護(hù)理突發(fā)事件333

1、 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是指在護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是指在醫(yī)院、院區(qū)內(nèi)發(fā)生意醫(yī)院、院區(qū)內(nèi)發(fā)生意外情況時(shí)，護(hù)理人員外情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)采取的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)采取的應(yīng)急預(yù)案。臨床護(hù)士是應(yīng)急預(yù)案的直接操作者，臨床護(hù)士是應(yīng)急預(yù)案的直接操作者，應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)，理解各種護(hù)理應(yīng)急應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)，理解各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是保證病人生命安全、有效行使預(yù)案是保證病人生命安全、有效行使職業(yè)責(zé)任及社會(huì)責(zé)任的保障措施，應(yīng)職業(yè)責(zé)任及社會(huì)責(zé)任的保障措施，應(yīng)熟練掌握并以高度的職業(yè)責(zé)任感實(shí)施。熟練掌握并以高度的職業(yè)責(zé)任感實(shí)施。做為職業(yè)護(hù)士要培養(yǎng)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的意做為職業(yè)護(hù)士要培養(yǎng)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的意識(shí)和能力，熟練操作應(yīng)急預(yù)案，服從指識(shí)和能力，熟練操作應(yīng)急預(yù)案，

2、服從指揮和調(diào)遣，發(fā)揚(yáng)人道主義精神進(jìn)行搶救，揮和調(diào)遣，發(fā)揚(yáng)人道主義精神進(jìn)行搶救，保護(hù)病人的生命安全，使自己有效執(zhí)業(yè)、保護(hù)病人的生命安全，使自己有效執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)。安全執(zhí)業(yè)。護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的訓(xùn)練、平時(shí)發(fā)生突發(fā)護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的訓(xùn)練、平時(shí)發(fā)生突發(fā)事件、啟動(dòng)實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的主要情況、對(duì)事件、啟動(dòng)實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的主要情況、對(duì)現(xiàn)有方案的修改、補(bǔ)充情況，均應(yīng)及時(shí)記現(xiàn)有方案的修改、補(bǔ)充情況，均應(yīng)及時(shí)記錄。錄。將護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，管理，檢查做到將護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，管理，檢查做到護(hù)理質(zhì)量管理控制的一部分，與其它質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量管理控制的一部分，與其它質(zhì)量同期管理。同期管理。參加搶救的護(hù)理人員要及時(shí)到位，工作嚴(yán)肅參加

3、搶救的護(hù)理人員要及時(shí)到位，工作嚴(yán)肅認(rèn)真、分秒必爭(zhēng)、緊張有序，各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真、分秒必爭(zhēng)、緊張有序，各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)聽(tīng)從指揮，明確分工，密切協(xié)作。應(yīng)聽(tīng)從指揮，明確分工，密切協(xié)作。護(hù)理人員密切配合醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑要求護(hù)理人員密切配合醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑要求及時(shí)準(zhǔn)確、清楚，并及時(shí)記錄。及時(shí)準(zhǔn)確、清楚，并及時(shí)記錄。凡經(jīng)搶救的患者應(yīng)有詳細(xì)護(hù)理記錄。凡經(jīng)搶救的患者應(yīng)有詳細(xì)護(hù)理記錄。(1)預(yù)防及處理操作前清點(diǎn)棉球的數(shù)量每次擦洗時(shí)只能夾一個(gè)棉球，以免遺漏棉球在口腔操作結(jié)束后，再次核對(duì)棉球的數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無(wú)遺留物對(duì)于清醒病人，操作前詢問(wèn)有無(wú)假牙；昏迷病人，操作前仔細(xì)檢查牙齒有無(wú)松脫，假牙是否活動(dòng)等。如為活

4、動(dòng)假牙，操作前取下存放于有標(biāo)記的冷水中。對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過(guò)濕以防誤吸。夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松脫。出現(xiàn)窒息，及時(shí)處理。迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。采用一摳、二轉(zhuǎn)、三壓、四吸的方法。一摳即用中、示指從病人口腔中扣出或用血管鉗取出異物，這是最迅速有效的辦法。二轉(zhuǎn)即將病人倒轉(zhuǎn)180，頭面部向下，用手拍擊背部，利用重力作用使異物滑脫。三壓是讓病人仰臥，用拳向上推壓其腹部（即讓病人站立或坐位，從身后將其攔腰抱住，一手握拳頂住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的沖擊力反復(fù)沖壓腹部，利用空氣壓力將異物沖出喉部，如果讓腹部對(duì)準(zhǔn)椅背或桌角用力向上擠

5、壓，效果更佳；但應(yīng)注意避免腹腔內(nèi)臟器，尤其是肝臟擠壓傷）四吸即用吸引器負(fù)壓吸出阻塞的痰燁或液體物質(zhì)如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1-2cm處刺入氣管，以爭(zhēng)取時(shí)間行氣管插管，在纖支鏡下取出異物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)解除呼吸困難。迅速有效清除吸入的異物報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)評(píng)估進(jìn)行處理 氣管插管或切開(kāi) 觀察生命體征并記錄 異物堵塞在呼吸道中的事情在我們的生活中并不少見(jiàn)，由于異物堵塞在呼吸道中引起的后果還是很嚴(yán)重的。海姆立克急救法也叫海姆里克腹部沖擊法（HeimlichManeuver），是美國(guó)醫(yī)生海姆里克先生發(fā)明的，也稱為海氏手技。1、患、患者入病房后，護(hù)理分兩

6、組：一組迅速安置患者，者入病房后，護(hù)理分兩組：一組迅速安置患者，使其頭部抬高使其頭部抬高15 30，若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為患者脫去衣服，做監(jiān)頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為患者脫去衣服，做監(jiān)護(hù)。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意護(hù)。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識(shí)、瞠孔，并做好記錄。二組立即建立靜脈通路識(shí)、瞠孔，并做好記錄。二組立即建立靜脈通路23條，使用套管針，保持點(diǎn)滴通暢，遵醫(yī)囑快速滴入條，使用套管針，保持點(diǎn)滴通暢，遵醫(yī)囑快速滴入脫水、降低顱內(nèi)壓及搶救藥等。脫水、降低顱內(nèi)壓及搶救藥等。2、及時(shí)吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢

7、。有呼吸、及時(shí)吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有呼吸道阻塞者，將下頜向前托起，必要時(shí)，配合醫(yī)生行氣道阻塞者，將下頜向前托起，必要時(shí)，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，并做好相應(yīng)護(hù)理工作。管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，并做好相應(yīng)護(hù)理工作。3、若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，、若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐漸降低時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。血氧飽和度逐漸降低時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。必要時(shí)行人工輔助呼吸。必要時(shí)行人工輔助呼吸。4、及時(shí)擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏、及時(shí)擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上色及量，做好

8、記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。5、觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時(shí)更換、觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時(shí)更換尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會(huì)陰尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會(huì)陰擦洗擦洗2次，保持會(huì)陰部清潔。次，保持會(huì)陰部清潔。 6、每、每15 30 min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志，觀察血壓、脈搏、呼吸、神志，瞳孔各瞳孔各1次，直到病情穩(wěn)定為止，以便及時(shí)了解病次，直到病情穩(wěn)定為止，以便及時(shí)了解病情變化；昏迷程度加深，說(shuō)明病情加重，如出現(xiàn)情變化；昏迷程度加深，說(shuō)明病情加重，如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、

9、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時(shí)，一側(cè)瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時(shí)，提示腦疝的發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。提示腦疝的發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。 7、每、每4h測(cè)量體溫測(cè)量體溫1次。如體溫超過(guò)次。如體溫超過(guò)38，頭部置冰，頭部置冰塊或冰帽，腋下放冰袋，以降低腦代謝和顱內(nèi)壓。塊或冰帽，腋下放冰袋，以降低腦代謝和顱內(nèi)壓。8、病情危重者，發(fā)病、病情危重者，發(fā)病24 48 h內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，每日補(bǔ)液，每日20002500ml，起病后，起病后3日如神志仍日如神志仍不清楚，無(wú)嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，不清楚，無(wú)嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理。注意水、電解質(zhì)和酸

10、堿平衡，并做好口腔護(hù)理。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出人量。準(zhǔn)確記錄出人量。9、急性期絕對(duì)臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)，協(xié)助、急性期絕對(duì)臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)，協(xié)助翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護(hù)理。翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護(hù)理。10、指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)用藥，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖維素控制血壓在理想水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。飲食，保持大、小便通暢。11、病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)、病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練及肢體功能的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)行語(yǔ)言訓(xùn)練及肢體功能的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)早日康復(fù)

11、。練，以促進(jìn)早日康復(fù)。1、立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)、立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號(hào)針頭充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號(hào)針頭,必要時(shí)必要時(shí)建立兩條靜脈通路。建立兩條靜脈通路。2、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或706代血漿。如患代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量者繼續(xù)出血，出血量 1000ml，心率，心率 120/ min，血壓，血壓 80/50 mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失，且神志恍惚、四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。血性

12、休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。3、備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如、備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備100：8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃。冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃。4、靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，、靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過(guò)快而防止速度過(guò)快而引起引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。5、遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在、遵醫(yī)囑進(jìn)行冰

13、鹽水洗胃：生理鹽水維持在4， 一次灌注一次灌注250ml ，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對(duì)于，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對(duì)于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素(100 ml冰鹽水內(nèi)加冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素去甲腎上腺素) ， 30 min后抽出，后抽出，每小時(shí)每小時(shí)1次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。出血停止。 6、嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每、嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每15 30 min 測(cè)量生命體測(cè)量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵

14、醫(yī)囑測(cè)量生命體征變化征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體征變化,必要時(shí)進(jìn)行心必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)電血壓監(jiān)護(hù)7、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血?？诖?、指甲的顏色，警惕再次出血。8、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔血、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入。時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入。9、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平

15、臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被褥。注意為患者保暖，避鮮，及時(shí)更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。免受涼。10、患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，、患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過(guò)渡到高糖、低蛋可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過(guò)渡到高糖、低蛋白、無(wú)刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生白、無(wú)刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生,做好做好口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理。11、做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使、做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。聽(tīng)取并解答患者或家

16、屬的疑問(wèn)，以其有安全感。聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。減輕他們的恐懼和焦慮心情。病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼?？焖俳o氧，流量4-6L/min，并注意保持氣道通暢。迅速止痛，只給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min以控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1mg肌注，必要時(shí)重復(fù)給于。迅速開(kāi)辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。溶栓抗凝治療，可采取以下措施： (1)肝素：首劑50-70mg加生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一次；或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d后減量。 (2)口服抗凝藥：華法林10-15mg/d，連服 3-5d后改維持用量2-15mg/d，共用12周。 (3)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。尿激酶20000IU/kg/2h,外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間窗在14天以內(nèi)。 積極抗休克治療，采取以下措施： (1)補(bǔ)充血容量。 (2)維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。 (3)