內(nèi)鏡室持續(xù)改進(jìn)管理考核半年

1、科室檢查人員檢查時(shí)間得分檢查內(nèi)容分值目 標(biāo) 內(nèi) 容考核標(biāo)準(zhǔn)得分存 在 問 題一、人員資質(zhì)（10分）10特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書；由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果1.人員無資質(zhì)1例扣1分。2.出具“臨床診斷報(bào)告”由經(jīng)過授權(quán)，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員執(zhí)行，不符合要求1例扣1分。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求，不知曉1例扣0.5分。二、科室管理（30分）10科室制定有健全的規(guī)章制度：內(nèi)鏡室工作制度、查對制度、消毒滅菌效果監(jiān)測制度；消毒隔離制度；職業(yè)安全防護(hù)制度；儀器管理制度及各級各類員工

2、崗位職責(zé)等4.無制度扣10分。5.未對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)扣5分。6.抽查相關(guān)人員對制度知曉情況，不知曉1例扣2分。10本崗位的工作人員熟知與工作職責(zé)相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）以及內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范7.每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度及工作職責(zé)者，1例扣5分。5制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及職業(yè)暴露的防范措施，報(bào)告及處理流程8.無突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案扣10分。9.無職業(yè)暴露的防范措施，報(bào)告及處理流程扣10分。5科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境10.環(huán)

3、境臟亂，遭到患者投訴者不得分。三、患者安全（20分）10在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號、腕帶等至少3種方法確認(rèn)患者身份11.未執(zhí)行查對制度扣5分，發(fā)現(xiàn)少一種識別方法扣3分。10科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療應(yīng)書面簽署知情同意書，患者及其法定代理人在知情的情況下具有選擇的權(quán)力。12.無相應(yīng)知情同意書扣10分。13.無患者及法定代理人簽字扣5分。四、質(zhì)量控制（30分）5內(nèi)鏡診療前質(zhì)量控制：科室應(yīng)制定各項(xiàng)“內(nèi)鏡檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)間告知患者及相應(yīng)臨床科室；科室對臨床醫(yī)師檢查申請單進(jìn)行審查；保證內(nèi)鏡診療前各項(xiàng)

4、檢查設(shè)備處于完好功能狀態(tài) 14.無內(nèi)鏡檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知扣10分。15.未告知患者檢查前項(xiàng)目準(zhǔn)備情況扣5分。16.診療前各種檢查設(shè)備未處于完好狀態(tài)扣5分。5內(nèi)鏡診療后質(zhì)量控制：（1）檢查結(jié)果審核、發(fā)放、評價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；（2）內(nèi)鏡檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法要求進(jìn)行處理（3）內(nèi)鏡診療完畢后設(shè)備回復(fù)到起始功能狀態(tài)完全，按照原標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容復(fù)制粘貼包括檢查前、檢查中及檢查后17.垃圾未按規(guī)定分類放置扣10分。18.內(nèi)鏡診療完畢設(shè)備未回到起始狀態(tài)扣10分。4建立差錯(cuò)及事故登記制度，對事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄及持續(xù)改進(jìn)19.未建立相應(yīng)事故登記扣10分。記錄不完善扣5分。4內(nèi)鏡室應(yīng)根

5、據(jù)功能需要設(shè)立麻醉復(fù)蘇區(qū)；科室應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常見用藥及急救藥品箱。20.無麻醉復(fù)蘇區(qū)扣2分。21.少心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常見用藥及急救藥品箱的任何一項(xiàng)扣1分。2對在麻醉下行內(nèi)鏡檢查的患者必須送往麻醉復(fù)蘇區(qū)內(nèi)留觀22.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2患者在復(fù)蘇區(qū)必須在麻醉醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下觀察；必須在麻醉醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)師共同商量認(rèn)可后，確定達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)方可離院。23.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及記錄24.無專人負(fù)責(zé)扣2分，無保養(yǎng)記錄扣1分。2建立科室急診內(nèi)鏡綠色通道及上報(bào)流程25.無綠色通道流程扣2分。2定期對本科室專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行相關(guān)指南與共識的培訓(xùn)26.無培訓(xùn)及記錄扣2分。五、建立質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫（10分）101、質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)2、數(shù)據(jù)庫內(nèi)容包括：操作總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃重返內(nèi)鏡室例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、感染例數(shù)2