鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號碼執(zhí)業(yè)地點畢業(yè)學校學歷家庭地址聯(lián)系方式醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：口口口口口口口口口口口口口口年月日本人確認以上信息無誤，現(xiàn)申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊。申請人簽名：年月日再注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：口口口口口口口口口口口口口口年月日擬聘用村衛(wèi)生室意見公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見公章）年月日考核意見考核負責人簽名：年月日縣級衛(wèi)生行政部門審批意見公章）年月日備注填表事項：1.對丁不予以再次注冊人員，請再“備注”欄注明原因;2.填寫執(zhí)業(yè)地點時，要填至*行政村*自然村。附件2:村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)帥信息

2、登記表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號碼執(zhí)業(yè)地點畢業(yè)學校從事鄉(xiāng)村醫(yī)生時間學歷家庭住址聯(lián)系方式醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：注冊類型：執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：注冊村級衛(wèi)生機構名稱：本人確認以上信息無誤。本人簽名：年月日執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核意見公章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門審核意見公章）年月日備注備注：本表不作為申請執(zhí)業(yè)注冊依據(jù)，僅供掌握在村執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師信息鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊人員匯總表縣市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱性別出生年月身份證號碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號碼注冊村級衛(wèi)生機構名稱聯(lián)系方式填報單位蓋章：審核人:填報人:聯(lián)系填報時間:學習文檔僅供參考鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊注銷人員匯總表縣市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱性別出生年月身份證號碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號碼注冊村級衛(wèi)生機構名稱聯(lián)系方式注銷注冊原因填報單位蓋章：審核人:填報人:聯(lián)系填報時間:村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)帥人員匯總表縣市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱性別出生年月身份證號碼執(zhí)業(yè)助理證書號碼注冊村級衛(wèi)生機構名稱聯(lián)系方式注明執(zhí)業(yè)