危重病患者的營養(yǎng)課件VIP

1、第一頁，共四十七頁。 ICU標準治療措施之一標準治療措施之一 方法：方法： 胃腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):(EN):指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營養(yǎng)成分指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營養(yǎng)成分. 胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)(PN):(PN):指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營 養(yǎng)成分. CPG提出提出(t ch)：趨利避害：趨利避害第二頁，共四十七頁。 表現(xiàn)為高代謝和分解代謝表現(xiàn)為高代謝和分解代謝 機體能量消耗增加機體能量消耗增加100%200% ，程度，程度與創(chuàng)傷和感染與創(chuàng)傷和感染(gnrn)的嚴重程度成正比。的嚴重程度成正比。 胰島素反應不足，處理葡萄糖的能力降低，胰島素反應不足，處理葡萄糖

2、的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。如禁食時明顯。第三頁，共四十七頁。 體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。 脂肪動用脂肪動用(dngyng)加快。加快。 體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。第四頁，共四十七頁。 維護細胞正常代謝 支持組織器官功能 維持氮平衡 增強抗感染能力 促進 參與機體生理功能 病人 保持瘦肉體 修復組織器官機構(gòu) 康復(kngf) 維持機體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定第五頁，共四十七頁。 腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi) 周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈 腸內(nèi)營養(yǎng)不足是可用腸外營養(yǎng)

3、加強 營養(yǎng)需要(xyo)量較高或短期內(nèi)需要(xyo)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)支持時間較長時應設(shè)法應用腸內(nèi)營養(yǎng)第六頁，共四十七頁。第七頁，共四十七頁。第八頁，共四十七頁。 24-48h 水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡 應激應激 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)支支持持 呼吸功能穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定第九頁，共四十七頁。 利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié) 可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性減退,改善(gishn)和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用,無導管敗血癥的顧慮 應用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN 技術(shù)及無菌要求低,使用簡單,費用低廉第十

4、頁，共四十七頁。 鼻胃管 鼻十二脂腸空腸管 胃造瘺及空腸(kngchng)造瘺 經(jīng)頸部食管造瘺 第十一頁，共四十七頁。 (1)胃腸營養(yǎng)液的選擇要本著簡便,安全,經(jīng)濟,高效的原則,喂養(yǎng)時應從濃度低向高逐漸過渡. (2)胃腸營養(yǎng)液最好選用瓶裝液體制劑,開啟后直接使用,防污染,必要時加簡單配料,應隨配隨用,懸掛時間8h(或50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴重腸道炎性疾病 第二十二頁，共四十七頁。(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后(yhu)兩者為常用 (3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PI

5、CC)的胃腸外營養(yǎng) 第二十三頁，共四十七頁。 PH值應調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4 適當?shù)臐B透壓:血漿滲透壓280-320mmol/l 必須無菌,無熱源 微粒異物不能超過規(guī)定(gudng):最大直徑4小時小時葡葡葡葡糖糖病人病人(bngrn)第三十頁，共四十七頁。 脂肪乳輸入脂肪乳輸入(shr)8小時小時 造成破乳造成破乳 使用三同連接使用三同連接葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人(bngrn)葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人第三十一頁，共四十七頁。 全靜脈營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素按比例混合在一個(

6、y )輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（All in one,AIO）。第三十二頁，共四十七頁。 操作過程減少，避免污染 容器(rngq)密封，避免氣栓 有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥 減輕工作量 提高了經(jīng)外周輸注的可能性第三十三頁，共四十七頁。 配置室要求配置室要求: TNA必須進行無菌操作，有條件者應在必須進行無菌操作，有條件者應在層流臺進行。保持室內(nèi)清潔層流臺進行。保持室內(nèi)清潔,配液前紫外線照射配液前紫外線照射30分鐘分鐘,風風機在配置時提前機在配置時提前30分鐘打開分鐘打開,每四周做一次潔凈臺每四周做一次潔凈臺,配液室配

7、液室的細菌培養(yǎng)的細菌培養(yǎng). 物品的準備物品的準備: 仔細閱讀醫(yī)囑單，準備好各種液體，仔細閱讀醫(yī)囑單，準備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹(c m)，不附灰塵，不附灰塵，避免多次進出房間走動，以免增加污染。檢查所有避免多次進出房間走動，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。輸液袋、管

8、道有無破損，并檢查有效期。 第三十四頁，共四十七頁。 環(huán)境及人員的準備環(huán)境及人員的準備(zhnbi) 避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進入潔凈臺。第三十五頁，共四十七頁。將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章(wnzhng)說水溶性維生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨加入另一瓶晶體液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。第三十六頁，共四十七頁。鈣劑和磷酸鹽應分別(fnbi)加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生反應，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應肉眼

9、檢查一下有無沉淀生成，確認無沉淀在加入脂肪乳劑。加入3L袋內(nèi)的溶液應1.5L，葡萄糖最終濃度為23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TNA中不應加入其他藥物，除非已有證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道。第三十七頁，共四十七頁。 電解質(zhì)不應直接加入脂肪乳中 配置后的溶液應保存在度冰箱內(nèi)，24-48小時輸完 部分(b fen)水溶性維生素在日光下分解，應避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的） 混合過程中應不斷地搖動使之均勻混合 第三十八頁，共四十七頁。 配液后處理配液后處理 將配制(pizh)好的TNA液表明床號、病人姓名、配制(pizh)日期及時間,在24小時內(nèi)輸入。關(guān)機擦機器收拾用物。第三十九頁，共四十七頁。

10、 中心靜脈置管、輸液中心靜脈置管、輸液(shy)相關(guān)的并發(fā)癥相關(guān)的并發(fā)癥 穿刺置管的并發(fā)癥：穿刺置管的并發(fā)癥： 氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等 導管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥導管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥 感染：包括導管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染感染：包括導管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染 導管系統(tǒng)感染：導管系統(tǒng)感染： 置管時無菌操作不夠嚴格置管時無菌操作不夠嚴格 護理不周護理不周 經(jīng)常經(jīng)導管加入藥物或經(jīng)導管取血經(jīng)常經(jīng)導管加入藥物或經(jīng)導管取血 處理：有感染跡象，應檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，處理：有感染跡象，應檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導營

11、，管尖作細菌培養(yǎng)，針對性用抗生素必要時拔出導營，管尖作細菌培養(yǎng)，針對性用抗生素第四十頁，共四十七頁。 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 輸入輸入(shr)高滲葡萄糖的并發(fā)癥高滲葡萄糖的并發(fā)癥 高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應觀察有無利尿、高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖 高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴重應激狀態(tài)下，高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴重應激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)生，應停輸高滲糖，補充

12、等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀如鉀)，應用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應該應用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應該設(shè)法改用混合能源的設(shè)法改用混合能源的TPN 非酮性高滲性昏迷：血糖高達非酮性高滲性昏迷：血糖高達600-700mg/dl時產(chǎn)生，時產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀易發(fā)生神經(jīng)細胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等出血灶和血栓形成等。第四十一頁，共四十七頁。 低血糖：撤去低血糖：撤去TPN時要逐漸時要逐漸(zhjin)減量，或周減量，或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應用，只有一半

13、的熱卡來目前脂肪乳劑普及應用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機會明顯減少自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機會明顯減少 第四十二頁，共四十七頁。重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏： 低血磷癥：嚴重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、低血磷癥：嚴重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細胞的血液中紅細胞的2，3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低降低等。只要每日按需要量補充就可完全預防等。只要每日按需要量補充就可完全預防 脂肪脂肪(zhfng)酸缺乏：可致肝脂肪酸缺乏：可致肝脂肪(zhfng

14、)變性，后者也和變性，后者也和營養(yǎng)不良本身有關(guān)。應避免長期由葡萄糖供給太高的營養(yǎng)不良本身有關(guān)。應避免長期由葡萄糖供給太高的熱量或長期過量輸脂肪熱量或長期過量輸脂肪(zhfng)乳劑，補充適量的脂肪乳劑，補充適量的脂肪(zhfng)乳可預防脂肪乳可預防脂肪(zhfng)肝肝第四十三頁，共四十七頁。 鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要口愈合不良等。由于鋅是許多重要(zhngyo)酶所酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴重鋅缺必需的元素，并和免

15、疫功能有關(guān)，故嚴重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應補充足治療應補充足夠的鋅。夠的鋅。 第四十四頁，共四十七頁。輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥 肝臟毒性反應：肝臟毒性反應：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認為是由于病人對氨基酸的血清膽紅素升高等，一般認為是由于病人對氨基酸的耐受性不良所致，但長期應用高糖，小兒較長期應用耐受性不良所致，但長期應用高糖，小兒較長期應用過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)(dush)是可逆的是可逆的 肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起腦病，應輸支鏈氨基酸溶液。液，可引起腦病，應輸支鏈氨基酸溶