相關慢性病診斷要點

1、原發(fā)性高血壓2型糖尿病冠心病腦卒中 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是以是以原因不明的血壓升高原因不明的血壓升高 為主要為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓的標準：高血壓的標準： 收縮壓收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒張壓舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg高血壓的分級：高血壓的分級： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表年血壓的定義和分類，見表1） 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準遺傳因素：遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺

2、傳 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 飲食飲食l 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；l 鉀攝入與血壓呈負相關；鉀攝入與血壓呈負相關；l 多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；l 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應激精神應激l 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；l 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；l 噪聲。噪聲。其他因素：其他因素： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 癥狀癥狀 大多無明顯癥狀；大多無明顯癥狀；

3、 可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；疲勞； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。體征體征 血壓升高；血壓升高； A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。頸部或腹部血管雜音。l 并發(fā)癥并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死心肌梗死、冠脈血運重建術后或心力、冠脈血運重建術后或心力衰竭）；衰竭）；腦（卒中或腦（卒中或TIA）；）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐腎臟（糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；血管疾病（主動脈夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變級。級。診斷診斷 診

4、斷依據(jù)：診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下非降壓藥物狀態(tài)下2次次2次以上非同日次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。測定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：分層依據(jù)：l 血壓升高水平；血壓升高水平；l 其他心血管病危險因素；其他心血管病危險因素；l 靶器官損害情況；靶器官損害情況；l 并發(fā)癥。并發(fā)癥。常規(guī)項目常規(guī)項目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢查特殊檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。中膜厚度、動脈彈性

5、測定、血漿腎素活性。 糖尿病糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷引起的以血糖水平增高）胰島素作用缺陷引起的以血糖水平增高為特征的代謝性疾病。為特征的代謝性疾病。 慢性高血糖將導致多種組織，特別是眼、腎慢性高血糖將導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。和衰竭。 1.糖尿病癥狀任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或 2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或 3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）11.1mmol/L（200mg/dl

6、） 占我國糖尿病群體中的大部分 2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗 2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。 患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖） 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質復雜，尚需研究 臨床上早期無癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、善饑、消瘦或肥胖、疲乏、無力等。（三多一少，即多尿、多飲、多食和消瘦）并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病性腎病糖尿病性腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變反復的感染心血管病變心血管病變血液檢查血液檢查v口服葡萄糖耐量試驗（口服葡萄糖耐量

7、試驗（OGTT）：可以了解）：可以了解胰島素的儲備功能胰島素的儲備功能v糖化血紅蛋白：血液中的葡萄糖與血紅蛋糖化血紅蛋白：血液中的葡萄糖與血紅蛋白白A組中的某些特殊部分結合而形成糖基化組中的某些特殊部分結合而形成糖基化血紅蛋白。反映血紅蛋白。反映48周前體內(nèi)血糖的平均周前體內(nèi)血糖的平均水平。參考值：水平。參考值：4.166.35v空腹血糖、餐后血糖的定期檢查空腹血糖、餐后血糖的定期檢查尿液檢查尿液檢查v尿糖：根據(jù)尿糖可粗略估計血糖的水平和尿糖：根據(jù)尿糖可粗略估計血糖的水平和排糖的多少。排糖的多少。v尿酮體尿酮體定義：定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心

8、病所包括的病因范圍除了動脈粥廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等、外傷和先天性畸形等非動脈粥樣硬化性的病因十分少見非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(10%)(10%)故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。性心臟病。 冠心病是一個全球性的健康問題，為當今冠心病是一個全球性的健康問題，為當今人類一大災難性疾病。人類一大災難性疾病。5050年代以來，冠心年代以來，冠心病成為西方發(fā)達國家致死的首因病成為西方發(fā)達國家致死的首因, ,國內(nèi)冠心國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加

9、趨勢。病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。廣西廣西20132013年死因監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測結果：年死因監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測結果： 心臟病處于第一死亡順位。心臟病處于第一死亡順位。 高血壓高血壓 高血脂高血脂高血糖高血糖 高度肥胖高度肥胖遺傳因素遺傳因素 精神因素精神因素飲食結構飲食結構 胰島素抵抗胰島素抵抗吸煙吸煙 活動量小活動量小 隱匿型冠心病隱匿型冠心病( (無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血) )心絞痛型心絞痛型心肌梗塞型心肌梗塞型心肌硬化型心肌硬化型( (心力衰竭或心律失常型心力衰竭或心律失常型) )缺血性心肌病缺血性心肌病( (充血型與限制型充血型與限制型) )X X綜合征綜合征( (微血管性心絞痛微血管性心

10、絞痛) )心性猝死心性猝死 在起病前12天或12周有前驅癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時間延長，或對硝酸甘油效果變差；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛榨性疼痛 休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。2.少數(shù)患者無疼痛少數(shù)患者無疼痛一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部部分患者疼痛位于上腹部可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛4.神志障礙神志障礙可見于高齡患者。5.全身癥狀全身癥狀難以形容的不適、發(fā)熱。6.胃腸道癥

11、狀胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。7.心律失常心律失常 見于75%95%患者，發(fā)生在起病的12周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導阻滯。8.心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。9. 低血壓低血壓、休克休克 大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（20ml/h）1.心電圖心電圖特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T

12、動態(tài)演變。2.心肌壞死血清生物標志物升高心肌壞死血清生物標志物升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標?？捎诎l(fā)病36小時開始增高，CK-MB于34d恢復正常，肌鈣蛋白于1114天恢復正常。3.檢測心肌壞死血清生物標志物檢測心肌壞死血清生物標志物 采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷。4.其他其他白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。1.心臟破裂心臟破裂常發(fā)生在心肌梗死后12周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。2.室壁瘤可發(fā)生在心肌

13、梗死早期或梗死灶已室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期纖維化的愈合期 室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。3.附壁血栓形成附壁血栓形成多見于左心室。血栓可發(fā)生機化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動脈系統(tǒng)栓塞。4.心律失常心律失常多發(fā)生在發(fā)病早期,也可在發(fā)病12周內(nèi)發(fā)生,以室性早搏多見，可發(fā)生室性心動過速、心室顫動，導致心臟驟停、猝死。5.心力衰竭心力衰竭和和心源性休克心源性休克可見于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)。6.心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征一般在急性心肌梗死后23周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復發(fā)生，臨床表現(xiàn)1.前驅期前驅期

14、發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月可出現(xiàn)胸痛、氣促、乏力、軟弱、持續(xù)性心絞痛、心律失常、心衰等癥狀，但有些患者亦可無前驅癥狀，瞬即發(fā)生心臟驟停。2.終末期的表現(xiàn)終末期的表現(xiàn)典型的表現(xiàn)包括：嚴重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預兆，則絕大部分是心源性。3.心臟驟停期心臟驟停期心臟驟停的癥狀和體征如下：突然的意識喪失?；虺榇?、可伴有驚厥。大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，脈搏捫不到，血壓測不出。聽診心音消失。嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發(fā)紺。瞳孔散大。1.出現(xiàn)由于缺氧所致的代謝性酸中毒、血pH值下降；血糖、淀粉酶增高等表現(xiàn)。2.心電圖檢查心電圖檢查定義定義: Stroke 又稱中

15、風（又稱中風（apoplexy）,腦血腦血管意外管意外 （Cerebrovascular accident）WTO定義：定義：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)然（數(shù)秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應癥狀和體征。受累腦區(qū)的相應癥狀和體征。腦卒中腦卒中（Stroke）危、重、急）危、重、急 病中之病中之“最最”。 起病起病最最快快 （秒、分、時）腦中地震（秒、分、時）腦中地震 致殘率致殘率最最高（高（75%重殘重殘40） 康復康復最最慢慢 （月、年、終生）（月、年、終生） 危害創(chuàng)傷危害創(chuàng)傷最最大（個人受罪、兒女受累、大（個人受罪、兒

16、女受累、 醫(yī)保超費）醫(yī)保超費）廣西廣西20132013年死因監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測結果：年死因監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測結果： 腦血管病處于第三死亡順位。腦血管病處于第三死亡順位。1.缺血性卒中（腦梗死）缺血性卒中（腦梗死） 腦血栓腦血栓 腦栓塞腦栓塞 腔隙性腔隙性2.出血性卒中出血性卒中腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血3.其他其他4.不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化化主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血高血壓性腦出血的診斷要點如下：高血壓性腦出血的診斷要點如下： 1.常于體力常于體力活動或情緒激動時

17、活動或情緒激動時發(fā)病。發(fā)病。 2.發(fā)作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高。發(fā)作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高。 3.病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系 統(tǒng)局灶癥狀。統(tǒng)局灶癥狀。 4.多有高血壓病史多有高血壓病史。 5.CT應作為首選檢查。應作為首選檢查。 6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（80）。）。主要是動脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出主要是動脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。血引起。 1. 1.發(fā)病急驟。發(fā)病急驟。 2. 2.常伴常伴劇烈頭痛、嘔吐。劇烈頭痛、嘔吐。 3. 3.一般一般意

18、識清楚或意識障礙意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。，可伴有精神癥狀。 4. 4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體癱等局灶體 征。征。 5. 5.腰穿腦脊液呈血性。腰穿腦脊液呈血性。 6.CT 6.CT應作為首選檢查。應作為首選檢查。 7. 7.全腦血管造影可幫助明確病因。全腦血管造影可幫助明確病因。腦梗死腦梗死是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應缺是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應缺乏或中斷，使其供應的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死乏或中斷，使其供應的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的軟化而言。（占腦卒中的75）臨床常見的有：臨床常見的有： 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 分水嶺梗死分水嶺梗死 腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 出血性梗死出血性梗死 無癥狀腦梗死無癥狀腦梗死（1）常于）常于安靜狀態(tài)安靜狀態(tài)下發(fā)病。下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后）一般發(fā)病后12d內(nèi)意識清楚或輕度障礙