臨床運(yùn)行1234

1、1臨床運(yùn)行與病歷書(shū)寫(xiě)的同步化2菜單菜單背景與現(xiàn)實(shí)為何要搞“同步化” 同步化內(nèi)涵怎樣做“同步化”時(shí)間行為監(jiān)控（實(shí)時(shí)監(jiān)控）思路、方法簡(jiǎn)介3醫(yī)院和醫(yī)生們共同面臨的故事醫(yī)院和醫(yī)生們共同面臨的故事醫(yī)療活動(dòng)記錄乎？法律文件乎？按診斷學(xué)書(shū)寫(xiě)？按基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)？打分、評(píng)級(jí)為何老解決不了問(wèn)題？自己醫(yī)院的專家打、評(píng)的什么？“督導(dǎo)”專家督查病歷的“版本”病歷與“金礦”4臨床操持與病歷書(shū)寫(xiě)（文字表達(dá)）：兩類功夫（能力）兩種歷練做到了，還要寫(xiě)到位 臨床醫(yī)生們無(wú)奈的累。5“同步化”，文字表達(dá)（病歷）與臨床運(yùn)行的符合性。醫(yī)療作為到那步，文字表達(dá)跟進(jìn)及時(shí)，記述實(shí)時(shí)。醫(yī)療作為的紀(jì)錄；不是回憶錄，也不是新聞報(bào)道。6為什麼要搞同步化

2、？病歷：文字表達(dá)的“后置性”與文字表述的實(shí)時(shí)規(guī)則。”做了”才有你寫(xiě)的。做到位了就寫(xiě)得出來(lái)?！睂?xiě)”得怎麼樣，是另一種層面的問(wèn)題。是文字表達(dá)能力問(wèn)題。”寫(xiě)”必須記述你什麼時(shí)候做的?，F(xiàn)實(shí)：運(yùn)行與文字表達(dá)“離散度”太大。給醫(yī)療糾紛的孕育、生成提供難控性的空間。7行政性管理鑄造的弊端”應(yīng)查式”的管理，鑄造出”應(yīng)付式”的文書(shū)書(shū)寫(xiě)。病歷、病歷書(shū)寫(xiě)本意的淡化；法規(guī)、規(guī)章意識(shí)問(wèn)題。給病歷打分、評(píng)級(jí)，“行政性滿足” 的詬病。”回修”，文過(guò)飾非，病歷的“玄化”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員法律、法規(guī)意識(shí)培育的錯(cuò)位。事后管理、“刻舟求劍”、“秋后算賬”衍生“行政性疲勞”?！弊隹蒲须y找有價(jià)值線索，打官司隨處可見(jiàn)敗訴依據(jù)”的怪圈。

3、8現(xiàn)實(shí)管理與實(shí)際運(yùn)行示意9病歷是干什麼用的病歷，僅僅是臨床運(yùn)行的文字表達(dá)！文字表達(dá)的“質(zhì)量” ，表達(dá)著臨床運(yùn)行的“質(zhì)量”個(gè)體疾病信息檔案。”三性”素材。醫(yī)學(xué)法律文書(shū)；書(shū)證。“同步化”該有的觀念、認(rèn)識(shí)10病歷三層面剖析格式與內(nèi)容。書(shū)寫(xiě)規(guī)范界定的書(shū)寫(xiě)款式，項(xiàng)目、制式（如核心制度的表述等）內(nèi)涵。醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間行為觀念。什麼時(shí)間，你該做什麼，承諾了什麼，兌現(xiàn)了什麼。水平。文字表達(dá)出來(lái)的臨床思維。文字的條理性、流暢性、可讀性。11臨床運(yùn)行的程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)觀。公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn)、自由裁量。群體作業(yè)與個(gè)體操作兌現(xiàn)。文字表達(dá)的“鏡像效應(yīng)”；實(shí)作能力與文字表達(dá)能力?！暗轿弧?意識(shí)。病歷書(shū)寫(xiě)，準(zhǔn)醫(yī)療行為。12與患方的溝

4、通與患方的溝通醫(yī)技檢查醫(yī)技檢查出院診斷出院診斷介入治療介入治療各類醫(yī)技指征演變各類醫(yī)技指征演變各類相關(guān)檢查各類相關(guān)檢查體檢體檢相關(guān)醫(yī)技診斷相關(guān)醫(yī)技診斷手術(shù)治療手術(shù)治療體征演體征演診療終結(jié)診療終結(jié) 體征體征 /狀況狀況現(xiàn)病史現(xiàn)病史入院診斷入院診斷藥物治療藥物治療癥狀演變癥狀演變癥狀癥狀主訴主訴接診接診診斷診斷治療治療病程觀察病程觀察療效判定療效判定轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸接診時(shí)接診時(shí)三時(shí)確診三時(shí)確診醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)查房時(shí)查房時(shí)按臨床時(shí)程判定按臨床時(shí)程判定采病史時(shí)采病史時(shí)疑難的確診疑難的確診療效預(yù)期時(shí)程療效預(yù)期時(shí)程上級(jí)醫(yī)生診視上級(jí)醫(yī)生診視按藥代動(dòng)力學(xué)判定按藥代動(dòng)力學(xué)判定各類檢查時(shí)各類檢查時(shí)期限期限預(yù)計(jì)療效與預(yù)

5、計(jì)療效與主任查房時(shí)主任查房時(shí)實(shí)際療效的時(shí)間差實(shí)際療效的時(shí)間差會(huì)診時(shí)會(huì)診時(shí)分析討論時(shí)分析討論時(shí)與患方約定的時(shí)間與患方約定的時(shí)間程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)示意13臨床運(yùn)行解析接診，疾病信息收集應(yīng)有的作業(yè)病人入院方式與疾病信息收集疾病信息分析整理、主訴的確認(rèn)現(xiàn)病史與主訴的呼應(yīng)癥狀、體征、醫(yī)技檢查（客觀指征）與主訴暨下一環(huán)節(jié)（診斷）的關(guān)聯(lián)性病種變異信息收集。癥狀、體征、醫(yī)技檢查（客觀指征）“參照系”概念。從記錄看存在的問(wèn)題信息收集不足與過(guò)當(dāng)。信息欠分析，“首問(wèn)當(dāng)主訴”信息間的呼應(yīng)、關(guān)聯(lián)性差“參照系”意識(shí)淡薄”變異”觀念缺如；本次所患病種信息與變異信息混雜、裹絞不清。14*病種變異簡(jiǎn)述變異，“并發(fā)癥”、“伴發(fā)病”

6、統(tǒng)稱。變異類型:病種相關(guān)性變異病種非相關(guān)性變異干預(yù)性變異病種與病種變異間的交互影響15臨床運(yùn)行解析診斷應(yīng)有的作業(yè)模態(tài)與概率模態(tài)：甄別既有病種以及相應(yīng)變異信息的臨床思維邏輯。模態(tài)類型：可能性的，或然性的，實(shí)然性的概率：對(duì)病種、相應(yīng)變異診斷要件的把握度。從記錄看存在的問(wèn)題信息歸納、整理欠佳。用作診斷依據(jù)的信息，往往“月朦朧，鳥(niǎo)朦朧”。漠視/不知”模態(tài)與概率”客觀存在，硬性滿足行政性要求?！敝髟V”概念不清、對(duì)多形信息較少分辨。二元/多元主訴?！弊儺悺睌[布混亂。16臨床運(yùn)行解析治療：診斷確立后方案的設(shè)定，各項(xiàng)措施的選取。方案的經(jīng)典性、約定性、經(jīng)驗(yàn)化、個(gè)體化?！敖炭茣?shū)推薦” 與“雜志介紹” 的差異。治療

7、時(shí)限：何時(shí)兌現(xiàn)、何時(shí)終結(jié)。治療承諾問(wèn)題。“療程”辨析。從記錄看存在的問(wèn)題缺乏約定?！弊杂刹昧俊边^(guò)當(dāng)。”治療矛盾”裁處不力。”大包圍”，只要有“癥”，就給你“對(duì)”上?！卑斯伞蔽淖郑骸罢?qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”?！弊儺悺碧幹眉捌涓嬷?。17臨床運(yùn)行解析病程觀察：應(yīng)有的作業(yè)生命指征臨床干預(yù)下：癥狀、體征、客觀指正的演進(jìn)。運(yùn)作的整體性、層次性、連續(xù)性、規(guī)定性、動(dòng)態(tài)性；互補(bǔ)與連帶效應(yīng)治療變更。病情突變。干預(yù)下病種與病種變異間的交互影響。相應(yīng)的告知?；颊呱罨貧w、主觀感受的詢問(wèn)、記錄。從記錄看存在的問(wèn)題”參照系”慘白凌亂，癥狀、體征、客觀指征演進(jìn)較少定性/定量分析、辨別。病程記錄里的疏漏、空白與此有關(guān)。所謂連帶效應(yīng)。定

8、性表述或者是患者主觀感受，或者是醫(yī)生主觀感受。治療變更、變更動(dòng)因較少記錄。此點(diǎn)甚為紊亂。一挨惹糾紛，常難于自圓其說(shuō)。18臨床運(yùn)行解析病程觀察：從記錄看存在的問(wèn)題各級(jí)醫(yī)師的能級(jí)、職責(zé)、效率欠明確。很難辨認(rèn)上級(jí)醫(yī)師責(zé)任內(nèi)診療指令的能級(jí)、執(zhí)行力/度、執(zhí)行時(shí)效與時(shí)、實(shí)效，暢通度（如診斷、治療、療效評(píng)價(jià)，檢測(cè)結(jié)果分析，診療相關(guān)進(jìn)展等）。很難判別下級(jí)醫(yī)師對(duì)指令的理解、把握、執(zhí)行力、表達(dá)力，對(duì)現(xiàn)實(shí)病情進(jìn)展、下步診療安排的掌控。各種門類的交接班、討論、小結(jié)、會(huì)/轉(zhuǎn)診、高新技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入準(zhǔn)行，存在不同程度紊亂。文字記錄了診療安排，即做出了診療承諾，卻很少見(jiàn)兌現(xiàn)的記錄。很少見(jiàn)關(guān)于診療活動(dòng)時(shí)間的記錄。甚至包含搶救時(shí)

9、間的記錄。（帶著表的醫(yī)生們卻很少看表）。從記錄看存在的問(wèn)題病區(qū)內(nèi)的病人流、文書(shū)流、標(biāo)本流、藥械流的漏誤，幾乎一眼即可擋見(jiàn)。”變異”的診斷、處置幾乎缺乏交待?！备嬷?、同意”五花八門；請(qǐng)注意，告知、同意，是準(zhǔn)醫(yī)療行為，不能看作只是“義務(wù)”。醫(yī)療作業(yè)時(shí)間觀念亟差。幾分或十幾分鐘的查房被記錄為“今晨”、“今日”的文字通篇可見(jiàn)。醫(yī)護(hù)作業(yè)暨記錄的”雙軌” 現(xiàn)象十分嚴(yán)重。忽視病種與變異之間的交互影響。缺乏病程可控、非可控觀念；診療流程是可控的；病情演進(jìn)、療效卻是非可控的或者說(shuō)是兩可的。而記錄中主觀、武斷的判定性的文字屢見(jiàn)不鮮。這一點(diǎn)一滴，是否關(guān)聯(lián)著“核心制度”？19臨床運(yùn)行解析療效判定應(yīng)有的作業(yè)階段療效判定

10、與終結(jié)性判定。判定要件（生命指征穩(wěn)態(tài)、癥狀體征演進(jìn)、客觀指正演進(jìn)、變異演進(jìn)），要件的的綜合、歸納，記錄。療效判定的模態(tài)與概率。從記錄看存在的問(wèn)題療效判定的主觀性、隨意性隨處可見(jiàn)。（兩類常見(jiàn)文字。）模態(tài)與概率意識(shí)淡薄。前后記錄欠匹配。甚或相悖。缺乏科室的”整體意志”。常能看到不同醫(yī)生在不同班次對(duì)同一患者療效判定的差異。20臨床運(yùn)行解析轉(zhuǎn)歸應(yīng)有的作業(yè)在院診療終結(jié)或終止的告知。出院后注意事項(xiàng)的告知。隨診事項(xiàng)的告知。從記錄看存在的問(wèn)題簡(jiǎn)單、粗造、馬虎?！崩ⅰ辈蝗潭茫弘y讀的“天書(shū)”。缺乏“產(chǎn)品”意識(shí)。告知，一定要“明明白白你的心”21怎樣做同步化？決策層：摒棄“行政性滿足”的官本位觀念。建立病歷及其書(shū)寫(xiě)

11、是準(zhǔn)醫(yī)療行為的觀念、意識(shí)，改變應(yīng)付檢查的被動(dòng)狀態(tài)。組織臨床運(yùn)行與病歷書(shū)寫(xiě)”符合性”學(xué)習(xí)、教育一、調(diào)整觀念管理層：改造扣罰為主、低能低效傷情感的低端手段，強(qiáng)力推行”環(huán)節(jié)”管、控；做科主任的“抹布、拐杖”，“面對(duì)面”助推。力克“應(yīng)查式”書(shū)寫(xiě)積弊。從對(duì)規(guī)范的學(xué)習(xí)/再學(xué)習(xí)入手，策劃、組織、推進(jìn)三個(gè)歷練：臨床運(yùn)行程序操、控能力；文字表達(dá)能力；“運(yùn)動(dòng)中解決問(wèn)題”。操作層：領(lǐng)軍人物要從”老面孔”中解脫。帶領(lǐng)你的團(tuán)隊(duì)做三個(gè)歷練。不能再被”應(yīng)查式”的運(yùn)作、書(shū)寫(xiě)拴死。22二、改換思路、方法：決策層，把你的“前指”（即管理部門）前移到臨床去！管理層：把”環(huán)節(jié)”作為重頭戲，為科室搭戲臺(tái)、跑龍?zhí)?。臨床科室：教化為主，歷

12、練為主。盡少扣、罰。23三、具體做法：做病歷質(zhì)量“時(shí)間行為監(jiān)控” 。在診療程序六大環(huán)節(jié)上找問(wèn)題點(diǎn)、布作為點(diǎn)。分批分段逐點(diǎn)解決。管理部門現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。做實(shí)時(shí)監(jiān)控。不做“事后諸葛亮”。適量安排”終末”核查。24可行性：臨床運(yùn)行、文字表達(dá)直觀可見(jiàn)；其問(wèn)題出在環(huán)節(jié)上，出在點(diǎn)上?；蛘呤恰皶r(shí)間”不到位，或者是“行為”不到位?；颊摺⒒挤蕉⒅愕摹皶r(shí)間行為”。位點(diǎn)，終端效應(yīng)；點(diǎn)對(duì)程序的覆蓋和回控。點(diǎn)的選擇具有明確的指向。針對(duì)性強(qiáng)。做一點(diǎn)就是一點(diǎn)。具有”立時(shí)”效應(yīng)。改了，效果就顯示出來(lái)了。實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)這樣的思路、方法是可行的，效果是顯見(jiàn)的。2539點(diǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控法簡(jiǎn)介時(shí)間相關(guān)性的接診時(shí)首程完成時(shí)醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)醫(yī)囑修改時(shí)查房時(shí)病程記錄時(shí)病情變化時(shí)醫(yī)生/護(hù)士到位時(shí)應(yīng)急處理時(shí)溝通告知時(shí)行為相關(guān)性的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范醫(yī)囑是否體現(xiàn)治療原則已執(zhí)行醫(yī)囑（含臨時(shí)醫(yī)囑）病程中是否作記錄首程是否8小時(shí)內(nèi)完成首程是否列鑒別診斷26行為相關(guān)性的（續(xù)前）變更醫(yī)囑，病程中是否實(shí)時(shí)記錄病程中作否診斷變更分析病程中作否治療變更分析病程記錄反映主要癥狀演進(jìn)病程記錄反映主要體征演進(jìn)醫(yī)技檢測(cè)結(jié)果用于診斷相關(guān)性分析醫(yī)技檢測(cè)結(jié)果用于療效相關(guān)性分析有否干預(yù)相關(guān)性不良反應(yīng)有創(chuàng)（含手術(shù)）操作前是否溝通、告知告知內(nèi)容是否具體上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)能否確切表述；上級(jí)醫(yī)師簽署職級(jí)27行為相關(guān)性的（續(xù)前）有否病種變異（認(rèn)識(shí)“并發(fā)癥”