租賃公寓申請(qǐng)表

1、租賃公寓申請(qǐng)表 說明：1. 每戶家庭僅需提交一份申請(qǐng)。如果每次抽簽所收到的您家庭的申請(qǐng)超過一份，則您會(huì)被取消資格。如果您在線提交申請(qǐng)，則不得通過郵件提交申請(qǐng)。如果您通過郵件提交申請(qǐng)，則不得在線提交申請(qǐng)。如果您更希望在線申請(qǐng)而非填寫此紙質(zhì)申請(qǐng)表，請(qǐng)?jiān)L問 /housingconnect。2. 申請(qǐng)將通過抽簽進(jìn)行隨機(jī)選擇。根據(jù)所收到申請(qǐng)的數(shù)量，有可能并非所有申請(qǐng)都會(huì)被處理。因此，您可能不會(huì)收到回復(fù)。鼓勵(lì)所有申請(qǐng)人關(guān)注紐約市所建立的在線住房資源中心 (/housing)，以獲得有關(guān)新租房申請(qǐng)機(jī)會(huì)的最新信息。3. 您必須完成前三部分（A、B 和 C 部分）并簽署申請(qǐng)表

2、以及注明日期，您的申請(qǐng)才能在被選中進(jìn)行進(jìn)一步處理后得以審查。應(yīng)非常仔細(xì)地進(jìn)行填寫申請(qǐng)表。如果關(guān)于申請(qǐng)入住房屋單元的家庭成員人數(shù)和姓名或其收入的信息不完整，則可能導(dǎo)致資格被取消。此外，切勿在申請(qǐng)表的任何位置使用涂改液或液體紙。如果您需要更正錯(cuò)誤，應(yīng) (a) 在信息上劃一道整齊的線，(b) 在錯(cuò)誤信息旁邊整潔地書寫修改信息，(c) 在更改內(nèi)容附近簽上您的姓名首字母。4. 填寫完成后，本申請(qǐng)表必須僅通過常規(guī)郵件返回至以下地址。為確保其成功送達(dá) P.O. Box，請(qǐng)勿使用掛號(hào)信、回執(zhí)或任何需要簽名確認(rèn)的方法。 5. 填寫好的申請(qǐng)的郵戳?xí)r間不得遲于 March 13, 2019。6. 此時(shí)，應(yīng)僅提交申請(qǐng)

3、表。如果您的申請(qǐng)表被選中進(jìn)行進(jìn)一步處理，到時(shí)會(huì)要求您提供其他資料。7. 請(qǐng)將填寫好的申請(qǐng)表郵寄至： SURF VETS PLACE LLC P.O.Box # 169013Brooklyn, NY 112168. 申請(qǐng)人無需向與本申請(qǐng)表的準(zhǔn)備或填寫相關(guān)的任何人支付費(fèi)用。申請(qǐng)人無需支付任何經(jīng)紀(jì)費(fèi)或申請(qǐng)費(fèi)。如果您的申請(qǐng)表被選中進(jìn)行進(jìn)一步處理，到時(shí)管理公司將收取不可退款的信用核查費(fèi)。對(duì)于收入限額為紐約市地區(qū)中等收入 (AMI) 水平 80% 以下的住房單元，每份申請(qǐng)的費(fèi)用不超過 25 美元（有 1 名或 2 名成人的家庭），或 50 美元（有 3 名或以上成年家庭成員的家庭）。對(duì)于收入限額為 80%

4、 AMI 以上的住房單元，每份申請(qǐng)的費(fèi)用不超過 50 美元（有 1 名或 2 名成人成員的家庭），或 75 美元（有 3 名或以上成年成員的家庭）。9. 收入資格：請(qǐng)查看項(xiàng)目宣傳中的圖表，其基于家庭人口數(shù)對(duì)您所申請(qǐng)項(xiàng)目的 HPD/HDC 住房計(jì)劃的強(qiáng)制性收入水平進(jìn)行了細(xì)分。在申請(qǐng)表中列出所有家庭成員的當(dāng)前所有收入來源?？偟膩碚f，大部分申請(qǐng)人都是按總收入進(jìn)行計(jì)算，但對(duì)于自雇收入，則會(huì)使用凈收入。另外，請(qǐng)注意，如果您的申請(qǐng)表被選中進(jìn)行進(jìn)一步處理，所有收入來源均需備有證明文件且可核實(shí)。如果您的申請(qǐng)表被選中，到時(shí)將通過您在申請(qǐng)表上選擇的方式（電子郵件或紙質(zhì)郵件）與您聯(lián)系，并為您提供您將需要提交的該類文

5、件的清單。10. 其他資格因素：除了收入要求，其他資格因素也適用。資格因素可能包括但不限于：a. 信用記錄b. 犯罪背景核查c. 作為家庭的資格 - 機(jī)構(gòu)的住房計(jì)劃專用于能夠證明其作為家庭單位的經(jīng)濟(jì)相互依賴性的個(gè)人和家庭。這些平價(jià)住房計(jì)劃并不適用于“同住者情況”，所以此類申請(qǐng)人不符合此家庭標(biāo)準(zhǔn)。 d. 持續(xù)性需求 - HPD/HDC 的平價(jià)住房計(jì)劃的申請(qǐng)人必須通過對(duì)其資產(chǎn)和近期收入歷史的分析來證明其對(duì)住房援助的持續(xù)性需求。 e. 房產(chǎn)所有權(quán) - 租賃單元的申請(qǐng)人不得在紐約市一百 (100) 英里或以內(nèi)獨(dú)自租賃住宅，或共享合作公寓。 f. 資產(chǎn)限額 - 法定的總家庭資產(chǎn)數(shù)額有限（不包括專門指定的

6、退休和大學(xué)儲(chǔ)蓄賬戶）。租賃單元的家庭資產(chǎn)限額等于指定單元地區(qū)中等收入 (AMI) 水平的四 (4) 口之家的最高收入限額。 g. 贈(zèng)與收入 - 每年獲得超過 10,000 美元贈(zèng)與收入的家庭不符合資格，除非他們?cè)谟谢驔]有贈(zèng)與收入的情況下有收入資格。 家庭資產(chǎn)限額：地區(qū)中等收入 (AMI)：50%資產(chǎn)限額：$52,150.00地區(qū)中等收入 (AMI)：60%資產(chǎn)限額：$62,150.0011. 申請(qǐng)優(yōu)先權(quán)和預(yù)留：當(dāng)前的紐約市居民（五個(gè)行政區(qū)）在抽簽時(shí)通常具有優(yōu)先權(quán)。紐約市外的家庭可自由申請(qǐng)，但其申請(qǐng)的優(yōu)先權(quán)較低，只能在所有紐約市居民申請(qǐng)人之后進(jìn)行處理。一定比例的公寓專門面向行動(dòng)不便、聽力障礙和視

7、力障礙的人士，并且屬于本開發(fā)項(xiàng)目的社區(qū)委員會(huì)居民的人員，以及作為紐約市市政雇員的人員還具有其他優(yōu)先權(quán)。可能適用項(xiàng)目特定的優(yōu)先權(quán)。請(qǐng)仔細(xì)回答申請(qǐng)表上的問題以幫助確定此類優(yōu)先權(quán)。12. 主要住房要求：最終獲得批準(zhǔn)的本住宅區(qū)的任何申請(qǐng)人均必須將新公寓作為其唯一的主要住房。申請(qǐng)人如果獲得平價(jià)住房單元的批準(zhǔn)，必須放棄其目前居住的任何單元。租賃住宅的申請(qǐng)人家庭的每位成員必須在搬入平價(jià)租賃單元日期或之前終止租約，并放棄對(duì)該租賃物業(yè)的所有權(quán)。 13. 提交虛假或不完整的信息：潛在的申請(qǐng)人應(yīng)了解，這是一個(gè)政府援助的住房計(jì)劃。提交虛假或不完整的信息（不管是在本申請(qǐng)表中，還是在任何之后提供的核實(shí)文件中）不僅會(huì)導(dǎo)致申

8、請(qǐng)人失去資格，而且還會(huì)導(dǎo)致其被移交至有關(guān)當(dāng)局進(jìn)行進(jìn)一步的訴訟，其中包括可能的刑事訴訟。申請(qǐng)人提交的所有文書和文件需接受紐約市調(diào)查局 (Department of Investigation) 的審查，而該局是紐約市獲得充分授權(quán)的執(zhí)法機(jī)構(gòu)。A. 姓名與地址（必填）家庭住址：名字中間名首字母姓氏建筑（房屋）門牌號(hào)街道公寓號(hào)城市州郵政編碼紐約市行政區(qū)（請(qǐng)勾選其中一項(xiàng)）： 曼哈頓區(qū) 布朗克斯 布魯克林 皇后區(qū) 斯塔頓島 不適用您在該地址居住了多長(zhǎng)時(shí)間？ _年 _月電話號(hào)碼：_ _ _手機(jī) 住宅電話 工作電話 如果郵寄地址與上述家庭住址不一致，請(qǐng)勾選此框 郵寄地址（如果不一致）：建筑（房屋）門牌號(hào)街道

9、公寓號(hào)_P.O. Box城市州郵政編碼聯(lián)系方式：您更希望在將來進(jìn)行與申請(qǐng)相關(guān)的所有通信時(shí)，通過哪種方式與您聯(lián)系（請(qǐng)勾選其中一項(xiàng)）？ 電子郵箱（輸入地址）：_ 郵政信函語言聯(lián)系偏好：如有與您申請(qǐng)有關(guān)的問題，您希望使用哪種語言與您進(jìn)行書面溝通？請(qǐng)勾選其中一項(xiàng)。（如果您為勾選語言，將使用英文與您進(jìn)行書面溝通。） English（英文） Español（西班牙語） Chinese（簡(jiǎn)體中文） （俄語） （韓語） Kreyòl Ayisyen（海地克里奧爾語） （阿拉伯語） B. 家庭信息（必填）隱私法通知 - 經(jīng)修訂的1974 年聯(lián)邦隱私法案(Federal Privacy Act

10、 of 1974) 要求索要社會(huì)安全號(hào)碼的機(jī)構(gòu)披露以下內(nèi)容：(a) 遵守要求是自愿性的還是強(qiáng)制性的，(b) 索要信息的原因，以及 (c) 將如何使用該信息。在本申請(qǐng)表中提供社會(huì)安全號(hào)碼和/或納稅人識(shí)別號(hào)碼為自愿性質(zhì)。自愿在本申請(qǐng)表中進(jìn)行披露的社會(huì)安全號(hào)碼和納稅人識(shí)別號(hào)碼僅會(huì)用于確定可識(shí)別正在紐約市內(nèi)尋找平價(jià)住房的申請(qǐng)人的有組織的具體方式，該信息將保存在安全之處，且不會(huì)被出于任何其他目的而進(jìn)行使用或披露。無法在本申請(qǐng)表上提供社會(huì)安全號(hào)碼或納稅人識(shí)別號(hào)碼將不會(huì)導(dǎo)致申請(qǐng)人在此時(shí)失去資格。如果您的申請(qǐng)表被選中進(jìn)行進(jìn)一步處理，建筑物的房東到時(shí)將有權(quán)索要該信息以進(jìn)行信用核查。 將有多少人（包括您

11、自己）會(huì)居住在您正在申請(qǐng)的住房單元中？ 請(qǐng)列出將居住在您正在申請(qǐng)的住房單元中的所有人員，從您自己開始（戶主），并提供以下信息。 如果家庭成員存在行動(dòng) (M)、聽力 (H) 或視力 (V) 障礙狀況且需要無障礙/適應(yīng)性房屋，則請(qǐng)勾選相關(guān)方框。如果您的申請(qǐng)被選中進(jìn)行進(jìn)一步處理，則您將需要與一位醫(yī)學(xué)專業(yè)人士填寫一份表格以驗(yàn)證您的家庭成員需要無障礙或適應(yīng)性公寓。名字、中間名字縮寫和姓氏、后綴SSN/TIN（可選）與申請(qǐng)人的關(guān)系出生日期年/月/日性別職業(yè)是否殘疾？MVH戶主如果您 勾選了行動(dòng)、視力或聽力障礙，您或您的家庭成員是否需要特殊便利措施？ 是 - 請(qǐng)指定所需的便利措施： 否您或者您的家庭成員是否

12、為美國武裝部隊(duì)的退伍軍人？* 是 否*來自 38 U.S.C. 101(2) 的退伍軍人定義： “退伍軍人”一詞是指曾在現(xiàn)役陸軍、海軍或空軍服役，但并非在不光彩的情況下退役的人員。C. 收入（必填）問題 1您或您的家庭成員是否為紐約市、紐約市住房開發(fā)公司 (New York City Housing Development Corporation)、紐約市經(jīng)濟(jì)發(fā)展局 (New York City Economic Development Corporation)、紐約市房屋局 (New York City Housing Authority) 或紐約市健康和醫(yī)院公司 (New York Cit

13、y Health and Hospitals Corporation) 的員工？是否如果“是”，請(qǐng)說明雇用您或您家庭成員的機(jī)構(gòu)或?qū)嶓w。問題 2如果您對(duì)上述問題 1 的回答為“是”，則您是否親自參加了與作為本申請(qǐng)主題的住房開發(fā)相關(guān)的任何過程、決策或批準(zhǔn)，或在其中扮演了任何角色？是否注意：如果您對(duì)上述問題 1 的回答為“是”，可能需要提交一份由您的雇主提供的、說明您的申請(qǐng)不會(huì)構(gòu)成利益沖突的聲明。如果您對(duì)上述問題 2 的回答為“是”，您將需要提交一份由您雇主所提供的、說明您的申請(qǐng)不會(huì)構(gòu)成利益沖突的聲明。此類聲明在您通過抽簽被選中之后的申請(qǐng)過程后期才會(huì)被要求提供，到時(shí)您還應(yīng)提供其他可證實(shí)收入與資格的文

14、件。僅限 HPD 雇員：如果您是一名 HPD 雇員，請(qǐng)?jiān)谔峤荒纳暾?qǐng)表之前閱讀關(guān)于利益沖突的局長(zhǎng)命令 (Commissioner's Order)，并咨詢機(jī)構(gòu)的法務(wù)辦公室 (Office of Legal Affairs)。1. 工作收入請(qǐng)列出將要與您一起居住在您正在申請(qǐng)的住宅中的所有家庭成員（包括您）的所有全職和/或兼職工作收入。包括自雇收入：家庭成員雇主名稱和地址雇用時(shí)長(zhǎng)收入期限（每周、每隔一周、每半個(gè)月、每月、每年）年總收入 年月戶主2. 其他來源的收入請(qǐng)列出每位家庭成員的所有其他收入來源，例如福利（包括住房津貼）、AFDC、社會(huì)安全福利金、SSI、養(yǎng)老金、工傷賠償、失業(yè)救濟(jì)金、

15、利息收入、臨時(shí)保姆收入、護(hù)理收入、贍養(yǎng)費(fèi)、子女撫養(yǎng)費(fèi)、年金、股利、房產(chǎn)租賃收入、武裝部隊(duì)預(yù)備役補(bǔ)助、獎(jiǎng)學(xué)金和/或補(bǔ)助、禮品收入等。 家庭成員收入類型美元金額期限（每周、每隔一周、每半個(gè)月、每月、每年）年總收入 戶主3. 家庭年收入總額將所有年收入總額（上述第 1 部分和第 2 部分）相加并輸入家庭年收入總額：4. 資產(chǎn)該家庭是否有資產(chǎn)？資產(chǎn)示例包括支票賬戶、儲(chǔ)蓄賬戶、投資資產(chǎn)（股票、債券、既定的退休基金等）、房地產(chǎn)、現(xiàn)金存款、其他控股投資等。是否如果“是”，請(qǐng)指明每位家庭成員的資產(chǎn)：家庭成員資產(chǎn)/賬戶類型分支戶主D. 租賃補(bǔ)助您當(dāng)前是否獲得“第 8 節(jié)：住房券或證”或任何其他形式的租賃補(bǔ)助？請(qǐng)

16、勾選右側(cè)的相應(yīng)方框。其他租賃補(bǔ)助/證書的示例包括 CITYFEPS、FEPS、LINC、NHTD（醫(yī)療補(bǔ)助棄權(quán)聲明）、個(gè)人服務(wù)與支持 (ISS)、外傷性腦損傷 (TBI) 棄權(quán)聲明、SEPS 和 VASH。本信息不會(huì)影響申請(qǐng)的處理。所列最低收入可能不適用于第 8 節(jié)申請(qǐng)人或其他具備資格的租賃補(bǔ)助。* 否 * 是 - HPD 第 8 節(jié)住房券 * 是 - NYCHA 第 8 節(jié)住房券* 是 - 其他租賃補(bǔ)助/證E. 當(dāng)前房東 * 紐約市房屋管理局 (NYCHA)* 為其他城市所有（對(duì)物權(quán)）* 公司或組織* 個(gè)人 房東名稱（公司、組織或個(gè)人姓名）房東地址房東電話號(hào)碼您當(dāng)前居住或暫住的公寓的總租金是

17、多少？ 每月一次您繳納的公寓的總租金是多少？如果無，請(qǐng)?zhí)顚憽?”。 每月一次F. 搬家原因您為何搬家？請(qǐng)勾選所有適用項(xiàng)：與父母同住空間不夠住房條件不佳健康原因無障礙設(shè)施問題與親屬/其他家庭成員同住不喜歡街區(qū)租金過高家庭人口數(shù)增加（結(jié)婚、生子）其他： G. 種族身份 本信息可選且不會(huì)影響申請(qǐng)的處理。請(qǐng)勾選最能識(shí)別家庭成員身份的族群：白人黑人或非裔美國人西班牙裔或拉丁裔亞裔 美洲印第安人或阿拉斯加原住民夏威夷或其他太平洋諸島原住民其他： H. 簽名（必填）本人（我們）聲明，就本人（我們）所知，本申請(qǐng)表中所含的陳述真實(shí)完整。本人（我們）未隱瞞、偽造或以其他方式誤報(bào)任何信息。本人（我們）充分理解，本人（我們）在此申請(qǐng)過程中所提供的任何和所有信息應(yīng)接受紐約市調(diào)查局 (Department of Investigation, DOI) 的審查，而該局是紐約市獲得充分授權(quán)的執(zhí)法機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)調(diào)查紐約市贊助計(jì)劃中的可能的欺詐行為。本人（我們）了解，為符合本計(jì)劃資格而提供虛假信息或故意提供不完整信息的后果可包括：本人（我們）的申請(qǐng)資格被取消、本人（我們）的租約被終止（如果是在事實(shí)之后發(fā)