肺不張診斷治療指南

1、第三十一章 肺不張【概述】任何原因引起的肺組織不含氣或含氣量減少，以至肺組織萎陷，體積縮小，稱作肺不張（Atelectasis）。若肺組織尚未完全萎陷，則稱為肺膨脹不全。肺不張不是一個獨立的疾病名稱，是由多種疾病所引起的一種病理形態(tài)學(xué)改變。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計，448例肺不張中支氣管肺癌占244例，炎癥143例，結(jié)核36例，其余45例為瘢痕、血塊、異物、肉芽腫等所致?？傮w上講，肺不張分為先天性和后天獲得性兩類。先天性肺不張是指胎兒出生時肺泡內(nèi)無氣體充盈，多見于早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞、肺組織發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)等原因所致。后天獲得性肺不張是指在生命的不同時期由于各種不同原因引起的肺萎陷，肺泡內(nèi)

2、無氣體填充而形成肺不張。這里主要論述后天獲得性肺不張。按照病因和發(fā)病機(jī)制的不同可將肺不張分為以下幾種：1、阻塞性肺不張 氣管或支氣管阻塞是肺不張的最主要原因。氣腔完全阻塞后1824小時，肺泡腔內(nèi)氣體被血液吸收，因而肺泡萎陷，肺體積縮小，肺泡腔內(nèi)可產(chǎn)生滲液，肺組織實變。由于支氣管完全阻塞，支氣管內(nèi)粘液潴留可產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張，還可并發(fā)肺炎。引起氣道阻塞的原因有：支氣管管腔內(nèi)阻塞，如支氣管肺癌或良性腫瘤、粘液栓、支氣管異物、肉芽腫、凝血塊、結(jié)石等，其中以支氣管肺癌最常見。支氣管管腔外壓性阻塞，如肺門部腫瘤、腫大的淋巴結(jié)（結(jié)核、腫瘤、結(jié)節(jié)病等）壓迫鄰近支氣管造成阻塞。2、壓縮性肺不張 主要指正常胸腔內(nèi)負(fù)

3、壓因胸腔內(nèi)大量積液、積氣而消失，則肺被壓縮而致肺不張。其次，胸內(nèi)腫物、隔肌抬高（大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物）、胸廓下陷（先天性、外傷性或手術(shù)后）也可壓迫肺組織形成肺不張。3、纖維收縮性肺不張 肺組織非特異性炎癥引起支氣管或肺結(jié)構(gòu)破壞，肺組織纖維化、彈性降低，體積縮小，形成肺不張。4、呼吸功能障礙引起的肺不張 外傷引起的肋骨骨折，神經(jīng)、呼吸肌麻痹所致的通氣功能低下也為肺不張的原因。5、肺表面活性物質(zhì)減少或失活引起的肺不張 急性呼吸窘迫綜合征、新生兒肺透明膜病時肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺泡表面張力增高，肺泡萎陷?！九R床表現(xiàn)】 肺不張的臨床表現(xiàn)差異較大，與其病因、肺不張的范圍、起病緩急以及有無并發(fā)癥等

4、關(guān)系密切。1、癥狀 緩慢發(fā)生或小塊肺不張時，一般無明顯癥狀，正常肺組織能有效的代償性膨脹，常見于右肺中葉不張。急性大面積肺不張則可出現(xiàn)呼吸困難、氣緊、咳嗽、胸痛、心慌等，合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳膿痰等。還可合并其原發(fā)病的表現(xiàn)，如支氣管肺癌引起的肺不張常有刺激性咳嗽、咳血絲痰等癥狀，這些有助于肺不張的病因診斷。2、體征 急性大面積阻塞性肺不張可出現(xiàn)缺氧的體征，如口唇、甲床發(fā)紺。肺部體征可見患側(cè)呼吸動度減小、胸廓塌陷；肋間隙變窄、觸覺語顫減弱、氣管向患側(cè)移位；叩診呈濁音；聽診呼吸音減弱或消失。壓縮性肺不張則主要為其基礎(chǔ)疾病的體征，如胸腔積液、積氣、胸內(nèi)占位的體征。小面積肺不張可無明顯體征。上

5、葉肺不張因鄰近氣管，有時可聽到支氣管肺泡呼吸音。此外，還可見原發(fā)病的體征，如支氣管哮喘、炎癥痰栓引起的肺不張可聞及干濕啰音。【診斷要點】 1、癥狀體征 見臨床表現(xiàn)。2、X線表現(xiàn) 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺不張的主要手段，分為直接X線征象和間接X線征象。（1）肺不張的直接X線征象密度增高：是必有的改變，不張的肺組織透亮度降低，呈均勻致密的密度增高影。若在肺不張的恢復(fù)期或合并有支氣管擴(kuò)張時，則密度不均勻，可見囊狀透亮區(qū)。體積縮?。悍尾粡垥rX線胸片可見不張的肺葉體積縮小，亞段以下的肺不張由于側(cè)支通氣，肺體積縮小不明顯。形態(tài)、輪廓或位置的改變：葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門，

6、有扇形、三角形、帶狀等。（2）肺不張的間接X線征象肺不張的間接X線征象與直接X線征象相伴出現(xiàn)，當(dāng)某些肺不張直接X線征象隱蔽時，如左下肺葉不張，直接征象被心影所遮蔽，間接征象就很重要。主要表現(xiàn)有：葉間裂向不張肺側(cè)移位。肺紋理分布異常：不張肺體積縮小，附近肺葉代償性膨脹，血管紋理稀疏，向不張的肺葉弓形移位。肺門影縮小，向不張的肺葉移位，或與肺不張的致密影像融合。縱隔、心臟、氣管向患側(cè)移位，尤其是全肺不張時明顯。有時健側(cè)肺疝向患側(cè)，而出現(xiàn)縱隔疝?；紓?cè)膈肌升高，胸廓縮小，肋間隙變窄。肺不張本身診斷并不困難，依據(jù)胸部X線表現(xiàn)，一般均可做出正確診斷，關(guān)鍵在于查找肺不張的病因。肺不張的病因診斷比發(fā)現(xiàn)肺不張更

7、為重要，它對進(jìn)一步的治療有決定性作用，需要結(jié)合臨床病史、X線檢查、實驗室檢查等綜合判斷。1、原發(fā)病的相應(yīng)癥狀體征有助于病因診斷。如肺不張伴有低熱、盜汗、乏力等中毒癥狀時，有助于結(jié)核的診斷；支氣管肺癌所致肺不張，可有刺激性咳嗽、咳血絲痰、聲嘶、喘鳴等；術(shù)后臥床咳嗽無力或支氣管哮喘的患者，肺部痰鳴明顯，發(fā)生肺不張時應(yīng)高度懷疑痰栓所致。兒童突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺則要警惕支氣管異物。2、X線檢查對肺不張的病因診斷也可提供參考（1）癌性肺不張 當(dāng)癌組織向支氣管管腔外生長或局部淋巴結(jié)腫大時，X線胸片可見腫塊和葉間裂移位同時出現(xiàn)，在右肺上葉的病變則可出現(xiàn)不同程度的橫“S”征，或肺不張邊緣呈波浪形。胸部CT若

8、見肺門區(qū)腫塊影，縱隔淋巴結(jié)腫大，則診斷意義更大。（2）結(jié)核性肺不張 支氣管梗阻多發(fā)生在24級支氣管，支氣管扭曲變形，或伴支氣管播散病灶；其它肺野有時可見結(jié)核灶，或有明顯的胸膜肥厚粘連。（3）肺炎性實變與肺不張的鑒別 肺炎性實變?yōu)榉谓M織實變而非肺不張，其胸部X線表現(xiàn)有以下特點：體積不縮小，無葉間裂、縱隔、肺門移位的表現(xiàn)；鄰近肺組織無代償性肺氣腫征象；實變影中可見支氣管氣相。 3、纖維支氣管鏡檢查對明確肺不張的病因有極為重要的應(yīng)用價值，鏡下可直觀病變的形態(tài)，明確阻塞部位，同時可進(jìn)行活檢明確病變性質(zhì)。4、實驗室檢查也有助于肺不張的病因診斷。血常規(guī)檢查有其參考價值，支氣管哮喘或過敏性肺炎患者痰栓可引起

9、肺不張，常表現(xiàn)為外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。炎性肺不張或肺不張遠(yuǎn)端繼發(fā)感染常伴有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比的增高。血清中的一些生物活性物質(zhì)的增高，有助于肺癌的診斷，如神經(jīng)特異性烯醇化酶對小細(xì)胞肺癌、癌胚抗原對肺腺癌、鱗癌相關(guān)抗原對鱗癌、5-羥色胺對類癌的診斷均有一定意義。痰的微生物檢查有助于鑒別細(xì)菌、真菌或結(jié)核菌引起的肺不張。痰和支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查有助于支氣管肺癌的診斷?？v隔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊、腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管引起的肺不張。皮膚試驗如結(jié)核菌素試驗、真菌抗原的即刻反應(yīng)皮膚試驗也有肋于肺不張的病因診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】 肺不張的治療應(yīng)根據(jù)病因采取不同的治療措施，盡早去除致肺不張的因

10、素，促使肺復(fù)張。1、阻塞性肺不張 去除梗阻因素為治療的根本措施。（1） 腫瘤引起的肺不張 依據(jù)其不同的細(xì)胞類型進(jìn)行手術(shù)切除、化療或放療。對于發(fā)生在大氣道內(nèi)的腫瘤病變，應(yīng)盡早放置氣管內(nèi)支架，預(yù)防肺不張和呼吸衰竭的發(fā)生。近年來對腫瘤的局部治療有許多新方法，如微波、激光、高頻電刀、局部注藥和局部放療等，它們對縮小腫塊、促進(jìn)肺復(fù)張有一定的作用。（2）結(jié)核引起的肺不張 應(yīng)全身正規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥，可配合局部噴吸抗結(jié)核藥。 （3） 痰栓引起的肺不張 首先應(yīng)濕化氣道，稀釋痰液，配合體位引流、拍背、深呼吸等手段，促進(jìn)分泌物排出，使肺葉復(fù)張，如仍無效可行纖維支氣管鏡吸痰。（4）異物致肺不張 應(yīng)盡早經(jīng)氣管鏡取出異物。

11、若異物在肺內(nèi)停留過久，或繼發(fā)炎癥，則很難取出，需行手術(shù)治療。（5）咯血血凝塊所致的肺不張 積極進(jìn)行止血治療。若無活動性出血，則可輕柔操作下取出血凝塊，如無此條件，可霧化吸入尿激酶，部分患者有效。2、壓縮性肺不張 當(dāng)病因消除（如胸腔抽液、抽氣或放置引流）后肺臟常可恢復(fù)正常。3、肺不張的并發(fā)癥及治療 阻塞性肺不張常有感染等并發(fā)癥發(fā)生，可導(dǎo)致肺膿腫形成、局限性支氣管擴(kuò)張和纖維化，因此需早期應(yīng)用抗生素治療。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院杜永成聯(lián)系電話宅）傳呼：0351128呼5109910注：以上部分共3190 個文字，如果篇幅允許，可在X線表現(xiàn)中增加各型肺不張的X線表現(xiàn)，這樣就達(dá)到

12、4000個文字。（3）各型肺不張的X線表現(xiàn) 一側(cè)肺不張 為一側(cè)主支氣管完全阻塞所致?；紓?cè)肺野密度均勻增高，體積縮小，胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位，患側(cè)膈肌抬高，健側(cè)可有代償性肺氣腫，甚至可出現(xiàn)縱隔疝。若為氣胸或胸腔積液引起的壓縮性肺不張，則為原發(fā)病X線表現(xiàn)。右肺上葉不張 右肺上葉密度增高，體積縮小，收縮向肺門，呈扇形陰影，水平裂向上移位。如右上肺完全萎陷，則成帶狀影緊貼于縱隔旁。中下肺葉可有代償性過度膨脹，血管紋理分散，肺動脈影由下斜位變成橫位。由肺癌所致的右肺上葉不張，可見橫“S”征。右肺中葉不張 正位胸片示右肺門下部有片狀陰影，使該處右心緣輪廓模糊。中葉肺不張右側(cè)位片顯示最清楚

13、，自肺門區(qū)向前下斜行的帶狀致密影，上緣為向下移位的橫裂，下緣為向前向上移位的斜裂下部，其尖端位于橫裂和斜裂交界處，兩側(cè)邊緣較直稍內(nèi)凹，似三角形。 右肺下葉不張 正位片示右肺下部，心緣旁呈尖端指向肺門的三角形陰影。心臟移向病側(cè)，有時不張的下葉隱于其后。側(cè)位片可見右側(cè)橫膈后部閉鎖消失，有一模糊的三角形楔狀影，前緣為后移的向后凸的斜裂，可與向前凸的包裹性積液鑒別。左肺上葉不張 正位片顯示左肺上野內(nèi)中帶密度增高，而上肺野外帶和下肺野相對較為透亮，左心緣模糊不清，左肺門上移。側(cè)位片上可見整個斜裂向前移位。左肺下葉不張 左肺下葉不張的三角形影可與心緣重疊，使心影密度增高，左心緣的正常凹面消失，心臟左緣呈平直狀。側(cè)位見斜裂向后下方移位，心后三角區(qū)密度增高，邊緣略凹。盤狀肺不張（plate atelectasis） 多見于一側(cè)或兩側(cè)肺野底部，膈肌上方，長約26cm