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上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心推薦康復(fù)醫(yī)學(xué)科（含理療）門診病歷姓名性別年齡職業(yè)門診/住院號(hào)地址郵編電話主要病史:體檢和評定:診斷:階段治療目標(biāo)：改善ROM廠增強(qiáng)肌力廠緩解痙攣廠促進(jìn)血液循環(huán)r消腫解痛廠改善微循環(huán)卻松解粘連r增強(qiáng)活動(dòng)能力口促進(jìn)組織生長修復(fù)n松提高日常生活活動(dòng)能力解粘連其他：治療處方:編號(hào)項(xiàng)目部位（方法）劑量（理療）時(shí)間次數(shù),4注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：循序漸進(jìn)廠行走不穩(wěn)或骨質(zhì)疏松，預(yù)防跌倒廠局部感覺障礙或循環(huán)不良，預(yù)防灼傷骨折早期或未愈防再骨折廠注意血壓、心率變化廠其他：醫(yī)師：年月曰復(fù)診療效小結(jié)及評定：復(fù)診醫(yī)師：（已治療次數(shù)）年月曰上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心推薦物理因子治療項(xiàng)目記錄單理療號(hào)姓名性別年齡門診/住院號(hào)診斷：醫(yī)囑編虧項(xiàng)目部位方法劑量時(shí)間次數(shù)123注意事項(xiàng)：次數(shù)日期治療反應(yīng)（如有不良反應(yīng)須注明編號(hào)）備注治療者12345678910療效評定：1痊愈；2.顯效；3.有效；4.無效；5其他（）簽名：11121314151617181920療效評定：1痊愈；2.顯效；3.有效；4.無效；5其他（）簽名：上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心推薦康復(fù)治療項(xiàng)目記錄單理療號(hào)姓名性別年齡門診/住院號(hào)診斷：醫(yī)囑編p項(xiàng)目部位方法時(shí)間次數(shù)1123注意事項(xiàng)：次數(shù)日期治療反應(yīng)（如有不良反應(yīng)須注明編號(hào)）備注治療者12345678910階段小結(jié):簽名

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