血?dú)夥治龅呐凶x和臨床意義

1、血?dú)夥治龅呐凶x和臨床意義23451動脈血?dú)夥治龅牟杉瘎用}血?dú)夥治龅牟杉?一、概 述 血?dú)夥治鰞x血?dú)夥治鰞x 判斷酸堿狀態(tài)的主要工具判斷酸堿狀態(tài)的主要工具. . 它能自動測出它能自動測出pHpH（或（或H+H+）和）和PaCO2PaCO2，并根據(jù)，并根據(jù)Henderson-HassalbalchHenderson-Hassalbalch公公式計算出式計算出HCO3HCO3- -及其他酸堿參數(shù)。及其他酸堿參數(shù)。1占血漿緩沖量的占血漿緩沖量的35占全血緩沖量的占全血緩沖量的50以上以上占緩沖總量的占緩沖總量的5%占緩沖總量的占緩沖總量的7%占緩沖總量的占緩沖總量的35%通過CO2與肺、通過HCO3-與

2、腎的調(diào)節(jié)相聯(lián)，其比值反映所有其它緩沖系統(tǒng)對H+的緩沖狀態(tài)并決定PH值。2Hco3-H+H+腦脊液3腎對酸堿平衡腎對酸堿平衡調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式42Na+、1H+3K+感謝您的關(guān)注緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久 1肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié): : 效能最大效能最大 2腎調(diào)節(jié)：作用更慢腎調(diào)節(jié)：作用更慢 3組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用較強(qiáng)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用較強(qiáng) 4酸 堿 平 衡 的 調(diào) 節(jié)合理的合理的采血部位采血部位 血液血液 標(biāo)本標(biāo)本患者患者情況情況注意注意事項事項 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動脈血，平均值動脈

3、血，平均值7.407.40 靜脈血pH較動脈血低0.05 pH時為酸血癥 失代償性酸中毒失代償性酸中毒 pH時為堿血癥 失代償性堿中毒失代償性堿中毒 2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值: 動脈血動脈血353545mmHg 45mmHg 平均值平均值40 mmHg40 mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO245mmHg時,為呼酸 代堿的呼吸代償PCO235mmHg時,為呼堿 代酸的呼吸代償 3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCO3-值正常值正常值

4、:22:2227 mmol27 mmolL L平均值平均值:24 mmol:24 mmolL L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償 4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、 溫度37） 測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情況下ABSB ABSB見于代堿或呼酸代償 ABSB見于代酸或呼堿代償 5.陰離子間隙（AG

5、） AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。 其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG正常值是8-16mmol/LAG可判斷以下六型酸堿失衡：高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。陰離子間隙陰離子間隙A.G. 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或

6、減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 2 是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。PaOPaO2 2 ( (動脈血氧分壓動脈血氧分壓) )：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值80100mmHg（） 正常范圍計算(100-0.33*年齡5)，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥， 降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭（）（）8.血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實(shí)際所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為9599。 SaO

7、2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。 SaO2可直接測定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。 PaO260mmHg PaCO2正常或下降PaO260mmHg PaCO250mmHg型呼吸衰竭Title 型呼吸衰竭海平面平靜呼吸空氣條件四型新五型單純單純酸堿酸堿失衡失衡混合混合酸堿酸堿失衡失衡混合混合酸堿酸堿失衡失衡四型單純性酸堿失衡單純性酸堿失衡 1呼吸性酸中毒 2呼吸性堿中毒 3代謝性酸中毒 4代謝性堿中毒混合型酸堿失衡混合型酸堿失衡混合型酸堿失衡混合型酸堿失衡1 呼酸并代酸2 呼酸并代堿3呼堿并代酸4 呼堿并代堿混合型酸堿失衡混合型酸堿失衡新的幻燈片新的幻燈

8、片 18混合型酸堿失衡混合型酸堿失衡1混合性代酸 (高AG代酸高Cl-性代酸)2 代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸3三重酸堿失衡用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計算所得結(jié)果與實(shí)測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。 代謝性酸中毒

9、代償預(yù)測公式：預(yù)測代償預(yù)測公式：預(yù)測PaCO2=40-1.2X HCO3 2例例 某糖尿病患者某糖尿病患者 15 30 PaCO2=40-1.2X(24-15) 例例 某肺炎、休克患者某肺炎、休克患者 16 37 例例 某腎炎、發(fā)熱患者某腎炎、發(fā)熱患者 14 24 pH pH 按代堿預(yù)測代償公式計算按代堿預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測PaCO2預(yù)測最大值預(yù)測最大值按呼酸預(yù)測代償公式計算按呼酸預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測HCO3-預(yù)測最大值預(yù)測最大值 按代酸預(yù)測代償公式計算按代酸預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測PaCO2預(yù)測最小值預(yù)測最小值按呼堿預(yù)測代償公式計算按呼堿預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測HCO3-預(yù)測

10、最小值預(yù)測最小值 按代堿預(yù)測代償公式計算按代堿預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測PaCO2預(yù)測最小值預(yù)測最小值按呼堿預(yù)測代償公式計算按呼堿預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測HCO3-預(yù)測最大值預(yù)測最大值 可正?？烧？烧？烧？烧？烧？烧？烧?代堿合并呼酸代堿合并呼酸呼酸合并代堿呼酸合并代堿 代酸合并呼堿代酸合并呼堿呼堿合并代酸呼堿合并代酸 代堿合并呼堿代堿合并呼堿呼堿合并代堿呼堿合并代堿 按代酸預(yù)測代償公式計算按代酸預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測PaCO2預(yù)測最大值預(yù)測最大值按呼酸預(yù)測代償公式計算按呼酸預(yù)測代償公式計算,實(shí)測實(shí)測HCO3-預(yù)測最小值預(yù)測最小值 代酸合并呼酸代酸合并呼酸呼酸合并代酸呼酸合

11、并代酸 判判 斷斷 原原 則則 PaCO2 HCO3- pH 類類 型型 呼吸性酸中毒代償預(yù)測公式：預(yù)測代償預(yù)測公式：預(yù)測HCO3 =24+0.35（實(shí)際（實(shí)際PaCO2 - 40）3例例2.1 某肺心病患者某肺心病患者 31 60 預(yù)測預(yù)測HCO3 =24+0.35(60-40) 3=313=2834例例2.2 某肺心病患者補(bǔ)堿后某肺心病患者補(bǔ)堿后 40 67 預(yù)測預(yù)測HCO3 =24+0.35(67-40) 例例2.3 某肺心病患者某肺心病患者 20 50 預(yù)測預(yù)測HCO3 =24+0.35(50-40) 三重型酸堿紊亂診斷步驟第 34 頁一一二二三三 根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿根據(jù)根據(jù)A

12、G定定AG代代酸酸根據(jù)潛根據(jù)潛在在HCO3-預(yù)計預(yù)計HCO3-定定代堿代堿潛在潛在HCO3-=實(shí)測值實(shí)測值+AG （ 預(yù)計預(yù)計HCO3-：按呼酸或呼堿代償公式計算：按呼酸或呼堿代償公式計算肺心病：肺心?。?NaNa+ + 140 mmol/L K 140 mmol/L K+ + 4.5 mmol/L Cl4.5 mmol/L Cl- - 75 mmol/L 75 mmol/L PaCO PaCO2 2 78mmHg HCO78mmHg HCO3 3- - AG+AG+實(shí)測實(shí)測HCOHCO3 3- - 24+0.35 24+0.35PaCOPaCO2 23 3 17+36=53 24+13.3

13、17+36=53 24+13.33 3 =34.340.3 =34.340.3第 35 頁根據(jù)潛根據(jù)潛在在HCO3-預(yù)計預(yù)計HCO3-定定代堿代堿一一二二潛在潛在HCO3-HCO3-預(yù)計預(yù)計HCO3-HCO3- 合并合并 代堿代堿三三 肺心病肺心病PaCO278 mmHg 呼酸呼酸AG=29 16 AG代酸代酸 肺心病肺心病+ +人工通氣人工通氣 NaNa+ + 140 mmol/L K 140 mmol/L K+ + 3.2 mmol/L 3.2 mmol/L ClCl- - 98mmol/L PaCO98mmol/L PaCO2 228mmHg HCO28mmHg HCO3 3- -20m

14、mol/L pH 7.6720mmol/L pH 7.67AG+實(shí)測HCO3- 預(yù)計HCO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5第 36 頁根據(jù)潛根據(jù)潛在在HCO3-預(yù)計預(yù)計HCO3-定定代堿代堿一一二二潛在潛在HCO3-HCO3-預(yù)計預(yù)計HCO3-HCO3- 合并合并 代堿代堿三三 人工通氣人工通氣PaCO228 mmHg 呼堿呼堿AG=22 16 AG代酸代酸 酸堿紊亂簡易判斷（五看法）第 37 頁一一二二二二比較比較酸堿紊亂簡易判斷（五看法）第 38 頁三三方向方向幅度幅度酸堿紊亂簡易判斷（五看法）第 39 頁四四五五驗(yàn)證驗(yàn)證 看看AG

15、定二、定二、三重三重看癥狀看癥狀體征體征實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查診斷準(zhǔn)診斷準(zhǔn)確性確性結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣蟾鎲巫鞒龅脑\斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察。 臨床指征 病人存在以下任何情況：病人存在以下任何情況： （1 1） 呼吸音消失；（呼吸音消失；（2 2）呼吸不協(xié)調(diào)；（）呼吸不協(xié)調(diào)；（3 3）紫紺；（）紫紺；（4 4）大汗；）大汗；（5 5）蒼白；（）蒼白；（6 6）突然發(fā)生呼吸節(jié)律不齊；（）突然發(fā)生呼吸節(jié)律不齊；（7 7）突然的意識改變。）突然的意識改變。 突然發(fā)生呼吸頻率