輸血科PDCA上報

1、運用運用PDCAPDCA提高臨床合理用提高臨床合理用血持續(xù)改進案例血持續(xù)改進案例（輸血科）（輸血科）1（1）背景與現(xiàn)狀）背景與現(xiàn)狀 血液資源是寶貴的資源，必須加以保護，合理用血，避免血液資源是寶貴的資源，必須加以保護，合理用血，避免浪費，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴格掌握輸血適應(yīng)浪費，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確合理的應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括異證，正確合理的應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括異體輸血和自體輸血等。體輸血和自體輸血等。 2015年年1月月12月臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科對全院月臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科對全院的臨床合理用血情況進

2、行檢查（輸血申請單、輸血指征、輸?shù)呐R床合理用血情況進行檢查（輸血申請單、輸血指征、輸血病歷書寫規(guī)范等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師合理用血率平均為血病歷書寫規(guī)范等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師合理用血率平均為70.5%，有繼續(xù)提升的空間。，有繼續(xù)提升的空間。 合理用血對于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免血合理用血對于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免血液資源浪費、減輕患者經(jīng)濟負擔方面有重要意義液資源浪費、減輕患者經(jīng)濟負擔方面有重要意義。2（1）背景與現(xiàn)狀）背景與現(xiàn)狀34（二）原因分析（1）2015年1月-12月臨床合理用血情況統(tǒng)計及不合理用血原因分析如下：5臨床不合理用血原因血漿擴容輸血適應(yīng)癥掌握不當用血指

3、征偏寬輸血做支撐治療人情血、保險用血申請不當搭配用血供應(yīng)不及時血小板供應(yīng)慢稀有血型臨床不合理用血原因魚骨圖血漿補充蛋白經(jīng)驗用血我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不當，經(jīng)驗輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險血的情況時有發(fā)生。此外，少數(shù)情況會出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。6提高臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血水平，成立以輸血科工作人員和臨床醫(yī)師為主的質(zhì)量改進小組，通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出改進措施，評估改進效果。預(yù)計6各月內(nèi)，將臨床醫(yī)師合理用血率提高到95%，繼續(xù)持續(xù)改進，最終杜絕不合理用血的情況的發(fā)生。我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不

4、當，經(jīng)驗輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險血的情況時有發(fā)生。此外，少數(shù)情況會出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。7（1）成立以輸血科負責的質(zhì)量改進小組（CQI），進行臨床合理用血評估檢查，并定期總結(jié)分析，制定全院合理用血監(jiān)管方案。（2）明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)法律、法規(guī)，從新進行臨床輸血評估及輸血效果評價制度的審訂，并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程和臨床合理用血質(zhì)控方案。8（四）計劃針對我院不合理用血情況分析，制定針對性措施如下：根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實際情況，審核制定我院術(shù)中輸血指征，明確規(guī)定術(shù)中出血600ml，無須輸血，特殊情況除外（如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）；術(shù)

5、中出血600ml-1000ml，可輸可不輸，能不輸盡快不輸；術(shù)中出血1000ml，考慮輸血。9臨床醫(yī)師按照輸血指征進行評估后按用血權(quán)限簽字后申請用血，輸血科收到臨床輸血申請單后，依照輸血指征進行評估，對無輸血指征或輸血指征不合理的申請單，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、解決，必要時輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。針對臨床醫(yī)生的用血權(quán)限進行改進，明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限，并盡快進行臨床醫(yī)生用血權(quán)限的認定；具體按荊州一醫(yī)臨床用血分級管理制度執(zhí)行。10 針對臨床醫(yī)生嚴格掌握用血適應(yīng)癥的改進措施:臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科要求臨床用血知識培訓(xùn)并考核；臨床科室也需要內(nèi)部加強對臨床用血知識的學(xué)習(xí)

6、；臨床輸血委員會、輸血科制度臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；輸血科要收集臨床醫(yī)生的意見，對培訓(xùn)方式、內(nèi)容、講課水平等方面做出改進，更好的為臨床服務(wù)；每月定期檢查輸血病歷，檢查結(jié)果與臨床醫(yī)生個人業(yè)績考核和用血權(quán)限掛鉤。11針對定期檢查的改進措施：年初將由臨床輸血委員會和輸血科共同制定本院2016年度用血指標，嚴格控制本院的用血總量；每月輸血科組織病理檢查，進行合理用血評價及反饋，每季度上報醫(yī)務(wù)部并掛院網(wǎng)公示；每季度做臨床用血趨勢并作出總結(jié)和分析。（3）對全院臨床醫(yī)生進行臨床合理用血知識培訓(xùn)，并宣傳臨床合理用血方案。12（一）計劃實施（1）2016年1月15日，輸血科成立質(zhì)量改進小組，并明確分工。13（一

7、）計劃實施（2）根據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)條款，重新制定臨床輸血評估及輸血效果評價制度，并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程。臨床科室內(nèi)部對醫(yī)師用血進行考察。（4）臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科及臨床科室醫(yī)生嚴格按照規(guī)章制度質(zhì)量控制辦法進行臨床合理用血的監(jiān)督、督促工作。14（一）計劃實施 第一、臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部：嚴格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)的培訓(xùn)；同輸血科一起制定本院輸血質(zhì)量與安全目標，將臨床用血合理率制定為100%；同時制定2016年年度用血計劃，嚴格控制本院的用血總量；制定全院合理用血培訓(xùn)計劃，進行合理用血及成分用血的培訓(xùn)，實施考核。分析總結(jié)2

8、015年臨床用血合理性，制定合理用血獎懲辦法根據(jù)輸血相關(guān)法律法規(guī)要求，制定臨床合理用血的評價制度，每季度醫(yī)師合理用血情況進行公示。15（一）計劃實施 第二、輸血科：認真審核臨床輸血申請單，無輸血指征或輸血指征不合理的申請單應(yīng)及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系并協(xié)調(diào)解決，必要時輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血；嚴格督導(dǎo)檢查，對于不合理用血的相關(guān)科室及臨床醫(yī)師進行告知，屢教不改者根據(jù)相關(guān)制度進行處理；每月分析全院用血趨勢，并制定當月用血量同比及環(huán)比，每月做出臨床用血合理性評價。16（一）計劃實施 第三、臨床科室及醫(yī)生：每月對本科室臨床用血合理性進行總結(jié)分析，制定本科室合理用血培訓(xùn)計劃并實施；臨床科室質(zhì)

9、量與安全小組成員及時督導(dǎo)臨床用血合理性，并上報科室主任；臨床醫(yī)生自行學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法規(guī)。17（3）2016年計劃對全院醫(yī)護人員進行合理用血知識的培訓(xùn)，針對我院具體情況，計劃了三次培訓(xùn)內(nèi)容，在學(xué)術(shù)報告廳集中培訓(xùn)。具體安排如下：18（1）檢測項目：提高臨床用血合理率（2）設(shè)立預(yù)期目標：95%（3）檢測結(jié)果如下： 2016年臨床合理用血比例19（4）問題敘述：臨床合理用血率偏低，這說明： 臨床醫(yī)師對輸血指征掌握不全，存在濫用血現(xiàn)象，輸血不良反應(yīng)及由輸血造成的傳染病發(fā)生率增加，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔。 20（1）每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔；（2）標準化、：培訓(xùn)，督導(dǎo)、嚴格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；（3）持續(xù)監(jiān)測：以較長周期數(shù)據(jù)收集，確保臨床合理用血率穩(wěn)定在95%以上；（4）提升改進：規(guī)范臨床合理用血，進一步將臨床合理用血率穩(wěn)定在100%，杜絕不合理用血。 21 通過本次提高臨床醫(yī)師合理用血率的PDCA循環(huán)活動，目前臨床合理用血率穩(wěn)定在85%,顯然沒有達到預(yù)期目標。通過輸血科工作人員對輸血申請單的審核以及每月進行大量的病歷檢查以進行合理用血評價，工作量大；臨床輸血有關(guān)醫(yī)師合理用血意識單薄，信息系統(tǒng)的不支持，數(shù)據(jù)收集不是很全面，質(zhì)量改進小組分析能力欠缺；PDCA循環(huán)周期短等原因，致使本次PDCA實施并不順暢。22 因此，臨床醫(yī)生仍需要