水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人的護(hù)理

1、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人的護(hù)理一、體液平衡及調(diào)節(jié)：水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行口渴：體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴中樞 飲水抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球增加腎素的分泌醛固酮 遠(yuǎn)曲腎小管鈉的再吸收和排鉀尿量減少二、水平衡紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過(guò)多 水中毒1、等滲性缺水 又稱(chēng)急性缺水，是外科病人中最常見(jiàn)的一種缺水。 失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。（2）病理生理 等滲性缺水主要造成細(xì)胞外液（

2、循環(huán)血量）的急劇減少 代償機(jī)制：體液?jiǎn)适I小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、納再吸收增加循環(huán)血量增加（3）臨床表現(xiàn) 脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低 尿量減少 惡心、嘔吐、厭食、乏力 當(dāng)體液?jiǎn)适?%-7%，及細(xì)胞外液的30%-35%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒（4）輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+及血漿滲透壓正常，尿比重增高 Hb、Hct升高 （5）處理原則 治療原發(fā)病，糾正缺水 補(bǔ)液量（ml）=（測(cè)得血Hb或Hct病前值）/正常值體重20% 1000 液體種類(lèi)：0.9%NaCl（大量輸入會(huì)引起高氯性酸中毒） 速度：第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2

3、，余量16小時(shí)勻速輸入 尿量40ml后，適當(dāng)補(bǔ)鉀（6）護(hù)理評(píng)估 健康史 身體狀況（7）護(hù)理診斷 體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)（8）護(hù)理目標(biāo) 體液量恢復(fù) 營(yíng)養(yǎng)改善（9）護(hù)理措施 維持正常體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉，氯化鉀2-3g，Gs150g左右; 2）補(bǔ)充喪失量; 3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,補(bǔ)充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000 ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體 改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。（10）護(hù)理評(píng)價(jià) 病人體液

4、是否恢復(fù)平衡，生命體征是否穩(wěn)定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。 營(yíng)養(yǎng)方面：食欲有無(wú)恢復(fù)，體重有無(wú)增加2、高滲性缺水 以水的丟失為主，失水失鈉， Na+ 145 mmol/L，滲透壓濃度320mmol/l(正常值：280320mmol/l)（1）高滲性缺水的原因 水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。 水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等（2）病理生理 高滲性缺水主要造成細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),細(xì)胞內(nèi)液外液轉(zhuǎn)移內(nèi)外都缺水 代償機(jī)制：1）高滲口渴飲水增加水分降低細(xì)胞外液滲透壓。 2）高滲刺激下丘腦-ADH分泌增加腎小球、遠(yuǎn)

5、曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、納再吸收增加尿量減少，循環(huán)血量增加（3）臨床表現(xiàn) 輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量為體重的4%6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。 重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺(jué)、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。（4）輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+150mmol/l 血漿滲透壓320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct輕度升高（5）處理原則 治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。 補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測(cè)得血鈉值正常血鈉

6、值）體重4 液體種類(lèi)：5%Gs、0.45%低滲鹽水 補(bǔ)液速度：第一日補(bǔ)給計(jì)算量的一半+需要量，35d補(bǔ)足 補(bǔ)水同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈉（6）護(hù)理評(píng)估 健康史：了解是否存在水?dāng)z入不足、水排出過(guò)多導(dǎo)致高滲性缺水的各種原因。 身體狀況：是否有口渴明顯、尿量減少、尿比重升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安等癥狀。（7）護(hù)理診斷 體液不足 與大量喪失體液與攝入不足有關(guān) 皮膚完整性受損 與體液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流引起皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān) 潛在并發(fā)癥：體位性低血壓、腦損傷進(jìn)一步加重（8）護(hù)理目標(biāo) 體液量恢復(fù) 維持皮膚粘膜的完整性 避免體位性低血壓、腦損傷的發(fā)生（9）護(hù)理措施 維持正常液體量 1）密切觀(guān)察

7、并記錄意識(shí)、生命體征、體重、出入量、尿比重； 2）當(dāng)出現(xiàn)T增高、BP低、HR快、皮膚彈性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 發(fā)熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發(fā)癥 4）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生 5）補(bǔ)充5%Gs時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖； 6）應(yīng)用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀。（9）護(hù)理措施 維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀(guān)察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。 防止意外損傷 監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。（10）護(hù)理評(píng)價(jià) 病人水鈉恢復(fù)正常 皮膚粘膜無(wú)損傷 安全無(wú)意外 并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)

8、處理3、低滲性缺水 失水失鈉，Na+ 135 mmol/L ，血漿滲透壓280mmol/L(1)低滲性缺水病因 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻 大面積創(chuàng)面的慢性滲出 從尿中排出大量水：尿崩、利尿 治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉 其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水（2）病理生理 失鈉失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)刺激下丘腦-ADH分泌減少遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿量增加提高細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞間液進(jìn)入循環(huán) 為避免循環(huán)血量再減少腎素-醛固酮開(kāi)始興奮使腎保鈉遠(yuǎn)曲小管水、氯再吸收增加 循環(huán)血量繼續(xù)減少 ADH分泌增加水、鈉再吸收增加少尿 嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液減少細(xì)胞內(nèi)液水分增加腦水腫（3

9、）臨床表現(xiàn) 輕度缺鈉：血清鈉135 mmol/L以下，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少 。 中度缺鈉：血清鈉130 mmol/L以下，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細(xì)速，血壓下降、脈壓小、視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿中Na+和氯幾乎沒(méi)有。 重度缺鈉：血清鈉120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢發(fā)涼，抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休克。（4）輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 2)尿比重在以下，尿鈉和氯明顯減少 （5）處理原則 輕中度病人可補(bǔ)充5%糖鹽水即可。 重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足

10、血容量，最后輸入高滲鹽水。 補(bǔ)鈉公式：1g鈉=17 mmol鈉離子補(bǔ)鈉（mmol）=（正常值142測(cè)得值）體重0.6（女性） 補(bǔ)鈉速度：當(dāng)天補(bǔ)1/2鈉量+日需鈉量+4.5g +日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補(bǔ)給。（6）護(hù)理評(píng)估 健康史：了解是否存在導(dǎo)致低滲性缺水的各種原因。 身體狀況：是否有軟弱疲乏、頭暈、手足麻木、脈速、血壓下降、視力模糊等癥狀。（7）護(hù)理診斷 體液不足 與水鈉丟失過(guò)多與攝入不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低鈉性休克 知識(shí)缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識(shí)（8）護(hù)理目標(biāo) 體液量恢復(fù) 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 能理解低滲性缺水的癥狀和體征，明確避免方法（9）護(hù)理措施 維持體液平衡 1）密

11、切觀(guān)察并記錄意識(shí)、生命體征、每日測(cè)體重、出入量、尿比重，監(jiān)測(cè)血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。 2）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生 避免受傷及減輕頭痛 提供信息支持（10）護(hù)理評(píng)價(jià) 病人體液是否補(bǔ)足，血鈉是否恢復(fù)正常。 并發(fā)癥是否得到預(yù)防和及時(shí)處理。 能否敘述避免低滲性缺水發(fā)生的方法。4、水中毒 攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥。 病因：1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過(guò)多； 2）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。（1）病理生理 攝水排水細(xì)胞外液量驟增血鈉

12、降低滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液增加細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低； 細(xì)胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血鈉進(jìn)一步減少。（2）臨床表現(xiàn) 急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。 慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無(wú)凹陷性水腫。（3）輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。（4）處理原則 輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。 嚴(yán)重者禁食水，并

13、輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。三、電解質(zhì)平衡 正常值：K+3.55.5mmol/l;，Na+135145mmol/l Ca2+，Mg2+ 分布：細(xì)胞外液中主要的陽(yáng)離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+（占98%），陰離子HPO42+和蛋白質(zhì); 功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過(guò)程；參加骨質(zhì)鈣化。 電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水和食物； 排出：汗、尿、糞便。三、電解質(zhì)平衡四、電解質(zhì)紊亂 鈉紊亂：高鈉血癥：Na+145mmol/

14、l 低鈉血癥：Na+135mmol/l 鉀紊亂：高鉀血癥：K+ 低鉀血癥： K+ 鈣紊亂：高鈣血癥：Ca2+ 低鈣血癥： Ca2+ 鎂紊亂：高鎂血癥：Mg2+ 低鎂血癥： Mg2+1、低鉀血癥 K+(1)病因及發(fā)病機(jī)制 鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者； 鉀丟失過(guò)多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代酸；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。（2）臨床表現(xiàn) 肌無(wú)力 為最早的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l四肢軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺(jué)異

15、常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀36g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需經(jīng)靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加10%氯化鉀34g，緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果調(diào)整，1gKCl相當(dāng)于K+13.4 mmol，約提高血中濃度。補(bǔ)鉀原則： 10%氯化鉀嚴(yán)禁直接靜脈推注，因其短時(shí)間內(nèi)血鉀突然升高會(huì)造成心跳驟停。 注意腎功能及尿量，尿量3040ml/h以上補(bǔ)鉀安全; 劑量不可過(guò)多，3-6g/mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀; 補(bǔ)鉀濃度不可過(guò)高：不超過(guò)40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過(guò)3g

16、; 補(bǔ)鉀速度不可過(guò)快：不超過(guò)2040mmol/h，60滴/分 補(bǔ)鉀過(guò)程中2 2-4-4小小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次嚴(yán)重低鉀的病人，高濃度補(bǔ)鉀效果不好時(shí)，注意補(bǔ)充鎂劑。非常重要哦?。?）護(hù)理評(píng)估 健康史：評(píng)估引起因素 身體狀況：臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果（6）護(hù)理診斷 有受傷的危險(xiǎn) 與四肢軟弱無(wú)力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫 知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí)（7）護(hù)理目標(biāo) 避免意外受傷 預(yù)防心律不齊及心室纖顫等心功能異常 能理解低鉀血癥預(yù)防、治療方面的知識(shí)（8）護(hù)理措施 預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生 1）動(dòng)態(tài)觀(guān)察病人的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)低鉀； 2）指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀食物，如新鮮水

17、果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。 防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無(wú)力。 防止并發(fā)癥：補(bǔ)鉀時(shí)密切觀(guān)察病人心律、血壓等病情變化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補(bǔ)鉀時(shí)，最好采用靜脈泵入靜脈泵入(3g/h)和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。（10）護(hù)理評(píng)價(jià) 病人是否安全無(wú)意外。 心律是否正常，有無(wú)心室纖顫發(fā)生。 是否掌握低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)。2、高鉀血癥 K+(1)原因 鉀攝入過(guò)多 鉀排出減少：腎臟疾病 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧（2）臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低弱。以下，ECGmmol/L，T波高聳，QT間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，

18、ST段下降，S波與T波相連；9.510mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺(jué)異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。（3）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 血 K+ 典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。要掌握的（4）治療 停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。 降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%碳酸氫鈉60100ml，再靜注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 對(duì)腎功能不全不能輸液過(guò)多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。 3）透析 4）增加鉀排出： 對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml（5）護(hù)理評(píng)估