吉林科技企業(yè)孵化器

1、吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)書(shū)計(jì)劃類別：項(xiàng)目類別：科技企業(yè)孵化器/ 眾創(chuàng)空間管理處室：孵化器 / 眾創(chuàng)空間名稱：申報(bào)單位（蓋章） ：申請(qǐng)人：通訊地址：郵編：聯(lián)系電話：電子郵箱：填報(bào)日期：傳真：吉林省科學(xué)技術(shù)廳制二 O一六年五月吉林省科技企業(yè)孵化器/眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)編寫(xiě)要求吉林省科技企業(yè)孵化器/眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)將作為認(rèn)定依據(jù)，請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真填寫(xiě)，填報(bào)數(shù)據(jù)力求詳實(shí)、準(zhǔn)確，并按照內(nèi)容和格式要求編寫(xiě)申報(bào)書(shū)。申報(bào)書(shū)要求A4 紙雙面打印，按書(shū)籍式裝訂成冊(cè)，一式六份。一、本申報(bào)書(shū)適用于申報(bào)科技條件與平臺(tái)建設(shè)計(jì)劃的項(xiàng)目填寫(xiě)；二、請(qǐng)嚴(yán)格按表中要求填寫(xiě)各項(xiàng)，封面“計(jì)劃類別”請(qǐng)按“項(xiàng)目申報(bào)基礎(chǔ)信息表”中的“計(jì)劃類別”填寫(xiě)至2

2、 級(jí)選項(xiàng)；三、對(duì)于“項(xiàng)目申報(bào)基礎(chǔ)信息表”中的選擇欄目，采用將所選項(xiàng)空格內(nèi)打方式確定；四、吉林省科技企業(yè)孵化器/眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、孵化器 /眾創(chuàng)空間基本信息表2孵化器 /眾創(chuàng)空間申報(bào)條件對(duì)照表；3、孵化器 /眾創(chuàng)空間法人代碼證書(shū)（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件4、科技企業(yè)孵化器 /眾創(chuàng)空間上年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告及本年度最近三個(gè)月財(cái)務(wù)報(bào)表；5、孵化器 /眾創(chuàng)空間場(chǎng)地的產(chǎn)權(quán)證明（或租賃合同）的復(fù)印件；6、孵化器 /眾創(chuàng)空間主要工作人員列表，并附學(xué)歷證明復(fù)印件；7、關(guān)于孵化器/眾創(chuàng)空間管理機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印- 1 -件；8、孵化器 /眾創(chuàng)空間工作總結(jié)及發(fā)展規(guī)劃；9內(nèi)部管理制度文件；10、關(guān)于

3、在孵企業(yè)條件及畢業(yè)企業(yè)條件的相關(guān)文件的復(fù)印件；11、擁有種子資金或孵化資金的相關(guān)證明材料復(fù)印件（如：存款證明、設(shè)立孵化資金的文件、如何使用孵化資金的文件等）；12、孵化器在孵企業(yè)匯總表(附在孵企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件)；13、孵化企業(yè)成功案例（2 3 個(gè)）；14、所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件；16、孵化管理文件匯編(包括入駐企業(yè)評(píng)審、畢業(yè)企業(yè)認(rèn)定等管理、考核辦法 )；17、在孵企業(yè)獲得專利，獲得省、部級(jí)以上科技項(xiàng)目、創(chuàng)業(yè)投資支持以及各類榮譽(yù)的匯總表及有關(guān)文件；18、其他可以證明孵化器公共技術(shù)服務(wù)能力、孵化能力和工作績(jī)效的材料。注：申報(bào)眾創(chuàng)空間等新型創(chuàng)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，不受上述12

4、、13、 14條限制，但需要提供在該機(jī)構(gòu)的投資路演、創(chuàng)業(yè)交流、創(chuàng)業(yè)媒體、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)轉(zhuǎn)移、法律服務(wù)等相關(guān)證明材料。- 2 -一、孵化器/眾創(chuàng)空間項(xiàng)目基礎(chǔ)信息表運(yùn)營(yíng)單位名稱孵化器綜合型專業(yè)型類型眾創(chuàng)空間孵化器 / 眾創(chuàng)自動(dòng)生成空間名稱項(xiàng)目所屬學(xué)科（下拉選擇）項(xiàng)目所屬專業(yè)（下拉選擇）經(jīng)費(fèi)預(yù)算總額萬(wàn)元， 其中申請(qǐng)補(bǔ)助萬(wàn)元起止年限運(yùn)營(yíng)單位性 別學(xué)歷職 稱法人代表運(yùn)營(yíng)單位運(yùn)營(yíng)單位注冊(cè)已完成投資注冊(cè)時(shí)間資本（萬(wàn)元）（萬(wàn)元）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)事業(yè)單位企業(yè)民辦非企業(yè)法人其他2直接用于企業(yè)孵化 （開(kāi)放面積）可自主支配場(chǎng)地面積（ M）的場(chǎng)地面積（ M2）年總收入（萬(wàn)元）年服務(wù)與投資收益（萬(wàn)元）聯(lián) 系 人電子信箱聯(lián)系電話傳

5、真移動(dòng)電話通信地址郵編孵化器 / 眾創(chuàng)空間主要領(lǐng)導(dǎo)：人主要經(jīng)營(yíng)管理人員姓名性別年齡學(xué)歷職稱聯(lián)系電是否兼職話工作人員人數(shù)：人 ，其中：技術(shù)人員大專以上學(xué)歷占總?cè)藬?shù)的管理人員中級(jí)以上職稱占總?cè)藬?shù)的孵化企業(yè)總數(shù)在孵企業(yè)數(shù)其中畢業(yè)企業(yè)數(shù)淘汰企業(yè)數(shù)孵化器/眾創(chuàng)空間簡(jiǎn)介（包括建設(shè)目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)模式、服務(wù)內(nèi)容、預(yù)期成果等， 350字以內(nèi)）- 3 -二、科技企業(yè)孵化器 / 眾創(chuàng)空間基本條件項(xiàng)目大專以上學(xué)歷管理人員所占比例孵化器可自主支配孵化場(chǎng)地面積眾創(chuàng)空間孵化企業(yè)使用場(chǎng)地所占比例（申報(bào)孵化器填寫(xiě)）開(kāi)放場(chǎng)地面積（申報(bào)眾創(chuàng)空間填寫(xiě)）創(chuàng)業(yè)孵化器服務(wù)設(shè)施和服務(wù)功能種子資金或孵化資金（萬(wàn)元）在孵企業(yè)數(shù)累計(jì)畢業(yè)企業(yè)數(shù)實(shí)際運(yùn)營(yíng)

6、時(shí)間省級(jí)孵化器條件70%以上23000m以上2（專業(yè)孵化器 1500m以上）2800m以上75%以上500 m2 以上可提供商務(wù)、資金、信息、咨詢、市場(chǎng)、培訓(xùn)、技術(shù)開(kāi)發(fā)與交流、國(guó)際合作等服務(wù)200 萬(wàn)元以上與創(chuàng)業(yè)投資機(jī)構(gòu)建立了正常業(yè)務(wù)聯(lián)系20 家以上（專業(yè)孵化器10 家以上）5 家以上或 1 家以上國(guó)家級(jí)高新技術(shù)企業(yè)、吉林身科技企業(yè)小巨人、上市企業(yè)孵化器 1 年以上；眾創(chuàng)空間6 個(gè)月以上申報(bào)孵化器目前具備的條件（填寫(xiě)孵化資金數(shù)額）申報(bào)眾創(chuàng)空間不受此款限制申報(bào)眾創(chuàng)空間不受此款限制管理規(guī)范，制度完備，具有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管管理制度理制度，自身及在孵企業(yè)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)齊全（簡(jiǎn)要填寫(xiě)制度名稱）- 1 -三、在孵

7、企業(yè)匯總表序在孵企業(yè)名稱法人法人進(jìn)駐號(hào)姓名學(xué)歷時(shí)間2345678910注：企業(yè)類別： A、高?；蚩蒲性核鶆?chuàng)辦； B、科技人員創(chuàng)業(yè)；（本表填不下，可另加。 ）所占孵化企業(yè)類別主營(yíng)注冊(cè)資金場(chǎng)地面積產(chǎn)品C、海歸創(chuàng)業(yè)； D、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)； E、其他上年度營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元）- 2 -四、建設(shè)的必要性、主要作用（1）建設(shè)必要性（ 800 字以內(nèi)）；（2）建成后在科技創(chuàng)新中的主要作用（800 字以內(nèi)）- 3 -五、建設(shè)主要內(nèi)容和目標(biāo)（1）建設(shè)主要內(nèi)容（包括：管理制度及機(jī)制，經(jīng)費(fèi)后續(xù)支撐措施）（800 字以內(nèi)）（2）目標(biāo)（建成后的共享情況及對(duì)社會(huì)服務(wù)功能）（ 800 字以內(nèi)）- 4 -六、年度計(jì)劃安排(1)年、月

8、計(jì)劃完成的任務(wù)及目標(biāo)（自動(dòng)1、生 成 ）如：20132、年1月 3、-2013 年.6 月.年月-1、年月2、3、.年月-1、年月2、3、.- 5 -六、年度計(jì)劃安排(2)年、月計(jì)劃完成的任務(wù)及目標(biāo)（自動(dòng)1、生成）如：2、20133、年 1月.-2013.年 6 月年月- 1、年 月2、3、.年月-1、年月2、3、.- 6 -七、經(jīng)費(fèi)預(yù)算單位：萬(wàn)元序號(hào)科目名稱合計(jì)申請(qǐng)專項(xiàng)自籌經(jīng)費(fèi)備注經(jīng)費(fèi)1 一、經(jīng)費(fèi)支出合計(jì)2 （一）直接費(fèi)用3 1、設(shè)備費(fèi)4（ 1）購(gòu)置設(shè)備費(fèi)用5（ 2）設(shè)備升級(jí)改造費(fèi)用6（ 3）設(shè)備租賃費(fèi)7 2、材料費(fèi)8 3、測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)9 4、燃料動(dòng)力費(fèi)10 5、差旅費(fèi)11 6、會(huì)議費(fèi)12 7、國(guó)際合作與交流費(fèi)13 8、出版 / 文獻(xiàn) / 信息傳播 / 知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)14 9、勞務(wù)費(fèi)15 10、專家咨詢費(fèi)16 11、其他支出17 12、技術(shù)引進(jìn)費(fèi)（條件與平臺(tái)計(jì)劃使用）18 13、人員培訓(xùn)費(fèi)（條件與平臺(tái)計(jì)劃使用）19 14、科技平臺(tái)運(yùn)行費(fèi) （條件與平臺(tái)計(jì)劃使用）20 （二）間接費(fèi)用21 1、房屋、設(shè)備租賃費(fèi)22 2、水、電費(fèi)23 3、暖消耗費(fèi)24 4、績(jī)效支出25 5、其他支出26 二、經(jīng)費(fèi)來(lái)源合計(jì)271、申請(qǐng)從專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)獲得的資助/282、自籌經(jīng)費(fèi)來(lái)源/- 7 -八、孵化器 /