概念的概念 老年多器官功能不全綜合征（老年多器官功能不全綜合征（MODSE)MODSE)： 指老年人（指老年人（60歲歲）在）在器官老化器官老化和患有和患有多種慢性疾病多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種的基礎(chǔ)上，由某種誘因誘因激發(fā)，在短時(shí)間出現(xiàn)激發(fā)，在短時(shí)間出現(xiàn)2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上器官個(gè)以上器官同時(shí)或序貫同時(shí)或序貫發(fā)生發(fā)生功能障礙功

2、能障礙或或衰竭衰竭的臨床綜的臨床綜合征。合征。4老年慢性多臟器衰竭老年慢性多臟器衰竭 與與 老年多器官功能不全綜合征老年多器官功能不全綜合征 有慢性病基礎(chǔ) 逐漸形成的兩個(gè)以上臟器功能不全 相關(guān)疾病的病理生理是主要發(fā)生機(jī)制 有誘因可出現(xiàn)急性失代償，可累及多器官 肺感染是常見(jiàn)誘因 可以有慢性病基礎(chǔ) 一次急病后很快出現(xiàn)新的兩個(gè)以上 有MODS相同機(jī)制，也有臟器功能基礎(chǔ)變化 均為有誘因的急性多臟器損害過(guò)程 肺感染是常見(jiàn)啟動(dòng)機(jī)制 5二、二、 MODSEMODSE發(fā)生的相關(guān)因素發(fā)生的相關(guān)因素 衰老和多器官疾病衰老和多器官疾病 老年人多個(gè)重要器官（心、肺、肝、腎等）已經(jīng)處于功能不全老年人多個(gè)重要器官（心、肺

3、、肝、腎等）已經(jīng)處于功能不全或其邊緣狀態(tài)；或其邊緣狀態(tài)； 一些不太嚴(yán)重的病理過(guò)程即可誘發(fā)一些不太嚴(yán)重的病理過(guò)程即可誘發(fā)MODS。 感染感染 各類(lèi)感染，尤其是肺部感染，是各類(lèi)感染，尤其是肺部感染，是MODSE的的首要誘發(fā)因素首要誘發(fā)因素， -“肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)”； 致病菌大多為革蘭陰性菌或混合菌。致病菌大多為革蘭陰性菌或混合菌。6肺與外界相通每天有1萬(wàn)升氣體進(jìn)出有廣泛的氣體交換面積防御功能負(fù)荷重肺循環(huán)接受全身血液肺循環(huán)低壓、低阻和高容肺的功能與全身密切（氣體交換，代謝和免疫等）*肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)7二、二、 MODSEMODSE發(fā)生的相關(guān)因素發(fā)生的相關(guān)因素 慢性病急性發(fā)作：慢性病急性發(fā)作：MODSE

4、的另一主要誘發(fā)因素；的另一主要誘發(fā)因素； 心腦血管急癥多見(jiàn)，約占心腦血管急癥多見(jiàn)，約占93%； 糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓腎小球硬化、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓腎小球硬化、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病等的病情加重或急性發(fā)作時(shí)；結(jié)核病等的病情加重或急性發(fā)作時(shí)； 晚期腫瘤轉(zhuǎn)移晚期腫瘤轉(zhuǎn)移 藥物使用不當(dāng)或藥物毒副作用藥物使用不當(dāng)或藥物毒副作用 最常見(jiàn)的是選用抗生素不當(dāng)誘發(fā)腎功能衰竭，或腸道菌群最常見(jiàn)的是選用抗生素不當(dāng)誘發(fā)腎功能衰竭，或腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致偽膜性腸炎而誘發(fā)失調(diào)導(dǎo)致偽膜性腸炎而誘發(fā)MODSE。 營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血、食物中毒營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血、食物中毒等等8二、二、 MO

5、DSEMODSE發(fā)生的相關(guān)因素發(fā)生的相關(guān)因素 感染感染 損傷損傷 缺血缺血 炎癥炎癥 免疫激活免疫激活 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 醫(yī)源性醫(yī)源性 先天性先天性9三、三、MODSEMODSE的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 目前公認(rèn)的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：目前公認(rèn)的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)： 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS) 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷 腸源性毒性物質(zhì)損傷腸源性毒性物質(zhì)損傷10 1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征正反饋形成惡性循環(huán)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Systemic Inflammatory ResponseSyndromeMODS嚴(yán)重1011 我們平時(shí)也會(huì)有一些創(chuàng)傷感

6、染，而不會(huì)我們平時(shí)也會(huì)有一些創(chuàng)傷感染，而不會(huì)發(fā)生發(fā)生MODSMODS； ？促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)MODS12促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARSMODSMODS132 2、微循環(huán)障礙、微循環(huán)障礙 老年人由于老年人由于動(dòng)脈粥樣硬化、器官老化動(dòng)脈粥樣硬化、器官老化和和慢性病慢性病的影響，的影響，循環(huán)系統(tǒng)的代償能力明顯減退；循環(huán)系統(tǒng)的代償能力明顯減退； 遭遇損傷時(shí)，在低灌注或感染等因素的作用下，大量的遭遇損傷時(shí)，在低灌注或感染等因素的作用下，大量的細(xì)胞因子細(xì)胞因子及及炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)的釋放，致的釋放，致微血管舒縮功能紊亂微血管舒縮功能紊亂，血流淤滯，血細(xì)胞聚集及微血栓形成，最終導(dǎo)致組織血流淤滯

7、，血細(xì)胞聚集及微血栓形成，最終導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧。細(xì)胞缺血、缺氧。14 組織器官低灌注 組織缺氧 無(wú)氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 3、缺血再灌注損傷154 4、腸源性毒性物質(zhì)損傷、腸源性毒性物質(zhì)損傷創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素 體循環(huán)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)16四、四、MODSEMODSE的臨床特征的臨床特征u常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生；常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生；u感染和慢性病急性發(fā)作是常見(jiàn)誘因；感染和慢性病急性發(fā)作是常見(jiàn)誘因；u器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)；器官衰竭

8、順序與原患慢性病相關(guān)；u臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診治；臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診治；u病程遷延、反復(fù)發(fā)作；病程遷延、反復(fù)發(fā)作；u受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)；受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)；u并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高；并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高；u臨床經(jīng)過(guò)的多樣性，可表現(xiàn)為臨床經(jīng)過(guò)的多樣性，可表現(xiàn)為I I、II II 及及 IIIIII型。型。17MODSMODS的臨床分型的臨床分型I型（速發(fā)或單相型）：型（速發(fā)或單相型）：多由感染或慢性疾病急性發(fā)作，首先誘多由感染或慢性疾病急性發(fā)作，首先誘發(fā)單一器官功能衰竭，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生發(fā)單一器官功能衰竭，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生2個(gè)或個(gè)或2

9、個(gè)以上器個(gè)以上器官功能衰竭，經(jīng)治療恢復(fù)或死亡。約占官功能衰竭，經(jīng)治療恢復(fù)或死亡。約占49.4%。II型（遲發(fā)型或雙相型）：型（遲發(fā)型或雙相型）：指在單向型基礎(chǔ)上，雖能短期內(nèi)恢復(fù)，指在單向型基礎(chǔ)上，雖能短期內(nèi)恢復(fù)，但經(jīng)過(guò)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期后，再次發(fā)生多器官衰竭，經(jīng)救治恢復(fù)但經(jīng)過(guò)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期后，再次發(fā)生多器官衰竭，經(jīng)救治恢復(fù)或死亡。約占或死亡。約占32.4%。III型（反復(fù)或雙相型）：型（反復(fù)或雙相型）：系在雙相型基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序系在雙相型基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，最后救活或死亡。占貫衰竭，最后救活或死亡。占18.2%，此型僅見(jiàn)于此型僅見(jiàn)于MODSE。18MODSEMODSE與與M

10、ODSMODS的比較的比較19五、五、MODSEMODSE的治療的治療 治療原則治療原則 治療中的十大矛盾治療中的十大矛盾 具體治療措施具體治療措施201 1、治療原則、治療原則 積極治療慢性基礎(chǔ)疾病，盡可能消除原發(fā)病，防止器官功能衰竭；積極治療慢性基礎(chǔ)疾病，盡可能消除原發(fā)病，防止器官功能衰竭； 止住觸發(fā)因素，阻斷已被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)激活的介質(zhì)對(duì)各器止住觸發(fā)因素，阻斷已被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)激活的介質(zhì)對(duì)各器官的不良影響；官的不良影響； 重視治療中臟器功能平衡，防止因治療某一器官衰竭而影響其他重視治療中臟器功能平衡，防止因治療某一器官衰竭而影響其他器官的功能；器官的功能； 盡早進(jìn)行代謝免疫支

11、持，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。盡早進(jìn)行代謝免疫支持，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。212 2、治療中的十大矛盾、治療中的十大矛盾 機(jī)械通氣與血壓下降器官低灌注的矛盾；機(jī)械通氣與血壓下降器官低灌注的矛盾； 糾正低血容量與心衰的矛盾；糾正低血容量與心衰的矛盾； 胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與使用抗生素腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腹脹、腹瀉，營(yíng)胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與使用抗生素腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腹脹、腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不能吸收的矛盾；養(yǎng)不能吸收的矛盾； 消化道出血、止血藥應(yīng)用與心腦血管閉塞性病變危險(xiǎn)的矛盾；消化道出血、止血藥應(yīng)用與心腦血管閉塞性病變危險(xiǎn)的矛盾； 應(yīng)用抗生素與肝腎功能不良的矛盾；應(yīng)用抗生素與肝腎功能不良的矛盾； 使用激素與感染擴(kuò)

12、散的矛盾；使用激素與感染擴(kuò)散的矛盾；222 2、治療中的十大矛盾、治療中的十大矛盾 感染性休克低血壓、急性呼吸窘迫綜合征（感染性休克低血壓、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)時(shí)使用激素與胃時(shí)使用激素與胃腸道出血的矛盾；腸道出血的矛盾； 血透、血濾等凈化療法使用肝素與凝血障礙的矛盾；血透、血濾等凈化療法使用肝素與凝血障礙的矛盾； 血透初期動(dòng)靜脈外接與心功能不全、心律失常的矛盾；血透初期動(dòng)靜脈外接與心功能不全、心律失常的矛盾； 抗生素使用與菌群失調(diào)的矛盾?？股厥褂门c菌群失調(diào)的矛盾。u從整體角度，全面分析，從整體角度，全面分析，權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊，選擇個(gè)體化最佳或，選擇個(gè)體化最佳或最適措施，防止顧此失彼

13、。最適措施，防止顧此失彼。233 3、具體治療措施、具體治療措施l 病因治療病因治療l 平衡機(jī)體氧供需平衡機(jī)體氧供需l 糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能l 營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療l 其他治療其他治療24（1 1）病因治療）病因治療盡快終止創(chuàng)傷、手術(shù)等盡快終止創(chuàng)傷、手術(shù)等原發(fā)損傷原發(fā)損傷對(duì)機(jī)體的打擊。對(duì)機(jī)體的打擊。及時(shí)有效循環(huán)復(fù)蘇支持：及時(shí)有效循環(huán)復(fù)蘇支持：對(duì)于低血壓或血乳酸對(duì)于低血壓或血乳酸4 mmol/L4 mmol/L病人，補(bǔ)液應(yīng)從病人，補(bǔ)液應(yīng)從3030分鐘分鐘輸注輸注1000ml1000ml晶體液晶體液或或300-500m

14、l300-500ml膠體液膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D1 D）對(duì)液體復(fù)蘇效果不好的病人給予升壓藥，將對(duì)液體復(fù)蘇效果不好的病人給予升壓藥，將MAPMAP維持在維持在65mm Hg65mm Hg以以上；上；對(duì)于低血容量患者當(dāng)對(duì)于低血容量患者當(dāng)心臟充盈壓心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D1 D）25（1 1）病因治療）病因治療 嚴(yán)格控制感染：嚴(yán)格控制感染： 尋找感染灶尋找感染灶 盡早發(fā)現(xiàn)病原菌盡早發(fā)現(xiàn)病原菌 有效抗感染（抗生素、抗真菌藥、抗結(jié)核藥）有效

15、抗感染（抗生素、抗真菌藥、抗結(jié)核藥） 引流，等。引流，等。26 盡早開(kāi)始盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療靜脈抗生素治療 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力有良好的組織穿透力（1 B1 B） 抗感染方案抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用費(fèi)用（1 C1 C） 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)建議不要超過(guò)3-53-5天，應(yīng)盡快根據(jù)天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏藥敏選擇單藥治選擇單藥治療療 （2 D2 D） 抗感染療程抗感染療程7-107-1

16、0天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （1 D1 D）*抗生素治療抗生素治療27（2 2）平衡機(jī)體氧供需）平衡機(jī)體氧供需 治療呼吸衰竭治療呼吸衰竭 急性肺損傷（急性肺損傷（ALI)/ARDS時(shí)盡早使用時(shí)盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸（無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)正壓正壓通氣、通氣、有創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）機(jī)械通氣） 氣道的管理氣道的管理 加強(qiáng)氣道濕化、纖支鏡肺泡灌洗加強(qiáng)氣道濕化、纖支鏡肺泡灌洗 合理應(yīng)用支氣管解痙藥、激素和利尿劑等合理應(yīng)用支氣管解痙藥、激素和利尿劑等 盡量避免應(yīng)用呼吸興奮藥盡量避免應(yīng)用

17、呼吸興奮藥一旦進(jìn)行機(jī)械通氣，一定要盡早考慮一旦進(jìn)行機(jī)械通氣，一定要盡早考慮呼吸機(jī)撤離呼吸機(jī)撤離問(wèn)題。問(wèn)題。 降低氧耗降低氧耗 避免人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（每日喚醒）避免人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（每日喚醒）28（3）糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能重要臟器功能 心臟衰竭心臟衰竭 出現(xiàn)較早，出現(xiàn)較早，是是MODSE初期的治療重點(diǎn)初期的治療重點(diǎn)；病因治療病因治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)周?chē)h(huán)狀況，及早糾正低血壓及低灌注狀態(tài)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)周?chē)h(huán)狀況，及早糾正低血壓及低灌注狀態(tài)；原則上不使用升壓藥，必要時(shí)使用小劑量多巴胺，以提高動(dòng)脈壓，原則上不使用升壓藥，必要時(shí)使用

18、小劑量多巴胺，以提高動(dòng)脈壓，保證重要器官血流灌注；保證重要器官血流灌注；重視出現(xiàn)重視出現(xiàn)膿毒性休克膿毒性休克時(shí)的時(shí)的早期有效的循環(huán)支持早期有效的循環(huán)支持。29（3）糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能要臟器功能 腎功能損害腎功能損害 是是MODSE渡過(guò)初期后的防治關(guān)鍵渡過(guò)初期后的防治關(guān)鍵；注意擴(kuò)容和血壓的維持，避免或減少使用血管收縮藥，保證和改善腎注意擴(kuò)容和血壓的維持，避免或減少使用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注；血流灌注；在在MODSE初期，就應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿素氮、肌酐、尿量；尿量逐日減少，初期，就應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿素氮、肌酐、尿量；尿量逐日減少，常是老年人腎功

19、能不全的先兆；常是老年人腎功能不全的先兆；老年人腎衰前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析；可用老年人腎衰前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析；可用連續(xù)性的血液凈化治療（連續(xù)性的血液凈化治療（CBP)；利尿劑需在低血容量糾正后方可使用利尿劑需在低血容量糾正后方可使用。 加強(qiáng)液體管理、平衡酸堿和電解質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。加強(qiáng)液體管理、平衡酸堿和電解質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。30（4）營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療代謝支持代謝支持是是MODSE治療中的重要措施，治療中的重要措施，應(yīng)及早進(jìn)行應(yīng)及早進(jìn)行；其目的是減少體內(nèi)分解代謝，支持各器官的結(jié)構(gòu)和功能；其目的是減少體內(nèi)分解代謝，支持各器官的結(jié)構(gòu)和功能；早

20、期早期要求要求“限制性低能量限制性低能量”（2030kcal/kg),以有效避免高能量營(yíng)以有效避免高能量營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的相應(yīng)并發(fā)癥；養(yǎng)帶來(lái)的相應(yīng)并發(fā)癥；代謝支持的途徑：代謝支持的途徑： 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN) 腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN) 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN) +腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)丙種球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等應(yīng)用。丙種球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等應(yīng)用。31（5 5）其他治療）其他治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用氫化考的松氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)應(yīng)（2 C）氫化考的松氫化考的松 優(yōu)于優(yōu)于 地塞米松地塞米松（2 B）用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于用量不應(yīng)