循證醫(yī)學試題和重點

1、一、名詞解釋1循證醫(yī)學2系統(tǒng)評價3Meta分析4發(fā)表偏倚5失效安全數(shù)6敏感性分析二、單選題1循證醫(yī)學就是A系統(tǒng)評價BMeta分析C臨床流行病學D查找證據(jù)的醫(yī)學E最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結合2循證醫(yī)學實踐的核心是A素質良好的臨床醫(yī)生B最佳的研究證據(jù)C臨床流行病學基本方法和知識D患者的參與和合作E必要的醫(yī)療環(huán)境和條件3循證醫(yī)學所收集的證據(jù)中，質量最佳者為A單個的大樣本隨機對照試驗B隊列研究C病例對照研究D基于多個質量可靠的大樣本隨機對照試驗所做的系統(tǒng)評價E專家意見4Meta分析在合并各個獨立研究結果前應進行A相關性檢驗B異質性檢驗C回歸分析D圖示研究E標準化5異質性檢驗的目的是A評價研究

2、結果的不一致性B檢查各個獨立研究的結果是否具有一致性（可合并性）C評價一定假設條件下所獲效應合并值的穩(wěn)定性D增加統(tǒng)計學檢驗效能E計算假如能使研究結論逆轉所需的陰性結果的報告數(shù)6發(fā)表偏倚是指A有“統(tǒng)計學意義”的研究結果較“無統(tǒng)計學意義”和無效的研究結果被報告和發(fā)表的可能性更大B世界上幾個主要的醫(yī)學文獻檢索庫絕大部分來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家比例很小C研究者往往根據(jù)需要自定一個納入標準來決定某些研究的納入與否D研究結果的篩選過程中篩選者主觀意愿的影響而引入的偏倚E只檢索了某種語言的文獻資料7失效安全數(shù)主要用來估計A文獻庫偏倚B發(fā)表偏倚C納入標準偏倚D篩選者偏倚E英語偏倚8失效安全數(shù)越大，說明AMet

3、a分析的各個獨立研究的同質性越好BMeta分析的各個獨立研究的同質性越差CMeta分析的結果越穩(wěn)定，結論被推翻的可能性越小DMeta分析的結果越不穩(wěn)定，結論被推翻的可能性越大EMeta分析的結果可靠性越差9如果漏斗圖呈明顯的不對稱，說明AMeta分析統(tǒng)計學檢驗效能不夠BMeta分析的各個獨立研究的同質性差CMeta分析的合并效應值沒有統(tǒng)計學意義DMeta分析可能存在偏倚EMeta分析的結果更為可靠10Meta分析過程中，主要的統(tǒng)計內(nèi)容包括A對各獨立研究結果進行異質性檢驗，并根據(jù)檢驗結果選擇適當?shù)哪Ｐ图訖嗪细餮芯康慕y(tǒng)計量B對各獨立研究結果進行異質性檢驗和計算失效安全數(shù)C計算各獨立研究的效應大小后

4、按Mental-Haenszel法進行合并分析D計算各獨立研究的效應大小和合并后的綜合效應E對各獨立研究結果進行異質性檢驗和Mental-Haenszel分層分析11Meta分析中敏感性分析主要用于A控制偏倚B檢查偏倚C評價偏倚的大小D計算偏倚的大小E校正偏倚12下列說法錯誤的是A循證醫(yī)學實踐得到的最佳證據(jù)在用于具體病人的時候具有特殊性，必須因人而異B循證醫(yī)學實踐將為臨床決策提供依據(jù)，因此惟一強調(diào)的是證據(jù)C循證醫(yī)學不等于Meta分析D循證醫(yī)學實踐不一定會降低醫(yī)療費用E循證醫(yī)學實踐得到的證據(jù)并非一成不變?nèi)?、多選題1下列說法正確的是A循證醫(yī)學實踐的第一步是全面收集證據(jù)B循證醫(yī)學的核心是醫(yī)師的良好技

5、能C循證醫(yī)學強調(diào)的是科學證據(jù)及其質量，因此醫(yī)師的經(jīng)驗可以忽略D循證醫(yī)學注重后效評價，止于至善E循證醫(yī)學不能解決所有的臨床問題2下列說法錯誤的是A循證醫(yī)學不否定醫(yī)師個人經(jīng)驗，但絕不盲從經(jīng)驗B循證醫(yī)學實踐可以解決所有的臨床問題C只要掌握了系統(tǒng)評價過程，也就掌握了循證醫(yī)學實踐的全部D實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要結合當前最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見E當高質量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗可能是目前最好的證據(jù)3循證醫(yī)學發(fā)展的背景包括A按傳統(tǒng)方法解決臨床問題有一定局限B繁忙的臨床工作與知識的快速更新和擴容形成的尖銳矛盾C日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟學問題對平衡價格/效益的依據(jù)提出了更嚴格的要求D臨床治

6、療由單純的癥狀控制轉向對治療轉歸與質量的重視E市場經(jīng)濟的沖擊，使一些醫(yī)生因追求商業(yè)利益而熱衷于可能沒有驗證也沒有結果的治療4Meta分析的目的是A增加檢驗效能B定量估計研究效應的平均水平C評價研究結果的不一致性D尋找新的假說和研究思路E估計偏倚大小5進行Meta分析時，如果納入和排除標準制定過嚴，那么A各獨立研究的同質性很好B符合要求的文獻很多C可能會失去增加統(tǒng)計學功效、定量估計研究效應平均水平的意義D降低了Meta分析結果的可靠性和有效性E沒有影響6下列說法錯誤的是AMeta分析是一種觀察性研究BMeta分析能排除原始研究中的偏倚CMeta分析的目的是比較和綜合多個同類研究的結果D針對隨機對

7、照試驗所做的Meta分析結論更為可靠EMeta分析結果的真實性與各個獨立研究的質量沒有關系7下列說法正確的是AMeta分析是一種觀察性研究BMeta分析一般不對各獨立研究中的每個觀察對象的原始數(shù)據(jù)進行分析C報告Meta分析結果時，可不考慮研究背景和實際意義DMeta分析的結論推廣時應注意分析干預對象特征、干預場所、干預措施以及依從性等方面的差異 EMeta分析可能得不出明確的結論四、簡答題1循證醫(yī)學的基礎是什么?2循證醫(yī)學實踐的目的是什么?3循證醫(yī)學實踐的基本步驟有哪些?4證據(jù)的質量如何分級?5循證醫(yī)學如何評價證據(jù)是否最佳?6Meta分析的目的是什么?7進行Meta分析的指征是什么?8Meta

8、分析的基本步驟是什么?9研究證據(jù)的來源有哪些?五、論述題1從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學的局限性。2試論述循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。3試闡述循證醫(yī)學與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的區(qū)別。參考答案一、名詞解釋1循征醫(yī)學（EBM） 慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結合以制定出患者的治療措施。2系統(tǒng)評價（SR） 是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關和可靠的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻并進行科學的定性或定

9、量合并，最終得出綜合可靠的結論。3Meta分析 對具有相同目的且相互獨立的多個研究結果進行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結果和進行全面、系統(tǒng)的質量評價，而且還需要對符合選擇條件（納入標準）的研究進行定量的合并。4發(fā)表偏倚 指有“統(tǒng)計學意義”的研究結果較“無統(tǒng)計學意義，和無效的研究結果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結果，可能會因為有統(tǒng)計學意義的占多數(shù)，從而夸大效應量或危險因素的關聯(lián)強度而致偏倚發(fā)生。5失效安全數(shù) 通過計算假定能使結論逆轉而所需的陰性結果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)

10、越大，表明Meta分析的結果越穩(wěn)定，結論被推翻的可能性越小。6敏感性分析 采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗）進行系統(tǒng)評價（含Meta分析），比較這兩個或多個結果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結果是否穩(wěn)定和可靠。二、單選題1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B三、多選題1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE四、簡答題1循證醫(yī)學的基礎是什么?素質良好的醫(yī)生；當前最佳的研究證據(jù)；臨床流行病學的基本方法和知識；患者的參與及合作；必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。2循證醫(yī)學實踐

11、的目的是什么?弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；提供可靠的診斷依據(jù)；幫助醫(yī)生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施；分析和應用促進患者康復的有利因素，改善患者預后和提高其生存質量；提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進管理決策科學化。3醫(yī)學實踐的基本步驟有:提出明確的問題；系統(tǒng)檢索相關文獻，全面收集證據(jù)；嚴格評價證據(jù)；應用證據(jù)指導決策；后效評價，通過實踐進一步提高。4證據(jù)的質量的分級:第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價；第二級；單個的大樣本隨機對照試驗；第三級：有對照但未用隨機方法分組的研究（如設計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照）；

12、第四級：無對照的系列病例觀察；第五級：專家意見。5醫(yī)學如何評價證據(jù)是否最佳?首先是分析評價證據(jù)的真實性；其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。6Meta分析的目的是:增加統(tǒng)計學檢驗效能；定量估計研究效應的平均水平；評價研究結果的不一致性；尋找新的假說和研究思路。7Meta分析的指征是:目前認為Meta分析主要適用于隨機化對照試驗（RCT）結果的綜合，尤其存在以下指征：需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；有關藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；研究結果矛盾時。8Meta分析的基本步驟是:提出問

13、題，制定研究計劃；檢索資料；選擇符合納入標準的研究；納入研究的質量評價；提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息；資料的統(tǒng)計學處理；敏感性分析；形成結果報告。9考試要點研究證據(jù)的來源:（1）原始資料來源包括專著、高質量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學索引在線（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBMCCD）和國立研究注冊（NRR）等等。（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學教科書、與證據(jù)有關的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館（CL）、循證醫(yī)學評價（EBMR）、循證醫(yī)學雜志（E

14、BM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）等等。五、論述題1從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學的局限性。（1）雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；（2）建立有效的產(chǎn)生、總結、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費一定的資源，雖然從長遠看，循證醫(yī)學會降低醫(yī)療費用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；（3）原始文獻研究背景和研究質量不一，即使經(jīng)過嚴格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學實踐得到的結論仍有可能存在各種偏倚；（4）應用循證醫(yī)學實踐得出的結論指導醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務時可能會遇到各種各樣的障礙，

15、如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達到預期的效果；（5）醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機會。決策者必須兼顧

16、個人和社會利益，在經(jīng)濟和倫理原則面前，往往科學證據(jù)也不得不做一定的讓步。2試論述循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。（1）聯(lián)系：循證醫(yī)學是在臨床流行病學的基礎上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎之一，另一方面，臨床流行病學的發(fā)展需要吸收和運用循證醫(yī)學的思想，在循證醫(yī)學的思想指導下流行病學在臨床上的應用將更為科學和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學和臨床流行病學指導下對文獻進行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學作為指導，對文獻的利用只會是自發(fā)、零亂、單一、孤立的，其結果相對不可靠，而質量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學的要求和基礎。（2）區(qū)別：循證醫(yī)學的核心是強調(diào)要建立自

17、覺去尋找、研究和運用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結合來指導實踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學首先是指導實踐的一種思想，是解決問題的科學的思維方式；而臨床流行病學是運用流行病學的思想和方法，通過嚴謹?shù)脑O計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導臨床科研的方法學。而系統(tǒng)評價是對文獻的嚴格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應用的領域不僅限于循證醫(yī)學，循證醫(yī)學所包含的大樣本 、 隨機 對照 、 盲法6、治療效果的準確度就是可信的程度，常用95%可信區(qū)間（95%CI，confidence interval）來表示，可信區(qū)間越小，則可信度就越-接近 真值

18、。7。8、最常見的識別發(fā)表偏倚的方法為漏斗圖法 。9、10、循證醫(yī)學中診斷性試驗常用的指標： 敏感度 、 特異度 、 患病率 、 陰性預測值和陽性預測值 。三、簡答題1、在臨床循證醫(yī)學實踐中提出臨床需要解決的問題是其第一步，請簡述臨床問題的來源？答：1，病史和體格檢查：怎樣恰當?shù)夭杉∈芳绑w格檢查和解釋其發(fā)現(xiàn)2，病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3，臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應用這些知識來進行病人的分類4，鑒別診斷:當考慮病人臨床表現(xiàn)的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴重的并對治療有反映的原因。5，診斷性試驗：怎樣基與精確性、準確性、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋

19、診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷。6，預后：怎樣估計病人可能的病程和預測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結局。7，治療：怎樣為病人選擇利大于害，并價有所值的治療方法。8，預防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及如何通過篩查來早期診斷疾病。2、在臨床過程中，臨床醫(yī)師和病人家屬所關注的內(nèi)容有何不同?3、原始治療性證據(jù)的真實性評價，一般要考慮哪些方面？答：首先，分寫是來自什么樣的研究設計方案，是否有恰當?shù)膶φ战M。其次，分析研究對象的診斷標準及其納入和排除標準是否明確、第三，分析組間的臨床基線是否可比、干預措施和方法是否科學有效和安全。第四，分析終點指標是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理

20、方法、依從性如何。 第五，資料收集、整理、統(tǒng)計分析是否合適，結果與結論是否真實和可靠。這些都是涉及證據(jù)真實性的關鍵因素。4、Meta-分析的統(tǒng)計分析過程？一、效應量的統(tǒng)計描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質性檢驗：Q檢驗，異質性來源與處理。三、合并效應量估計與統(tǒng)計推斷。四、敏感性分析5、簡述醫(yī)療保密的內(nèi)容。答：患者的所有個人資料均屬保密內(nèi)容。醫(yī)生應飽受患者隱私和秘密，即為患者保密。但由于醫(yī)療的特殊性，在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實病情，即對患者保密。醫(yī)務人員不向患者講真話，而采用“善意的謊言”，以保證診治的效果，這在道德上是允許的，但應在得到監(jiān)護人的知情同意后

21、才能實施。6、請簡述影響預后研究質量的因素答：一集中性偏倚（又稱就診偏倚），控制措施有：隨機化，限制，配對，分層，多因素分析。二、遷移性偏倚（又稱撤離偏倚）。病人退出研究或移動到別的隊列，都與預后有關。三，測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標準，就容易出錯，影響研究結果。7、簡述病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性答：（病因學研究對醫(yī)療決策的價值 P100）一、一句流行病學的宏觀證據(jù)作出決策，二、一句臨床醫(yī)療實踐的觀察作出決策，三、醫(yī)療決策應注重社會效益8、請簡述決策樹分析的步驟。P168答：第一步，明確決策問題，確定備選決策方案。第二步，用別個列出所有可能的發(fā)生的機會事件及最終結局

22、，通過決策結、機會結直至結局結的連結，展示事件的客觀順序。第三步，明確各種結局可能出現(xiàn)的概率第四步，對最終臨床結局用是以的效用值賦值。第五步，計算每一種備選決策方案的質量調(diào)整生命年（QALY）期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步，應用敏感性試驗對決策分析的結論進行測試。9、應用有關藥物不良反應的研究結果于具體臨床工作時，我們主要從哪幾個方面考慮？P130答：一，文獻報告中的結果是否適合于我經(jīng)治的病人二，估計不良反應對我經(jīng)治的病人的影響三，了解病人的醫(yī)院和希望解決的問題四，選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應的方法10、系統(tǒng)評價與敘述性文獻綜述的區(qū)別診斷性試驗

23、評價的相關指標4.1 敏感度（SEN）-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。4.2 特異度（SPE）-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優(yōu)劣的基礎指標。4.3 陽性預測值（positive predicative value，+PV） 陽性預測值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×

24、100 = a/(a+b)×100 是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結果中真陽性的百分比。4.4 陰性預告值（negative predicative value，-PV） 陰性預測值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100 理想的-PV 100%,指所有陰性結果中真陰性的百分比。4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×1004.6 似然比 陽性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)真陽性率與假陽性率的比

25、值即為陽性似然比。若該比值1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值1，患病的概率較小。陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)似然比性質穩(wěn)定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個診斷性試驗的好壞。似然比的優(yōu)點:（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計算驗前概率,及驗后概率。4.7 診斷指數(shù) 診斷指數(shù) =敏感度+特異度 1、循證醫(yī)學：是臨床醫(yī)生面對著具體的病人，在收集病史、體檢以及必要的試驗和有關檢查資料的基礎上，應用自己的理論知識與臨床技能，分析與找出病人的主要臨床問題（病因、診斷、治療、預后以及康

26、復等），并進一步檢索、評價當前最新的相關研究成果，取其最佳證據(jù)、結合病人的實際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學、適用的診治決策，在病人的配合下付諸實施，最后分析與評價效果。循證醫(yī)學對病人做出的診治決策是建立在當前最新、最佳的證據(jù)基礎之上，以追求最佳診治效果，故稱之為EBM（evidence based medicine）。2、循證醫(yī)學的臨床實踐基礎：醫(yī)生病人最佳證據(jù)醫(yī)療環(huán)境3、循證醫(yī)學實踐的方法（五步曲）：確定擬弄清的臨床問題檢索有關的醫(yī)學文獻嚴格的文獻評價應用最佳成果于臨床決策 總結經(jīng)驗與評價能力4、臨床問題的類型：一般性的問題（性別、年齡、何時發(fā)病、如何發(fā)?。┗颊咚P心的問題5、構建臨

27、床循證問題模式：國際上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干預C指對照組或另一種可用于比較的干預措施O為結局6、問題優(yōu)先排序的7條原則：相關性、避免重復、可行性、政治上的可接受性、適用性、迫切性、倫理學上的可接受性。7、循證醫(yī)學證據(jù)資源分類：”4S”模式證據(jù)系統(tǒng)：即計算機決策支持系統(tǒng)(CDSS)，是指針對某個臨床問題，概括總結所有相關和重要的研究證據(jù)，并通過電子病例系統(tǒng)與特定患者的情況自動聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供決策信息。Clinical Evidence、PIER、UpToDate證據(jù)摘要：即循證雜志摘要，為方便臨床醫(yī)生快速、有效地查尋文獻，方法學家和臨床專家共同組織起來，制定嚴格的評價標

28、準，對主要醫(yī)學期刊上發(fā)表的原始研究和二次研究證據(jù)從方法學和臨床重要性兩方面進行評價，篩選出高質量的論著以結構式摘要的形式再次出版，并附有專家推薦意見。ACP、InfoPOEM、Bandolie系統(tǒng)評價：是針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預后）系統(tǒng)、全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，嚴格評價納入文獻的偏倚風險，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成(meta-analysis,薈萃分析)，得出可靠地綜合結論。Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（CDSR）DATE、臨床實踐指南(CPE)、美國國家指南數(shù)據(jù)庫NGC原始研究：發(fā)表在雜志和綜合文獻數(shù)據(jù)庫、未經(jīng)專家評估的文獻資

29、料。MEDLINE、PubMed Clinical Querie、EMBASE9、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫（CMCC）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）10、證據(jù)檢索和收集的基本步驟：確定臨床問題類型和構建臨床問題選擇合適數(shù)據(jù)庫制訂檢索詞和檢索策略判斷檢索結果11、證據(jù)的分類：按研究設計方案分類：原始研究證據(jù)：是指直接以人群（病人和/或健康人）為研究對象，對相關問題進行研究所獲得的第一手數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計學處理、分析、總結而形成的研究報告。常見的研究方法有隨機對照試驗、交叉試驗、自身前后對照試驗、同期非隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面

30、調(diào)查、病例分析和病例報告等。 二次研究證據(jù)：是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎上，經(jīng)嚴格評價、整合處理、分析總結而形成的研究報告。它是對原始研究證據(jù)進行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。常見的研究方法有系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術評估等。按研究問題分類：診斷、治療、預后、病因、臨床經(jīng)濟學等12、證據(jù)的分級:：同質性隨機對照試驗：同質性隊列研究：同質性病例對照：系列病例觀察：專家意見13、證據(jù)評價的基本要素：研究證據(jù)的內(nèi)部真實性: 是指研究結果與實際研究對象真實情況的符合程度，回答一個研究本身是否真實或有效。能正確反映研究人群或靶人群真實狀況的研究結果，稱之為

31、具有內(nèi)部真實性。研究證據(jù)的臨床重要性研究證據(jù)的適用性14、臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類型分類變量資料：就是以個體為基本觀察單位，按照研究對象的某種特殊屬性分為兩類或者多個類別。這類資料描述的是研究對象的某種屬性，本身不是精確定量的，只是按照所隸屬的類別進行計數(shù)，所以又稱計數(shù)資料或離散變量資料。數(shù)值變量資料：臨床研究中能被準確測量的各種指標，所測量的值可以使“度、量、衡”的，因而又稱計量資料或連續(xù)性變量資料。如血細胞計數(shù)。若資料服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示資料的集中和離散趨勢。若不服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。等級變量資料：多分類變量資料類別間有程度

32、和等級之分。如高血壓分輕、中、重。15、單個研究證據(jù)的質量評價：資料完整性的判斷：當丟失率10%時，質量基本合格。當丟失率在10%20%之間，甚至20%時，則表明資料質量較差，結果會偏離真實性。組間的基線資料是否可比重復性檢驗：KAPPA值0.4說明質差，0.7說明質佳。缺失值分析及處理：試驗組丟失的當作“無效病例”，對照組丟失的當作“有效病例”。95%可信區(qū)間間隔小、精確度高則數(shù)值資料可靠性高。樣本量的分析資料的分層分析16、單個研究及其統(tǒng)計學方法的正確抉擇：證據(jù)統(tǒng)計描述的基本要求：a. 數(shù)值變量資料，其集中趨勢用均數(shù)、幾何均數(shù)、中位數(shù)、眾數(shù)。其離散趨勢用標準差、極差、四分位數(shù)間距、變異系數(shù)

33、等。b.分類變量資料，發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、有效率，構成比，相對比（相對危險度、比值比）可信區(qū)間與精確度分析：a.精確度:是指可信區(qū)間的寬度，寬度越小，則精確度越高。精確度與樣本量的準確度有關，在樣本量固定的情況下，準確度越高，精確度越差。b.可信區(qū)間：有統(tǒng)計推斷功能，是按一定的概率（1-a）去估計總體參數(shù)所在的范圍。可信區(qū)間包括準確度和精度兩種屬性?？尚艆^(qū)間具有統(tǒng)計推斷的功能，與假設檢驗相比，可信區(qū)間能夠提供更多的信息。既可以用來判斷參數(shù)差別有無統(tǒng)計學意義，同時可信區(qū)間能顯示出差別的程度，并由此判斷差別有無實際價值或臨床意義。但可信區(qū)間不能提供確切概率。有關統(tǒng)計學假設檢驗方法的正確

34、抉擇多因素分析及相關要求分層分析與亞組分析17、多個研究及其統(tǒng)計學方法的正確抉擇：系統(tǒng)評價和meta分析二分類變量資料：結果描述用比值比（OR）、相對危險度（RR）、絕對危險度（RD）、NNT。數(shù)值變量資料：均數(shù)和標準差為什么要進行系統(tǒng)評價？1.應對信息時代的挑戰(zhàn)：每年約有200萬篇生物醫(yī)學文獻發(fā)表在2萬多種生物醫(yī)學雜志上，年增長率約為6.7%。一個內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷的閱讀19篇專業(yè)文獻才能勉強掌握本學科的新進展、新研究結果，使的需要大量信息進行科學決策的臨床醫(yī)生、研究人員和衛(wèi)生部門的決策者往往陷入難以駕馭的信息海洋之中；2.及時轉化和應用研究成果：由于疾病譜的變化，對多因素疾病如惡性腫瘤

35、、心血管疾病和各種慢性疾病的治療方法的評估，需要盡量開展大樣本臨床試驗，特別是隨機對照試驗（RCT）。但實施大規(guī)模的RCT需要消耗大量的人力、物力、財力和時間，往往超多一個的單位的承受能力，可行性受一定限制。而現(xiàn)有的臨床研究雖然數(shù)量多，但多數(shù)樣本量不夠大，故單個實驗的結果難以提供較為全面、準確和推廣應用價值大的研究結果。因此，將多個質量較高的同質臨床試驗結果應用系統(tǒng)評價方法進行合成，則可將其綜合的有效措施，轉化和應用于臨床實踐與決策；3.提高統(tǒng)計效能：針對同一臨床問題的研究非常多，但因疾病診斷標準、納入研究對象的標準、測量結果方法、治療措施和研究設計等的差異，結果可能不一致，甚至相互矛盾。系統(tǒng)

36、評價或meta分析在進行資料合成時，不是根據(jù)陰性或陽性研究的個數(shù)多少決定哪種治療措施有效，而是充分考慮了各個研究的樣本量大小和研究的質量。另外，系統(tǒng)評價可減少有關偏倚的影響，提高研究結果的可靠性和準確性。1、系統(tǒng)評價的定義：是一種全新的文獻綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠的綜合結論。系統(tǒng)評價可以是定性、定量的，其整個過程非常明確，具有良好的重復性。2、系統(tǒng)評價的方法：確定題目、制定研究計劃；檢索文獻（計算機檢索；手工檢

37、索；追蹤參考文獻）；篩選文獻；文獻質量評價；資料提?。毁Y料分析（I、定性分析；II、定量分析：a.同質性好固定效應模型；b同質性不好亞組分析；隨即效應模型；敏感性分析）；解釋結果，撰寫報告；更新系統(tǒng)評價。3、系統(tǒng)評價的評價：系統(tǒng)評價的真實性評價：a.是否是隨機試驗的系統(tǒng)評價b.是否對文件的檢索過程有詳盡的描述c.是否對單項試驗做了真實性（即研究質量）的評價d.分析時采用原始病人數(shù)據(jù)還是集合數(shù)據(jù)。系統(tǒng)評價的適用性評價4、Cochrane系統(tǒng)評價：是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評價人員按照統(tǒng)一工作手冊，在相應Cochrane評價小組編輯部的知道和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。該系統(tǒng)評價的質量通常比非系統(tǒng)評價

38、質量更高，被認為是單一的、評價干預措施療效的最好信息資源。主要針對研究疾病防治、康復治療和安全性的隨機對照試驗進行評價。5、Meta分析的定義：是將兩個或多個相似結果進行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索相關研究文獻、制定文獻納入和排除標準、描述基本信息、定量綜合分析等一系列過程。狹義上，mete分析則專指系統(tǒng)評價的定量分析。6、Meta分析的方法：分析過程涉及數(shù)據(jù)提取及匯總、合并效應量估計及假設檢驗、異質性檢驗等內(nèi)容。提出問題，制定研究計劃；檢索資料；選擇符合納入標準的研究；納入研究的質量評價；提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息；資料的統(tǒng)計學處理；敏感性分析；形成結果報告。7、Meta分析的評

39、價：三性評價，同系統(tǒng)評價的評價。異質性檢驗與處理 meta分析結果的穩(wěn)健性 meta分析結果的適用性 meta分析結果時效性8、Meta分析與系統(tǒng)評價的聯(lián)系與區(qū)別：聯(lián)系：定量綜合；提供系統(tǒng)的、可重復的、客觀的綜合方法；通過對同一主題多個小樣本研究結果的綜合，提高原結果的統(tǒng)計效能，解決研究結果的不一致性，改善效應估計值；回答原各研究未提出的問題。區(qū)別：Meta分析是用統(tǒng)計分析的方法將多個獨立的、可以合成的臨床研究的結果綜合起來進行定量合成。系統(tǒng)評價可以是定性系統(tǒng)評價，也可以是定量系統(tǒng)評價，即包括Meta分析。有些的研究設計存在很大的區(qū)別，或者研究測量的結果并不相同，在這種情況下將不同研究的結果進

40、行定量合成是不合適的，甚至可能得出錯誤的結論。9、Meta分析的優(yōu)勢和不足：優(yōu)勢：a.放大統(tǒng)計功效；b.解決臨床分歧意見；c.增強療效的可靠性和客觀性；d.引出新見解；e. 增加效應量的估計精度；f. 節(jié)省研究經(jīng)費。 不足：a.方法自身的缺陷：Meta分析觀察，不是臨床研究，不能控制試驗條件；受研究報告的影響，可能對一些有爭議的課題過早地下定論。b.發(fā)表性偏依：過分夸大干預效應或因果關聯(lián)強度，導致臨床個體治療與衛(wèi)生決策的失誤。c.原始研究報告的質量：大量臨床科研論文都存在著方法學的缺陷。10、敏感性分析概念：采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究(試驗)進行系統(tǒng)評價(含Meta分析)，比較這兩

41、個或多個結果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結果是否穩(wěn)定和可靠。11、產(chǎn)生病因和危險因素的常見研究設計：提出病因假設（1、進行專題的流行病學調(diào)查求同法、求異法、共變法、類推法2、臨床特殊病例額發(fā)現(xiàn)）驗證病因假設（1、生態(tài)學研究群體研究2、現(xiàn)況調(diào)查橫斷面研究3、病因對照研究）病因推斷12、病因和危險因素證據(jù)的真實性評價：不同等級研究設計的證據(jù)（真正的試驗性研究；隊列研究；病例對照研究；分析性調(diào)查）；因果效應的強度；證據(jù)的一致性，特別是高質量研究的一致性；從前瞻性研究所示的時間順序；梯度關系-通過暴露的劑量和時間來顯示；根據(jù)流行病、生物學以及相雷同的證據(jù)作出判斷。13、病因和危

42、險因素證據(jù)的重要性評價：陽性的真實性證據(jù)（用于指導防治決策）；陰性的真實性證據(jù)（利于及時調(diào)整錯誤決策）；因果效應相關的強度指標（一般情況下，指標高強度高，但因結合臨床價值方面理解）14、病因和危險因素證據(jù)的適用性評價：預防疾病的公告衛(wèi)生決策；篩選危險人群以針對防治；制定科學的診治決策、服務于臨床實踐；糾正誤導措施和行為；促進臨床治療中藥物不良反應的正確評價。15、病因的定義：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可以認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。16、危險因素的定義：流行病學中，病因一般稱為危險因素。17、病因模型：流行病學三角模型；輪狀模型；病因網(wǎng)模型。18、診斷

43、性試驗的要求：要按照臨床流行病學的方法學創(chuàng)最佳證據(jù)的要求，重視研究的質量，需事前做好設計方案、確定金標準和觀測指標，而且對病例選擇、樣本含量、盲法試驗、重復性試驗等內(nèi)容。要有所發(fā)現(xiàn)、有所創(chuàng)新、以期能夠應用于臨床而造福病人。19、診斷性證據(jù)的真實性評價：真實性又稱準確度和效度。真實性反映診斷試驗實際測量結果與真值之間的符合程度，即反映客觀事物的正確程度，這是診斷試驗研究與評價的主要內(nèi)容。判斷診斷性試驗真實性方法：a是否用盲法將診斷性試驗與參考標準（金標準）作過獨立的對比研究？b是否包括了適當?shù)牟∽V？c檢測結果是否會影響到參考標準的應用？d如將該試驗應用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性？20.

44、診斷性證據(jù)的重要性評價：a.是否通過該項診斷性試驗，能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標疾病；b.是否進行了分層似然比的計算。21、診斷性證據(jù)的適用性評價：a.該試驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測b.我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率c.檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理。22、診斷性證據(jù)的常用指標：靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、診斷比值比、陽性似然比 （共六項）23、提高診斷性研究證據(jù)質量的方法：a、樣本量的估計要足夠b、統(tǒng)計學推斷要合理c、控制診斷試驗研究中常見的偏倚d、正常參考值的確立要合理24.防治性研究的類型:隨機對照試驗；非隨機同期對照研究；交叉對照

45、研究；自身前后對照研究；歷史性對照研究；單病例隨機對照試驗；序貫試驗；病例報告；病例分析。25.治療性證據(jù)的常用指標（RR、RRR、ARR、NNT）：RR:相對危險度；RRR：相對危險降低率RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示；ARR：絕對危險性降低率ARR=CER-EER ；NNT：需要治療的病例數(shù)才能獲得一例最佳效果NNT=1/ARR。26.診斷性證據(jù)的真實性評價：a.證據(jù)是否源于真正的隨機對照試驗b.所有納入的研究對象是否隨訪完整，研究對象隨訪時間是否足夠c.是否對隨機分組的所有研究對象進行了意向性治療分析d.是否對研究對象、醫(yī)生和研究人員采用了盲法e.除試驗方案不同外，各

46、組患者接受其他治療方法是否相同。26.提高診斷性試驗敏感度或特異度的方法：1.平行試驗：為提高診斷的敏感度，同時對受檢者進行幾項目的相同的診斷性試驗，只要一項實驗陽性，即可判斷為患病者。平行試驗的應用可提高敏感度，而特異度卻有所下降，在循證醫(yī)學中應用平行試驗的意義在于凡是診斷試驗陽性的患者均可診斷目標疾病，因而提高了敏感度，減少漏診病例，可是假陽性病例有所增高，此時應注意做好鑒別診斷。平行試驗計算敏感度及特異度的公式：平行試驗SEN=SEN A+(1-SEN A)*SEN B平心試驗SPE=SPE A*SPE B2. 序列試驗：臨床上可以先用安全而價格低廉的試驗，當其結果為陽性時，再采用價格昂

47、貴或有創(chuàng)性的試驗進行診斷，這種采用序貫方法進行兩項或兩項以上的診斷性試驗，并且均取得陽性結果后，才作出疾病診斷的多項試驗方法，其必須每項試驗均為陽性時才能夠加以合并。序列試驗計算敏感度及特異度的公式：序列試驗SEN(A+B)=SEN A*SEN B序列試驗SPE(A+B)=SPE A+(1-SPE A)*SPE B27.診斷性證據(jù)的重要性評價：a.治療性證據(jù)的效應強度大小b.療效證據(jù)精確度的估價.28.診斷性證據(jù)的適用性評價：a.被評價的證據(jù)是否與病人情況不符而不能應用b.在我們的醫(yī)療環(huán)境里對擬采用的治療證據(jù)是否可行c.基于該治療性證據(jù)，對患者可能產(chǎn)生的利弊進行估計d.患者對于治療措施的價值取向與期值。29.循證醫(yī)學方法解決患者治療問題的步驟：確定擬弄清的問題全面查找證據(jù)嚴格評價證據(jù)的“三性”作出臨床決策（治療閾值以上：肯定該病的診斷；以下：否定；之間：建議進一步檢查）后