盧國淡1頸椎腰椎骨質(zhì)增生2慢性支氣管炎20160186

1、和 平 協(xié) 和 醫(yī) 院 病 歷姓名：盧國淡 性別：女 年齡：68歲科別： 外科 床號：N004病案號：20160186 入 院 記 錄姓名：盧國淡出生地：廣東省和平縣大壩鎮(zhèn)性別： 女入院日期：2016年03月02日年齡：68歲記錄日期：2016年03月02日民族：漢族發(fā)病節(jié)氣：春季婚況：已婚病史陳述者:患者本人職業(yè)：農(nóng)民工作單位（住址）：超田村委會塔光村23號 主訴：頭昏頭痛頭暈手麻4月余，近期出現(xiàn)咳嗽，以上癥狀加重七天。 現(xiàn)病史:患者緣于4月前患者出現(xiàn)頭暈頭昏頭痛手麻，剛開始頭暈頭昏不明顯，于起床時加重，無伴有惡心、欲吐,無發(fā)熱胸悶心悸，無伴有肢體乏力，偶感上肢麻木，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，用藥癥

2、狀好轉(zhuǎn)為繼續(xù)治療，近七天來出現(xiàn)咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用藥治療，具體診斷及用藥不詳，病情無明顯好轉(zhuǎn)，于今日到我院就診，門診擬“1.頸椎骨質(zhì)增生2.慢性支氣管炎”收入住院近一步檢查治療?；颊咂鸩∫詠恚褴?，食納差，睡眠差，大小便正常，體重較前無明顯減輕。 既往史：預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，高血壓，“冠心病”、“糖尿病”史，無藥物過敏史，無外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。個人史:出生于本地，居住環(huán)境一般，未到過流行病疫區(qū),無嗜煙嗜酒，否放射性物質(zhì)及毒物接觸史?；橐鍪?已婚,配偶及子女均體健。家族史:否認(rèn)家族中傳染病及遺傳病史。體 格 檢 查體溫：體溫36.8 脈搏：85次/分 呼吸：18

3、次/分 血壓：130/75mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神軟，被動體位，體查合作。皮膚、粘膜及淺表淋巴結(jié)：皮膚、粘膜無黃染、蒼白，無皮下出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑，皮疹，無水腫，皮膚彈性正常。未觸及淺表淋巴結(jié)明顯的腫大和其它皮下結(jié)節(jié)。頭顱、五官：頭顱正常無畸形，五官端正，眼瞼無水腫，角膜清，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射敏感。雙耳廓外形正常，外耳道未見分泌物，聽力正常。鼻外形正常，無鼻翼煽動，鼻道無阻塞、無分泌物，鼻中隔居中。口唇紅，無蒼白、發(fā)紺?？谇徽衬ぜt，無口腔潰瘍，咽喉充血，扁桃體無腫大，牙齦無紅腫充血，未見齲齒。頸部：頸項(xiàng)軟、無抵抗，氣管位

4、置居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，未發(fā)現(xiàn)異常血管搏動及頸靜脈怒張，未聞及血管雜音。胸廓：正常形態(tài)，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)對稱，未見肋間隙增寬變窄，無按壓痛。背部未發(fā)現(xiàn)明顯異常。肺臟：雙側(cè)呼吸運(yùn)動勻稱，雙側(cè)語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可及少量干啰音，未及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，未觸及異常心尖搏動及振顫，叩診心界向左側(cè)增大，聽診心率95次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部：腹部無異常隆起，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈怒張，未見明顯疤痕，腹軟，肝、脾肋下未捫及，無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊，肝區(qū)無叩擊痛，腹未叩及移動性濁音，

5、腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水音。脊柱四肢：脊柱四肢正常，無畸形，活動度可，右側(cè)肢體肌力IV級。肛門、外生殖器：肛門、外生器未查及明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)：右下肢巴氏征陽性。輔助檢查：暫缺。入院診斷:1頸椎骨質(zhì)增生2.慢性支氣管炎醫(yī)師簽名：熊劍林 2016年03月02日和 平 協(xié) 和 醫(yī) 院 病 歷姓名：盧國淡 性別：女 年齡：68歲科別： 外科 床號：N004病案號：20160186 首 次 病 程 記 錄2016年03月02日 11：30（一）病情特點(diǎn):1.患者老年女性，慢性起病。2. 患者緣于4月前患者出現(xiàn)頭暈頭昏頭痛手麻，伴有肢體乏力，心慌，剛開始頭暈頭昏不明顯，于起床時加重，無伴有惡心、

6、欲吐,無發(fā)熱胸悶心悸，偶感上肢麻木，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，用藥癥狀好轉(zhuǎn)為繼續(xù)治療，近七天來出現(xiàn)咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用藥治療，具體診斷及用藥不詳，病情無明顯好轉(zhuǎn)，于今日到我院就診，門診擬“頸椎骨質(zhì)增生2.慢性支氣管炎”收入住院近一步檢查治療?；颊咂鸩∫詠?，精神軟，食納差，睡眠差，大小便正常，體重較前無明顯減輕。3.查體: 體溫36.8 脈搏：85次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/75mmHg。神志清，精神軟，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，聽診心率90次/分，心音遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱頸斷無明細(xì)

7、側(cè)凸，頸5、6、7錐旁明顯壓痛伴頭暈頭痛，上肢麻木。（二）診斷及鑒別診斷：初步診斷：1.頸椎骨質(zhì)增生2.慢性支氣管炎診斷依據(jù)： 1.患者老年女性，慢性起病，頭暈頭昏頭痛手麻伴有肢體乏力，心慌4月余，咳嗽七天余入院2.查體：體溫36.8 脈搏：85次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/75mmHg.神志清，精神軟，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，聽診心率90次/分，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱頸斷無明細(xì)側(cè)凸，腰5、6、7錐旁明顯壓痛伴頭暈頭痛，上肢麻木。3.鑒別診斷：美尼爾綜合征：癥狀可鑒（三

8、）診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，以明確診斷；2.擴(kuò)血管治療，改善腦組織供血；3.紅光理治療；4對癥支持治療，及消炎。醫(yī)師簽名：熊劍林 和 平 協(xié) 和 醫(yī) 院 病 歷姓名：盧國淡 性別：女 年齡：68歲科別： 外科 床號：N004病案號：20160186 病 程 記 錄2016年03月03日 8：40 患者精神可、飲食睡眠一般，訴：頭暈頭昏頭痛，伴有肢體乏力，心慌，間有咳嗽，痰少，咳少許白色痰，無伴氣促，無惡心、嘔吐。查體：血壓:130/75mmHg.神志清，精神軟，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，聽診心率85次/分，心音遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及

9、，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。上肢肌力IV級。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。輔助檢查：DR檢查：慢性支氣管炎，頸椎腰椎退行性變。B超：輕度脂肪肝，左腎泥沙樣結(jié)石。主任查房后示：結(jié)合病史及檢查明確患者診斷：1.頸椎腰椎骨質(zhì)增生2.慢性支氣管炎。3.左腎泥沙樣結(jié)石。患者用紅光治療及藥后癥狀改善暫不佳，今天繼續(xù)紅光理療治療及消炎治療，續(xù)觀。醫(yī)師簽名：熊劍林 和 平 協(xié) 和 醫(yī) 院 病 歷姓名：盧國淡 性別：女 年齡：68歲科別： 外科 床號：N004病案號：20160186 2016年03月04日 08：50 患者精神可、飲食睡眠一般。訴：仍有頭暈頭昏頭痛伴有肢體乏力，心慌好轉(zhuǎn)明顯，無胸悶心悸，

10、偶有咳嗽痰少，咳少許白色痰，無伴氣促，無惡心、嘔吐。查體：血壓:130/80mmHg.神志清，精神軟，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，聽診心率80次/分，心音遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。上肢肌力IV級?；颊呒t光治療及用藥后癥狀改善明顯，繼續(xù)加強(qiáng)物理治療及消炎改善循環(huán)，續(xù)觀。醫(yī)師簽名：熊劍林 2016年03月02日 10：00患者精神可、飲食睡眠一般。訴：間有腰腿疼痛，較前減輕，頭暈頭昏頭痛好轉(zhuǎn)，無胸悶心悸，偶有咳嗽咳痰，咳白色痰，無伴氣促，無惡心、嘔吐。查體：血壓:135/80mmHg.神志清，精神軟

11、，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，聽診心率80次/分，心音遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。上肢肌力IV級。患者治療及用藥后癥狀改善明顯，患者今天要求出院，與病人交代好病情，予以出院。文土生出 院 記 錄入院時間：2016-02-26 出院時間：2016-03-02 共住院5天。入院時情況：患者緣于20年前無明顯誘因出現(xiàn)腰腿痛麻，剛開始不明顯而為在意，不久后癥狀自行好轉(zhuǎn)，10年患者出現(xiàn)頭暈頭昏頭痛手麻，剛開始頭暈頭昏不明顯，于起床時加重，無伴有惡心、欲吐,無發(fā)熱胸悶心悸，無伴有肢體乏力，偶感上肢麻木，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，用藥癥狀好轉(zhuǎn)為繼續(xù)治療，近8年來出現(xiàn)胸悶心悸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用藥治療，具體診斷及用藥不詳，病情無明顯好轉(zhuǎn)，于今日到我院就診，門診擬“1.頸椎腰椎骨質(zhì)增生2.慢性支氣管炎3.高血壓2級”收入住院近一步檢查治療?；颊咂鸩∫詠恚褴?，食納差，睡眠差，大小便正常，體重較前無明顯減輕。入院時診斷： 1. 頸椎腰椎骨質(zhì)增生2.慢性支氣管炎3.高血壓2級診療經(jīng)過：入院完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，給予活血軟化血管治療，行小針刀及加強(qiáng)對癥治療。