重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度

1、xxxxxxxxX醫(yī)院重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度為深入貫徹落實市衛(wèi)健委辦公室關(guān)于印發(fā) xx 省第一批重 點監(jiān)控合理用藥藥品目錄 （化藥及生物制品） 的通知 文件要求， 進一步加強和規(guī)范我院重點監(jiān)控藥品的臨床應用，依據(jù) xx 省 第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄 中 25 個品種， 作為我院“重 點監(jiān)控合理用藥藥品”品種實行監(jiān)控管理，特制定本制度， 請各 科室認真貫徹執(zhí)行。一、組織領(lǐng)導醫(yī)院藥事管理與治療學委員會下設(shè)重點監(jiān)控合理用藥管理 工作組。組 長： xxx xxxx成 員： xxx xxx xxx 領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室。主任：XX （兼任）成 員： xxx xxx xxx xxx xxx xx

2、x xxx職 責：負責對重點監(jiān)控合理用藥藥品管理工作的組織領(lǐng) 導、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導工作；制定本院重點監(jiān)控藥品目錄；定 期開展臨床合理用藥知識培訓與教育； 對重點監(jiān)控藥品臨床使 用情況進行檢查和評價；定期公布重點監(jiān)控藥品的使用情況； 根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室及個人的處罰決定。二、重點監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)藥品臨床應用原則。進一步規(guī)范處方行為，對納入目錄中的藥品嚴格按照用藥指 南或技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。嚴格按照說明書的要求使用，不得隨意擴大 藥品說明書規(guī)定的適應癥、療程、齊q量。原則上不允許出現(xiàn)超說明書用藥情況，若臨床醫(yī)師有充分循證依據(jù)(指南)支持，應根據(jù)我院超說明書用藥管理規(guī)定要 求，提供相應循證依據(jù)，進行必

3、要的備案方可使用，否則視為不合理使用。三、加強處方質(zhì)量和合理用藥監(jiān)督管理對納入目錄中的全部藥品開展處方審核和處方點評，處方審核全覆蓋，處方點評全覆蓋。1、依據(jù)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范規(guī)定，藥劑科每月對全院重 點監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)的藥品進行全處方/醫(yī)囑用藥合理性點評和審核。點評及審核主要內(nèi)容：(1) 無指征用藥或超出說明書適應癥范圍用藥。(2) 超劑量用藥(3) 超療程用藥(4) 超濃度用藥(5) 給藥頻次不當(6) 溶媒不當(7) 用藥禁忌(8) 聯(lián)合應用兩種以上“重點監(jiān)控合理用藥藥品”或療程超過 規(guī)定，病歷中無正當理由和主任審批意見的2、用藥監(jiān)控公示。對使用金額、數(shù)量排在前30位的重點監(jiān)控合 理

4、用藥藥品規(guī)格、使用數(shù)量、總金額等，每月在醫(yī)院公示欄公示。3、加強處方點評結(jié)果的公示、反饋及利用。對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改等措施，保證合理用藥。 發(fā)現(xiàn)監(jiān)控品種月用量環(huán)比增長超過30%的，或連續(xù)三個月排名進入前20位的重點監(jiān)控品種，將對該藥品進行限量使用或暫停采購，直至清除出我院藥品供應目錄。四、加強目錄外藥品的處方管理對未納入目錄的藥品，醫(yī)師仍要嚴格落實處方管理辦法 等有關(guān)規(guī)定，按照藥品說明書規(guī)定的適應證、疾病診療規(guī)范指南 和相應處方權(quán)限，合理選擇藥品品種、 給藥途徑和給藥劑量并開 具處方。對于中藥，中醫(yī)類別醫(yī)師應當按照中成藥臨床應用指導原則醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范等，遵照

5、中醫(yī)臨床基本的辨 證施治原則開具中藥處方。 其他類別醫(yī)師，應按照XXX省中醫(yī)藥 管理局、XXX省衛(wèi)生健康委關(guān)于非中醫(yī)類別醫(yī)師提供中醫(yī)藥服 務(wù)有關(guān)事項的通知有關(guān)要求，取得相應資質(zhì)后方可提供中醫(yī)藥服務(wù)。五、加強藥品臨床使用監(jiān)測和績效考核1、各臨床科室主任為本科室合理用藥第一責任人，負責對本科室“重點監(jiān)控合理用藥藥品”的使用進行監(jiān)督管理。2、藥劑科每月將處方點評及審核情況報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根 據(jù)醫(yī)囑和門診處方點評結(jié)果，對不合理用藥情況通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、院周會定期通報， 對相關(guān)責任藥師、 醫(yī)師及所在的科室主任提出 警戒， 并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理控制考核實施細則，對不合理處方扣分， 涉及到重點監(jiān)控的品種

6、實行雙倍扣罰， 與科室績 效考核掛鉤。3、重點監(jiān)控合理用藥藥品使用情況納入醫(yī)師年度個人醫(yī)療 考核， 第一次不合理使用的予以通報批評， 如繼續(xù)違規(guī)使用無正 當理由的， 對科主任和當事人各處 200 元處罰， 考核年度內(nèi)三次 被評判為不合理用藥的醫(yī)師， 年度醫(yī)療考核為不合格， 科主任接 受誡勉談話； 考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師、 連續(xù) 三個月因不合理用藥導致醫(yī)療事故者處以上處罰外， 由醫(yī)務(wù)科暫 停其處方權(quán)。4、因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定 及法律、法規(guī)、制度執(zhí)行。此制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。附件：第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）XXXXXXX醫(yī)院重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄序號藥品通用名（化藥及生物制品）1神經(jīng)節(jié)苷脂2腦苷肌肽3奧拉西坦4磷酸肌酸鈉5小牛血清去蛋白6前列地爾7曲克蘆丁腦蛋白水解物8復合輔酶9丹參川芎嗪10轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)11鼠神經(jīng)生