安全事故調(diào)查報(bào)告

1、安全事故報(bào)告 事故概述事故概述1 13 3 事故的原因分析事故的原因分析4 4 事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失2 2 事故的教訓(xùn)事故的教訓(xùn)4 4 事故的教訓(xùn)事故的教訓(xùn) 事故后的措施事故后的措施6 6 事故的經(jīng)過(guò)事故的經(jīng)過(guò)5 5 事故的教訓(xùn)事故的教訓(xùn)一、事故概述一、事故概述事故發(fā)生時(shí)間：事故發(fā)生時(shí)間：2016年年3月月19日星期四日星期四 11點(diǎn)點(diǎn)10左右左右事故現(xiàn)場(chǎng)管理人員：權(quán)力事故現(xiàn)場(chǎng)管理人員：權(quán)力 陳小方陳小方 張炳才張炳才 杜志文杜志文事故發(fā)生地點(diǎn)：事故發(fā)生地點(diǎn)：A1棟廠房二樓車間裝配棟廠房二樓車間裝配JXB線，線，F(xiàn)CT測(cè)試儀測(cè)試儀事故發(fā)生的位置事故發(fā)生的位置

2、ICT/FCT操作員左手被壓操作員左手被壓工裝卡工裝卡在下針在下針床的底床的底部部二、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失二、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失人員傷亡情況ICT/FCT操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。醫(yī)療費(fèi)用待定設(shè)備受損維修費(fèi)用無(wú)造成生產(chǎn)流失工時(shí)無(wú)三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)20152015年年3 3月月1919日，在總裝車間自動(dòng)化線生產(chǎn)產(chǎn)品時(shí)，日，在總裝車間自動(dòng)化線生產(chǎn)產(chǎn)品時(shí)，F(xiàn)CTFCT測(cè)試儀正在測(cè)試測(cè)試儀正在測(cè)試產(chǎn)品，產(chǎn)品， 1111點(diǎn)點(diǎn)1010分左右，后面工序分板機(jī)操作員：林永福（分左右，后面工序分板機(jī)操作員：林永福（20152015年年3 3月

3、新月新進(jìn)儲(chǔ)干）隨意把記號(hào)筆放置工裝（背面帶有磁鐵）順手扔到進(jìn)儲(chǔ)干）隨意把記號(hào)筆放置工裝（背面帶有磁鐵）順手扔到FCTFCT測(cè)試針測(cè)試針床底座底部，此時(shí)床底座底部，此時(shí)FCTFCT上下針床都在運(yùn)行狀態(tài)，被扔的記號(hào)筆工裝卡在上下針床都在運(yùn)行狀態(tài)，被扔的記號(hào)筆工裝卡在下針床的底部，導(dǎo)致下針床的底部，導(dǎo)致FCTFCT測(cè)試儀測(cè)試完成后，無(wú)法復(fù)位到設(shè)備原始狀態(tài)，測(cè)試儀測(cè)試完成后，無(wú)法復(fù)位到設(shè)備原始狀態(tài)，操作員發(fā)現(xiàn)測(cè)試工裝被卡住，于是找來(lái)鐵錘敲打被卡在操作員發(fā)現(xiàn)測(cè)試工裝被卡住，于是找來(lái)鐵錘敲打被卡在FCTFCT針床底部帶針床底部帶有磁鐵的工裝，被卡的工裝斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位，測(cè)試針床突有磁鐵的工裝，被

4、卡的工裝斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位，測(cè)試針床突然下行導(dǎo)致然下行導(dǎo)致ICT/FCTICT/FCT操作員左手被壓。操作員左手被壓。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分板機(jī)操作員將工裝分板機(jī)操作員將工裝順手扔進(jìn)順手扔進(jìn)FCT設(shè)備內(nèi)；設(shè)備內(nèi)；帶有磁鐵的工裝被卡在下針床的帶有磁鐵的工裝被卡在下針床的底部，導(dǎo)致底部，導(dǎo)致FCT測(cè)試儀無(wú)法復(fù)位；測(cè)試儀無(wú)法復(fù)位；操作員找來(lái)鐵錘敲打被卡在操作員找來(lái)鐵錘敲打被卡在FCT針床底部帶有磁鐵的工裝；針床底部帶有磁鐵的工裝；被卡的工裝斷裂后，下針床氣缸被卡的工裝斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位下行，導(dǎo)致操作員伍俊正常復(fù)位下行，導(dǎo)致操作員伍俊左手被壓；左手被壓；操作員操作員左手食指

5、尖端骨折，肌肉左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂?？椘屏选Ｈ?、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)事故發(fā)生后，安全管理委員會(huì)成員將操作員送往醫(yī)院進(jìn)行包扎，隨后生產(chǎn)管理科科長(zhǎng)、設(shè)備管理科與工程技術(shù)科及現(xiàn)場(chǎng)三結(jié)合對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行取證、調(diào)查，查清事故前后經(jīng)過(guò)。此次事故造成操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。四、事故原因分析四、事故原因分析經(jīng)初步調(diào)查：1、自動(dòng)化JXB1線在生產(chǎn)神龍HS-C6301產(chǎn)品時(shí)，分板機(jī)操作員工：林永福將記號(hào)筆工裝（背面帶有磁鐵）扔向FCT設(shè)備外殼，磁鐵未能吸住直接掉進(jìn)FCT下針床的底部，間接造成事故的發(fā)生。經(jīng)調(diào)查

6、該員工是2015年3月新入職儲(chǔ)干，因剛進(jìn)公司時(shí)間不久，生產(chǎn)安全意識(shí)不夠強(qiáng)，隨意亂扔工裝，嚴(yán)重違反公司勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律。2、ICT/FCT操作員對(duì)設(shè)備出現(xiàn)故障未按設(shè)備故障處理流程進(jìn)行操作：即“將故障報(bào)告給上級(jí)”，而是自己用鐵錘敲敲打FCT設(shè)備內(nèi)被卡住的工裝，在記號(hào)筆工裝被敲擊斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位，而其左手恰好放置在針床底部，故導(dǎo)致左手被針床壓傷。1.事故原因事故原因1、人操作員：接受安全知識(shí)教育和設(shè)備安全操作培訓(xùn)不足，自我防范意識(shí)差，安全意識(shí)薄弱。在實(shí)際工作中，缺乏對(duì)設(shè)備、性能、運(yùn)行狀況及操作規(guī)程熟悉程度的掌握?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員：為對(duì)員工工藝紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律執(zhí)行情況做好監(jiān)督、糾正，對(duì)員工日常應(yīng)

7、知應(yīng)會(huì)知識(shí)及安全重點(diǎn)注意事項(xiàng)的培訓(xùn)未落實(shí)到位，未及時(shí)對(duì)設(shè)備的點(diǎn)檢及安全防護(hù)工作做好監(jiān)控。2、機(jī)記號(hào)筆工裝（背面帶有磁鐵）卡在FCT測(cè)試針床底部，此時(shí)FCT上下針床都在運(yùn)行狀態(tài)，導(dǎo)致FCT測(cè)試儀測(cè)試完成后，無(wú)法復(fù)位到設(shè)備原始狀態(tài)。2.事故分析事故分析四、事故原因分析四、事故原因分析3、法 作業(yè)方法說(shuō)明不夠詳細(xì)，沒(méi)有將安全注意事項(xiàng)細(xì)化到操作作業(yè)指導(dǎo)書中。 作業(yè)管理制度不完善，現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)人為的不安全行為未做及時(shí)的管控。 作業(yè)的警示標(biāo)識(shí)未做到位，不足以引起員工的注意。四、事故原因分析四、事故原因分析五、事故后的措施五、事故后的措施 1、人嚴(yán)格要求作業(yè)員按照操作規(guī)程操作，后續(xù)ICT/FCT更換測(cè)試工

8、裝由技術(shù)員或設(shè)備工程師進(jìn)行，對(duì)有安全隱患的操作動(dòng)作，技術(shù)員和現(xiàn)場(chǎng)三結(jié)合要及時(shí)制止并提出警告，對(duì)屢教不改的進(jìn)行適當(dāng)處罰。員工培訓(xùn)對(duì)安全生產(chǎn)部分的比重增加，包括崗前的安全知識(shí)培訓(xùn)、班前會(huì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的灌輸、員工技能水平考核的培訓(xùn)等。要求現(xiàn)場(chǎng)管理人員加強(qiáng)對(duì)員工工藝紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律執(zhí)行情況的確認(rèn)，并增設(shè)安全巡檢的職責(zé)，主要針對(duì)人員操作的不安全行為和設(shè)備設(shè)施的不安全狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)確認(rèn)。五、事故后的措施五、事故后的措施3、法重新細(xì)化作業(yè)操作流程及作業(yè)方法，制訂出切實(shí)可行作業(yè)指導(dǎo)書，并將注意事項(xiàng)用紅色字體標(biāo)注。作業(yè)管理制度的完善，要求現(xiàn)場(chǎng)管理人員巡檢時(shí)對(duì)員工的操作規(guī)范進(jìn)行檢查并不定時(shí)的進(jìn)行作業(yè)觀察。對(duì)容易發(fā)生事故的環(huán)節(jié)做好警示圖，重點(diǎn)說(shuō)明需注意的項(xiàng)目。2、機(jī)重新梳理作業(yè)規(guī)范，做好定期的設(shè)備點(diǎn)檢。對(duì)于一些危險(xiǎn)性設(shè)備粘貼安全警示標(biāo)簽，將此次事故教訓(xùn)做成警示標(biāo)示粘貼在設(shè)備，以示警惕！六、事故的教訓(xùn)六、事故的教訓(xùn) 1、鑒于此次事故，充分暴露出我們的安全生產(chǎn)工作還存在眾多不足，各科室應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到安全形勢(shì)的嚴(yán)峻性與安全工作的重要性，在今后的工作中要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全教育、監(jiān)管以及工作技能的培訓(xùn)，全面提升員工安全意識(shí)，確保公司安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)，防止重大事故的發(fā)生。2、組織各部門共同參與的危險(xiǎn)源