安全生產(chǎn)考核申請表

1、建筑施工企業(yè)三類人員申報示范文本浙江省建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)考核申請表企業(yè)名稱 申請人姓名 身份證號碼3申請時間申請類別 首次申請延期申請 人員類別主要負責人項目負責人專職安全管理人員 浙江省建設廳制填寫注意事項一、本表用于建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人、專職安全管理人員申請安全生產(chǎn)考核。二、本表必須使用黑色鋼筆填寫或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、“安全生產(chǎn)業(yè)績”指所在企業(yè)或項目考核期間有否發(fā)生施工死亡事故，在各級建設行政主管部門或安全監(jiān)督機構檢查中，企業(yè)所屬工地或所在項目有否嚴重違反法律法規(guī)和工程建設強制性標準。如有上述情況，請簡單說明本人應負的責任。三、“申請人聲明”

2、必須由申請人本人簽名。 四、“所在企業(yè)意見”由企業(yè)根據(jù)其安全生產(chǎn)管理能力考核要點和參加安全教育培訓情況詳細填寫。五、本表所需附件材料用A4紙裝訂成冊。 姓名性別出生年月1寸免冠照片企業(yè)名稱資質等級學歷技術職稱參加考試時間執(zhí)業(yè)資格及證書號碼考試成績身份證號碼聯(lián)系電話本人工作簡歷安全生產(chǎn)業(yè)績公司成立至今從沒發(fā)生施工死亡事故，企業(yè)所屬工地沒有嚴重違反法律法規(guī)和工程建設強制性標準。受過何種獎勵獲處罰沒有續(xù)表教育培訓記錄起止時間地點培訓機構培訓內容成績申請人聲明本人填報的浙江省建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請表及附件材料的內容全部是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。

3、申請人簽名： 年 月 日所在企業(yè)意見 （公章） 年 月 日設區(qū)市建設行政主管部門或省級相關專業(yè)部門初審意見 （公章） 年 月 日省級建設行政主管部門考核意見 （公章） 年 月 日浙江省建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)管理能力考核初審情況匯總表報送單位（公章）： 人員類別： 填報人： 填報時間： 年 月 日序號姓 名性別出生年月身份證號企業(yè)名稱職務技術職稱證書編號資料初審意見管理能力考核意見12345678910填表說明：1、此表由設區(qū)市建設行政主管部門或省級專業(yè)廳、局填寫。2、人員類別應按企業(yè)主要負責人、項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員分別填寫。3、本表用EXCEL方式保存建筑施工企業(yè)三類人員附件

4、材料格式目 錄頁碼1、浙江省建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請表；2、身份證（復印件）；3、最高學歷證書（復印件）；4、相應專業(yè)的技術職稱證書。項目負責人還應提交建造師（項目經(jīng)理）證書（復印件）；5、企業(yè)在冊人員和教育培訓證明文件；6、安全生產(chǎn)知識考試合格證明；7、勞動合同和社會保險證明（復印件）。企業(yè)三類人員的畢業(yè)證書、職稱證書、身份證畢業(yè)證書（復印件）職稱證書（復印件）身份證（復印件）說明：1、所有申報資料的復印件上需加蓋“原件已核章”，下同。 2、資格資料裝訂次序需與申請表名單次序一致。申報資料一、三類人員申請安全生產(chǎn)考核，應提交下列資料：（一）浙江

5、省建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請表；（二）身份證（復印件）；（三）最高學歷證書（復印件）；（四）相應專業(yè)的技術職稱證書。項目負責人還應提交建造師（項目經(jīng)理）證書（復印件）；（五）企業(yè)在冊人員和教育培訓證明文件；（六）安全生產(chǎn)知識考試合格證明。其中2、3、4項資料應上交證書原件，設區(qū)市建設行政主管部門或省級相關專業(yè)部門審查并加蓋核對章后退還申請人。二、三類人員申請安全生產(chǎn)考核證書變更，應提交下列資料：（一）調動工作單位：1、填寫完整的三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書變更申請表（一式兩份）；2、調出企業(yè)持有安全生產(chǎn)許可證的，須有填寫完整的調出企業(yè)三類人員情況表

6、及安全生產(chǎn)許可證復印件；否則，須有調出企業(yè)無安全生產(chǎn)許可證的證明。3、調出企業(yè)出具與該三類人員解除的勞動合同，調入企業(yè)與該三類人員簽訂的勞動部門鑒證合同；4、調入企業(yè)給該三類人員辦理的社會保險統(tǒng)籌憑據(jù)；5、三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書的原件及復印件，一寸免冠照片1張。（三）三類人員變更姓名、性別、出生年月或身份證號碼：1、填寫完整的三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書變更申請表（一式兩份）；2、三類人員身份證復印件；3、三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書原件及復印件，一寸免冠相片1張。（四）遺失補辦：1、 填寫完整的三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書變更申請表（一式兩份）；2、省級以上報刊上登載的遺失聲明；3、一寸免冠相片1張。建筑施工企業(yè)三類人員指標解釋及填寫要求（一） 封面1、企業(yè)名稱企業(yè)名稱：按工商營業(yè)執(zhí)照內容填寫并加蓋企業(yè)公章。2、申請人姓名：按申請人姓名填寫 3、身份證號碼：按身份證上號碼填寫4、申請時間：填報表格的時間5、申請類別：在擬申報類型后打勾。6、人員類別：在擬申報類型后打勾。（二） 基本情況1、企業(yè)名稱：按照工商營業(yè)執(zhí)照內容填寫全稱。