神經(jīng)外科教學(xué)查房

1、護(hù)理教學(xué)查房記錄時(shí)間：2014-1-20主持人：熊彩霞參加人員：張楸誼、李菊麗患者姓名：袁鏡笨 性別：男 年齡：77歲主要診斷：腦室出血一、查房目的：1、掌握腦室引流管的護(hù)理2、掌握腦室出血病人的護(hù)理要點(diǎn)二、重點(diǎn)解決問(wèn)題：1、腦室引流管的護(hù)理與觀察2、腦室出血病人的護(hù)理措施三、查房?jī)?nèi)容：主持人：今天我們進(jìn)行腦室出血病人的護(hù)理查房，討論一下腦出血 的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。（1） 病情匯報(bào)護(hù)生：神經(jīng)外科45床，袁鏡笨，男，77歲（職業(yè)、心理、家庭）因“突發(fā)頭痛、頭暈、肢體乏力5小時(shí)余，于2014-01-14-12:40入院，頭顱CT示：、腦室系統(tǒng)出血。入院時(shí)神志清晰雙側(cè) 瞳孔

2、等圓等大直徑3mm,對(duì)光反射正常GCS評(píng)分15分T:37.2C P:94 次| 分 R:20 次| 分 BP:226|122mmHg,輔助檢查：血常規(guī)： WBC: 14.15既往有“高血壓、腦梗死、冠 心病”史，體查：四肢肌張力未見(jiàn)異常，四肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)膝跳反射存在，腹壁反射正常，雙側(cè) babinski征陰性， 入院后予完善各項(xiàng)常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，予 NS 50 Ml+硝 普鈉50 Mg靜脈注射，視血壓調(diào)速。13:10送本科小手術(shù)室 行腦室鉆孔伴腦室引流術(shù)。14:00術(shù)畢安返病房，停留腦室 引流管，術(shù)后予預(yù)防感染、護(hù)腦、脫水、制酸及對(duì)癥治療， 護(hù)理上予腦室引流管護(hù)理、降壓、口腔護(hù)理Bid、

3、會(huì)陰抹洗 Bid、翻身、拍背、霧化吸入、冰敷。目前血壓 135-145/85-95mmHg 平后急。1月15日19:00T:38OC,予冰敷，溫水擦浴。1月17日CT示腦室出血微創(chuàng)引流術(shù)后復(fù)查，與前片比較， 腦室出血有所減少。1月18日11:00T:38.1C,予冰敷，溫水擦浴。1月19號(hào)拔除頭部引流管，敷料干潔（帶教老師補(bǔ)充） 主查護(hù)生張楸誼：床邊查體患者神志清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑3mm,對(duì)光反射正常，GCS評(píng)分 15分 T: 37.2C P:94次| 分 R:20次| 分 BP:156|94mmHg, SpO2 為98%,四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝跳反射存在，腹壁反射正常， 雙側(cè)ba

4、binski征陰性，留置腦室引流管、尿管，均固定通暢。 （帶教 老師補(bǔ)充）（2） 討論主查人：針對(duì)這個(gè)病人，我們來(lái)提下關(guān)于他的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施；并掌握腦室引流管如何觀察與護(hù)理。護(hù)生：有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)：與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān)護(hù)理措施：1 .正確使用脫水降顱內(nèi)壓藥物2 .嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3 .控制液體入量及輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。4 .囑絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕柔，保持病室 安靜。5 .給予高維生素飲食，保持大便通暢。護(hù)生：有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)、侵入性管道及長(zhǎng)期臥床有關(guān)給予的護(hù)理措施是：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理。2

5、、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化及生命體征變化，體溫升高給予物理降溫；如 有異常及時(shí)通知醫(yī)生。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺炎及尿路感染；4、做好口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗、勤翻身、拍背、振動(dòng)排痰等各項(xiàng)基礎(chǔ) 護(hù)理。6 、遵醫(yī)囑霧化吸入、按需吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。7 、定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)；8 、加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)生：頭痛：與顱內(nèi)壓增高、腦組織缺氧、水腫有關(guān)。護(hù)理措施：1 .建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察生命體征、 神志、尿量變化及用藥后反應(yīng)。2 .給予吸氧，以增加腦組織含氧量，減少腦細(xì)胞損傷，降低顱內(nèi)壓。3 .絕對(duì)臥床休息，頭部制動(dòng)，改變體位動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，由家人協(xié)助。4 .保持病室安

6、靜，減少探視，避免與病人大聲、長(zhǎng)時(shí)間交談。5給予心理護(hù)理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關(guān)知識(shí)，使病 人了解頭痛原因，耐心配合治療。護(hù)生：有再出血的可能 與原發(fā)病及外界刺激有關(guān)護(hù)理措施有：1、遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；2、密切觀察患者的意識(shí)瞳孔生命體征變化，有效控制血壓，若出現(xiàn) 血壓突然升高或降低過(guò)多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變 化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理；3、密切觀察引流管內(nèi)有無(wú)新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出血，及時(shí)通 知醫(yī)生，必要時(shí)做好開(kāi)顱止血準(zhǔn)備；4、遵醫(yī)囑及時(shí)行CT檢查；5、保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，減少不良刺激。（帶教老師補(bǔ)充）護(hù)生：軀體活動(dòng)障礙：與

7、原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)主查護(hù)生張楸誼：現(xiàn)患者停留腦室引流管，請(qǐng)討論一下腦室引流管如何觀察與護(hù)理？護(hù)生：1、休息:患者絕對(duì)臥床，床頭抬高15° 30° ,便于靜脈回流， 降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。2、引流過(guò)程中注意觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸及病情變化， 每小時(shí)測(cè)量并記錄一次，注意肢體活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓繼續(xù)增高， 應(yīng)及時(shí)檢查引流管是否通暢或適當(dāng)將引流袋高度降低， 若患者病情有 異常改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3、引流管的位置：嚴(yán)格保持引流袋無(wú)菌，引流袋懸掛于床頭，高于 腦室1015 cm處或遵醫(yī)囑，切不可隨意移動(dòng)引流袋的高度，位置過(guò) 高影響腦脊液引流，使顱內(nèi)壓增高，過(guò)低使

8、腦脊液流失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓 低。4、引流速度及量：術(shù)后早期尤其要注意控制引流速度，若引流過(guò)快 過(guò)多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng) 將引流袋掛高，以減低流速，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。此外，因正 常腦脊液每日分泌400-500ml故每日引流量不超過(guò)500ml為宜；顱內(nèi) 感染病人因腦脊液分泌過(guò)多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液， 以維持水電解質(zhì)平衡。5、保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲，成角，折疊，應(yīng)適當(dāng)限 制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。 注意觀察引 流管是否通暢，若引流管不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸， 脈搏等上下波動(dòng)多表明引流管通暢； 若引

9、流管無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明 原因，且通知醫(yī)生。6、觀察并記錄腦脊液的顏色，量及性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1-2天腦脊液可呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一 旦腦室內(nèi)大量出血。需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不超過(guò)5-7日，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃 或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流 管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌，必要時(shí)作腦 脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。（帶教老師補(bǔ)充：腦脊液無(wú)法引出情況分 析）主查護(hù)生張楸誼：請(qǐng)帶教老師給予指導(dǎo)：帶教組長(zhǎng)：熊彩霞：急性期原則是保持安靜；防止進(jìn)一步出血；降低 顱內(nèi)壓；控制腦水腫；維持生命體征；加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥和意外。 加強(qiáng)對(duì)頭部引流管的管理及護(hù)理決定了引流是否成功， 若引流護(hù)理到 位，則可以降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的康 復(fù)率，若萬(wàn)一護(hù)理不當(dāng)，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外，甚至喪失生命。 所以，掌握對(duì)引流裝置整體護(hù)理，懂得通過(guò)調(diào)節(jié)引流袋高度、引流量 平衡顱內(nèi)壓，懂得當(dāng)患者訴術(shù)后頭痛時(shí)，能