心肌梗死心電圖與血管定位

1、急性心肌梗死定位與相關(guān)動脈分析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院2 2010010級研究生級研究生張英男張英男指導(dǎo)：劉仁光教授指導(dǎo)：劉仁光教授主要討論內(nèi)容冠狀動脈的解剖與心臟供血冠狀動脈的解剖與心臟供血AMIAMI定位診斷定位診斷梗死相關(guān)動脈心電圖分析梗死相關(guān)動脈心電圖分析冠狀動脈冠狀動脈定義定義 心的形狀如一倒置心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓的、前后略扁的圓錐體，如將其視為錐體，如將其視為頭部，頭部， 位于頭頂部、位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其頂王冠，這就是其名稱的由來。名稱的由來。冠狀動脈解剖 1.冠狀動脈分為：冠狀動脈分為

2、： 左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)； 2.左冠脈主干（左冠脈主干（LMLM）粗短，起于左）粗短，起于左 冠脈竇、長約冠脈竇、長約2-3cm2-3cm，分為左前降，分為左前降 支（支（LADLAD）和左回旋支（）和左回旋支（LCXLCX）；）； 3.3.臨床常將左前降支（臨床常將左前降支（LADLAD）、左）、左 回旋支（回旋支（LCXLCX）和右冠脈（）和右冠脈（RCARCA） 視為三大主支。視為三大主支。左冠狀動脈主干左冠狀動脈主干左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈主干 左前降支（LAD） 沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合。沿前

3、室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合。主要分支有主要分支有間隔支、間隔支、 對角支對角支( (左室前支左室前支) )和右室前支。和右室前支。 間隔支：間隔支：5-105-10條，由前室間溝走向條，由前室間溝走向室間隔室間隔穿行，供穿行，供 血室間隔前上血室間隔前上2/32/3。 對角支：對角支：1-31-3條條, ,前室間溝走向左游離壁，供血前壁、前室間溝走向左游離壁，供血前壁、前側(cè)壁。前側(cè)壁。 右室前支：右室前支：短細(xì)。和圓錐支共同供血給靠室間隔處右短細(xì)。和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁室前壁。 左前降支 冠脈造影左前降支左回旋支（LCX）沿左房室溝環(huán)行沿左房室溝環(huán)行向后室間

4、溝。主要包括以下：向后室間溝。主要包括以下：左房支左房支: : 近端發(fā)出向上走行近端發(fā)出向上走行, , 供血給左房和竇房供血給左房和竇房結(jié)（結(jié)（40%40%）。）。鈍鈍緣支：緣支：向左室側(cè)壁走行，供血左室高側(cè)壁、后向左室側(cè)壁走行，供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁。側(cè)壁。左室后支：左室后支：左優(yōu)勢型，回旋支在隔面的終末分支，左優(yōu)勢型，回旋支在隔面的終末分支，房室結(jié)動脈起于此支。房室結(jié)動脈起于此支。后后降支降支：左優(yōu)勢型，進(jìn)入后室間溝形成后降：左優(yōu)勢型，進(jìn)入后室間溝形成后降支，支， 供供血下壁、后壁、室間隔后血下壁、后壁、室間隔后下下1/31/3。 左回旋支 冠脈造影左前降支左前降支左回旋支左回旋支鈍緣支鈍

5、緣支左室后支左室后支后降支后降支右冠狀動脈右冠狀動脈 起源右冠脈竇起源右冠脈竇, , 行于右房室溝。發(fā)出圓錐支行于右房室溝。發(fā)出圓錐支, , 竇竇房結(jié)動脈、房結(jié)動脈、 右室支、右室支、 銳緣支銳緣支, , 進(jìn)入后室間溝進(jìn)入后室間溝( ( 右優(yōu)勢型右優(yōu)勢型) )形成后降支形成后降支, , 并向左分出左室后側(cè)支并向左分出左室后側(cè)支( PL) , ( PL) , 向左前上發(fā)出房室結(jié)支。向左前上發(fā)出房室結(jié)支。圓錐支：圓錐支：第第 1 1 分支分支, , 走向左前上走向左前上, , 供血給右室前上方供血給右室前上方 和肺動脈圓錐部。和肺動脈圓錐部。竇房結(jié)動脈：竇房結(jié)動脈：起于近端起于近端, , 走向竇房

6、結(jié)走向竇房結(jié), , 供血給竇房結(jié)供血給竇房結(jié)和右房。和右房。右室支：右室支：走向左前下走向左前下, , 供血給右室前壁。供血給右室前壁。銳緣支：銳緣支：向左下走行向左下走行, , 供血給右室側(cè)壁。供血給右室側(cè)壁。后降支：后降支：沿后室間溝下行沿后室間溝下行, , 供血給左、供血給左、 右室下右室下壁、壁、 后間隔及后壁。后間隔及后壁。左室后（側(cè)）支：左室后（側(cè)）支：在左房室溝內(nèi)分支在左房室溝內(nèi)分支, , 供血左室供血左室后側(cè)、后側(cè)、 下壁。下壁。房室結(jié)支：房室結(jié)支：向左前上方走行向左前上方走行, , 供血給房室結(jié)、供血給房室結(jié)、希氏束希氏束 、 左束支左束支( (近端近端) )、 左后分支。左

7、后分支。右冠狀動脈 冠脈造影 結(jié)束 竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈圓錐支圓錐支右室支右室支左室后支左室后支房室結(jié)動脈房室結(jié)動脈銳緣支銳緣支后降支后降支冠狀動脈解剖-左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性 主要是以主要是以后降支和后側(cè)支的后降支和后側(cè)支的歸屬命名歸屬命名 右優(yōu)勢型（右優(yōu)勢型（ 85% 85% ）：右冠右冠脈脈走行于右房室溝，到達(dá)后走行于右房室溝，到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降或近后十字交叉處分出后降支后，向左室隔面走行并發(fā)支后，向左室隔面走行并發(fā)出出1 1個或多個左室后側(cè)支后個或多個左室后側(cè)支后終止終止。冠狀動脈解剖-左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性 左優(yōu)勢型

8、（左優(yōu)勢型（ 8% 8% ）：即：即左回旋支優(yōu)勢，左回旋左回旋支優(yōu)勢，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和外，還發(fā)出左室后支和后降支，后降支，而而右冠脈右冠脈細(xì)細(xì)小，小，未達(dá)到后十字交叉處。未達(dá)到后十字交叉處。冠狀動脈解剖-左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性 均衡型（均衡型（ 7% 7% ）： 右冠脈右冠脈到到達(dá)后十字交叉處發(fā)出后達(dá)后十字交叉處發(fā)出后降支，左室后支則起源于降支，左室后支則起源于左回旋支成為其終端分支，左回旋支成為其終端分支，二者均不越過后十字交叉。二者均不越過后十字交叉。冠狀動脈的功能冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營

9、臟營養(yǎng)。養(yǎng)。冠狀動脈如何供血？ 左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層( (心內(nèi)膜下心心內(nèi)膜下心肌肌) )的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。向心外膜血管倒流。 射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。 左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。 因此：舒張壓和舒張期的長短因此：舒張壓和舒張期的長短( (與心率有關(guān)與心率有關(guān)) )是決定冠脈血是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。流的兩個十分關(guān)鍵性因素。冠狀動脈與心臟各部分的

10、供血關(guān)系冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系 左室的血液供應(yīng)左室的血液供應(yīng) 前間壁、前壁前間壁、前壁LADLAD 前側(cè)壁前側(cè)壁LADLAD（對角支）和（對角支）和LCXLCX（鈍緣支）（鈍緣支） 后側(cè)壁后側(cè)壁LCXLCX或或RCARCA 下壁下壁多為多為RCARCA（后降支），亦可為（后降支），亦可為LCXLCX，偶有部，偶有部分來源分來源LADLAD 后壁后壁RCARCA（左室后側(cè)支）和（左室后側(cè)支）和/ /或或LCXLCX 室間隔室間隔：前上：前上2/32/3和心尖部和心尖部LADLAD，后下，后下1/31/3RCARCA或或LCXLCX右室的血液右室的血液供應(yīng)，主供應(yīng)，主要來自要來自RCARC

11、A右室前壁右室前壁右室支右室支右室側(cè)壁右室側(cè)壁銳緣支銳緣支右室后、下壁右室后、下壁后降支后降支右室流出道和肺動右室流出道和肺動脈圓錐脈圓錐部部圓錐支圓錐支自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)竇房結(jié)60%60%為為RCARCA（竇房結(jié)動（竇房結(jié)動脈），脈），40%LCX40%LCX（左房支）（左房支）房室結(jié)房室結(jié)90%90%為為RCARCA（房室結(jié)支），（房室結(jié)支），10%LCX10%LCX房室束房室束多為多為RCA RCA （房室結(jié)支）（房室結(jié)支） 和和LADLAD（第（第1 1間隔支）雙重供血間隔支）雙重供血左束支主干左束支主干LADLAD、RCARCA等多源供等多源供血血右束支和左前分支

12、右束支和左前分支LADLAD（第（第1 1間間隔支）隔支）左后分支左后分支LCXLCX和和RCARCA雙重供血雙重供血 AMI定位診斷 傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷 定位診斷依據(jù)的定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展新進(jìn)展傳統(tǒng)定位診斷依據(jù)傳統(tǒng)定位診斷依據(jù) 主要根據(jù)壞死性主要根據(jù)壞死性Q Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行定位波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行定位 病理性病理性Q Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 時限時限40ms40ms 振幅振幅同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的1/4R1/4R波波 病理性病理性Q Q波新標(biāo)準(zhǔn)波新標(biāo)準(zhǔn) 時限時限30ms30ms 振幅振幅1m1mv v 需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用

13、波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在在和和AVRAVR導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這兩個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這兩個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性病理性Q Q波波”傳統(tǒng)定位診斷 前間壁： V1、V2（V3） 前壁： V3、V4（V5） 廣泛前壁： V1-V6 前側(cè)壁： V5、V6（、aVL） 高側(cè)壁： 、aVL（V5、V6） 下壁： 、aVF 后壁： V7-V9 右室： V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等病理性Q波的形成條件 心肌梗死的直徑2.5cm，臨床約20的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms 之內(nèi)，約10的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，

14、不能形成病理性Q波。 這些因素造成相當(dāng)一部分的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波，再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性Q Q波平均要在9h9h才出現(xiàn)，不宜做早期診斷和定位的依據(jù)。定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展損傷性損傷性STST段抬高段抬高 v 在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，2 2個或個或2 2個個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段異常抬高不僅是段異常抬高不僅是AMIAMI早期早期診斷重要依據(jù)，也是最佳定位診斷依據(jù)。診斷重要依據(jù)，也是最佳定位診斷依據(jù)。v STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期的重要心電圖表現(xiàn)，但早期的重要心電圖表現(xiàn)，但STST段抬高段抬高AM

15、IAMI，還應(yīng)注意鑒別。，還應(yīng)注意鑒別。梗死相關(guān)動脈心電圖分析冠狀動脈左主干閉塞少見，兇險，預(yù)后不良少見，兇險，預(yù)后不良 休克發(fā)生率高達(dá)休克發(fā)生率高達(dá)77.8%77.8%，接受再灌注治療死亡率仍高，接受再灌注治療死亡率仍高達(dá)達(dá)44%-70%44%-70%。 左主干閉塞時由于左前降支及左旋支同時受累左主干閉塞時由于左前降支及左旋支同時受累, ,故病故病人常伴心源性休克人常伴心源性休克 機制機制: : aVRaVR導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變可導(dǎo)致室間隔底臟右上部的電活動。左主干病變可導(dǎo)致室間隔底部缺血。部缺血。左主干閉塞

16、的心電圖表現(xiàn) 前壁或廣泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗前壁或廣泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁導(dǎo)聯(lián)死及下壁導(dǎo)聯(lián)STST抬高抬高（ STST ST ST ）；）； 僅僅avRavR導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈STST抬高，其他導(dǎo)聯(lián)呈抬高，其他導(dǎo)聯(lián)呈STST下移表現(xiàn)；下移表現(xiàn)； avRavR、V1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST抬高，抬高，avR STavR ST抬高抬高 V1 V1( (0.1mv0.1mv），），其其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)STST下移下移； 曾有報道曾有報道合并合并aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高V1V1診斷急性左主干診斷急性左主干閉塞的敏感性和特異性均在閉塞的敏感性和特異性均在80

17、%80%以上。以上。 ECG冠脈造影左前降支及其分支閉塞左前降支及其分支閉塞 可引起可引起-前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁壁AMIAMI, ,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死 前壁前壁AMIAMI預(yù)測預(yù)測LADLAD為為IRAIRA可靠（敏感性可靠（敏感性90%90%，特異，特異性性95%95%） 臨床上常以臨床上常以LADLAD第一對角支（或第一間隔支）第一對角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差差左前降支閉塞水平的分析左前降支閉塞水平的分析 1 1前壁心梗伴前壁心梗伴 aVL

18、aVL、 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) STST段抬高段抬高, , 、 aVFaVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低, , 閉塞部位多在閉塞部位多在 LADLAD近端或遠(yuǎn)端并近端或遠(yuǎn)端并第一對角支病變第一對角支病變; ; 反之反之, , 前壁急性心肌梗死伴前壁急性心肌梗死伴、 、 aVFaVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) STST段抬高段抬高, , 則多為則多為 LADLAD遠(yuǎn)端病變。遠(yuǎn)端病變。 2 2前壁前壁AMIAMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側(cè)壁伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有導(dǎo)聯(lián)原有Q Q波消失，多見于波消失，多見于LADLAD近端近端( (第一間隔支水第一間隔支水平平) ) V1-V5V1-V5、aVLaVL

19、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST，、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST?？紤]廣泛前壁?？紤]廣泛前壁AMIAMI。 -LAD-LAD近端近端冠脈造影 添加北方53左前降支回旋支左回旋支及分支閉塞左回旋支及分支閉塞解剖變異度較大解剖變異度較大（左右優(yōu)勢型）易左右優(yōu)勢型）易受側(cè)支循環(huán)影響，受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（預(yù)測符合率低（56%56%）v 鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）AMI;(AMI;(伴伴V2 V2 STST壓低，預(yù)測壓低，預(yù)測IRAIRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞為左回旋支第一鈍緣支閉塞) )v 非優(yōu)勢型非優(yōu)勢型LCXLCX近端閉塞：側(cè)后壁近端閉塞：側(cè)后壁AMIAMI可

20、向心尖擴展可向心尖擴展v 優(yōu)勢型優(yōu)勢型LCXLCX近端閉塞：側(cè)后壁、下壁近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMIAMI，并左后分，并左后分支阻滯支阻滯v 優(yōu)勢型優(yōu)勢型LCXLCX遠(yuǎn)端閉塞：下壁遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMIAMI（不伴右室（不伴右室MIMI）STSTSTIIIIIII 常有一定右室缺血、壞死常有一定右室缺血、壞死 （V6RV6R、V7RV7R）和下壁、后壁）和下壁、后壁AMIAMI， 右冠中段右冠中段并且并且STST抬高抬高IIIIIIIIII 下壁、后壁心肌梗死，且下壁、后壁心肌梗死，且STST抬高抬高III III 右冠遠(yuǎn)端右冠遠(yuǎn)端導(dǎo)聯(lián)可不超過導(dǎo)聯(lián)可不超過IIII導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST、aVFaVF（

21、），），STV4RSTV4R、V1V1，STV5STV5、V6V6（RV2RV2、33），），STST、aVLaVL考慮下、后側(cè)壁、右考慮下、后側(cè)壁、右室室AMIAMI。 -RCA -RCA近端（優(yōu)勢）近端（優(yōu)勢） 冠脈造影右冠閉塞結(jié)語結(jié)語 冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，的相關(guān)性，因因此可以用心電圖無創(chuàng)分析此可以用心電圖無創(chuàng)分析IRAIRA AMIAMI的心電圖表現(xiàn)與梗死部位、血管大小、的心電圖表現(xiàn)與梗死部位、血管大小、長度、走形方向，阻塞程度，側(cè)支循環(huán)及原長度、走形方向，阻塞程度，側(cè)支循環(huán)及原有心肌壞死，室內(nèi)差異傳導(dǎo)及心胸位置等有有心肌

22、壞死，室內(nèi)差異傳導(dǎo)及心胸位置等有關(guān)，因此心電圖在診斷心梗部位及關(guān)，因此心電圖在診斷心梗部位及IRAIRA方面方面的準(zhǔn)確性是相對的的準(zhǔn)確性是相對的 緊密結(jié)合臨床緊密結(jié)合臨床 客觀對待分析結(jié)果。客觀對待分析結(jié)果。最后感謝劉老師對我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我最后感謝劉老師對我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我們的心插上了理想的翅膀們的心插上了理想的翅膀, ,讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！祝劉老師：身體健康！祝劉老師：身體健康！ 萬事如意！萬事如意！ 祝大家：祝大家： 學(xué)業(yè)有成！學(xué)業(yè)有成！病例分析病例一患者男，患者男，7171歲。歲。因因“活動時胸骨后疼痛活動時胸骨后疼痛1 1個半月，加重個半月

23、，加重1 1周周”入院。入院。既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史1010余年。余年。查體：未見明顯陽性體征。查體：未見明顯陽性體征。輔助檢查：肌鈣蛋白輔助檢查：肌鈣蛋白I I：0.0420.042g/L （00.02800.028）1.描述心電圖特征 2.結(jié)合病史及心電圖做出診斷PCI術(shù)前、術(shù)后傳統(tǒng)定位診斷 前間壁： V1、V2（V3） 前壁： V3、V4（V5） 廣泛前壁： V1-V6 前側(cè)壁： V5、V6（、aVL） 高側(cè)壁： 、aVL（V5、V6） 下壁： 、aVF 后壁： V7-V9 右室： V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等左前降支及其分支閉塞左前降支及其分支閉塞 可引起可引起-前間壁、前壁、前

24、側(cè)壁、廣泛前側(cè)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁壁AMIAMI, ,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死 前壁前壁AMIAMI預(yù)測預(yù)測LADLAD為為IRAIRA可靠（敏感性可靠（敏感性90%90%，特異，特異性性95%95%） 臨床上常以臨床上常以LADLAD第一對角支（或第一間隔支）第一對角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差差前降支閉塞前降支閉塞v V2-5V2-5導(dǎo)聯(lián)STST段抬高，以V2V2抬高最明顯，敏感性91%91%，伴、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)STST抬高，多在LADLAD近端閉塞，預(yù)后差v 近段閉塞常伴、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)STST壓低，avRavR導(dǎo)聯(lián)STST抬高，但avR STavR ST抬