手術(shù)人員進出手術(shù)室管理制

1、手術(shù)人員進出手術(shù)室管理制度1) 進出手術(shù)室的工作人員必須嚴格遵守各規(guī)章制度，按照規(guī)定路線出入。與手術(shù)無關(guān) 人員不得進入手術(shù)室。2) 參加手術(shù)的人員必須持胸卡、憑手術(shù)通知單領(lǐng)取洗手衣。無胸卡者未經(jīng)允許不得進 入手術(shù)室。3) 凡進入手術(shù)室的人員應(yīng)按規(guī)定更衣褲、口罩、帽子、鞋，著裝整齊并符合要求，上 衣扎在褲帶內(nèi)，頭發(fā)、口罩不外露。手術(shù)人員外出時應(yīng)穿外出衣，換外出鞋。4 ) 進入手術(shù)室人員必須遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度，愛護手術(shù)室環(huán)境，用后的手術(shù)衣、 拖鞋、口罩、帽子應(yīng)棄于指定在點。5) 外來參觀人員進入手術(shù)室必須申請，經(jīng)有關(guān)部門批準后方可進入。6) 患上呼吸道感染者原則上不得進入手術(shù)室，確需進入應(yīng)戴雙

2、層口罩。7) 貴重物品及現(xiàn)金不得帶入手術(shù)室，如遺失后果自負。手術(shù)室安全管理制度(一) 手術(shù)患者安全管理1) 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度 ，把握三方核查時機與核查內(nèi)容，確保正確的患者、 正確的部位、正確的手術(shù)。2) 嚴格執(zhí)行手術(shù)患者風險評估及告知制度 ，根據(jù)患者病情及個體差異不同制訂詳細、 科學的護理計劃，有針對性地對手術(shù)患者進行風險評估，對高風險手術(shù)患者進行有 效行告知。3) 嚴格執(zhí)行 手術(shù)室接送患者制度 ，運送途中注意為患者保暖； 保護患者的頭部及足 部，防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液/輸血管道通暢；保證各種引流管通暢，防止滑脫。4) 規(guī)范安置手術(shù)體位，防止因體位安置不當給患

3、者造成損傷。5) 嚴格執(zhí)行 手術(shù)物品清點制度 ，準確把握手術(shù)物品清點時機及清點內(nèi)容。 避免手術(shù) 用物遺留患者體腔，確保患者手術(shù)安全。(二) 手術(shù)物品安全管理1) 嚴格執(zhí)行儀器設(shè)備使用管理制度 ，所有儀器設(shè)備定人管理、 定位放置、 定人操作。 建立儀器設(shè)備巡檢登記表 ，每月對設(shè)備進行使用狀況檢查及保養(yǎng)并記錄。2) 嚴格執(zhí)行無菌物品管理制度 ，包括一閃性物品、無菌器械包及無菌敷料包。所有 無菌物品專人管理，合理存放，一人一用。無菌器械及無菌敷料包使用前，查對包 外名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。3) 嚴格執(zhí)行搶救藥品及急救器材管理制度 ，搶救藥品及急救器材定點、定位、定量 放置。

4、做好藥品及器材定期檢查，確保搶救藥品無過期、無變質(zhì)。急救器材性能良 好，以備應(yīng)急使用。（三）手術(shù)室環(huán)境安全管理1）所有人員必須嚴格遵守各項操作規(guī)程，嚴禁違章工作。2）嚴禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆物存放在安全在地點并妥善保管，避免火災(zāi)發(fā)生。3）私人貴重物品嚴禁帶入或自行保管好，丟失時請上報保衛(wèi)科。4）值班人員嚴格檢查水、電、門的安全，并填寫值班人員安全檢查記錄表5）手術(shù)醫(yī)生離開手術(shù)時，請自覺放好自己的拖鞋。手術(shù)安全核查制度（ 1） 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士三方，分別在 麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行 核查的工作。（ 2）

5、 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。（ 3） 手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標識有患者身份識別住處的標志以便核查。（ 4） 手術(shù)安全核查由洗手護士填寫 手術(shù)安全核查表 。如無洗手護士參加的手術(shù)， 則 由巡回護士填寫表格。（ 5） 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：a 麻醉實施前：由洗手護士按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、皮膚是否完 整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾 病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核 查確認。b 手術(shù)開始前： 由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師

6、和手術(shù)護士按上述方式， 共同核查患者身 份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。c 患者離開手術(shù)室前： 由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士按上述方式， 共同核查 患者身份（姓名、性別、年齡） 、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。d 三方核查人確認后分別簽名。（ 6） 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操 作，不得提前填寫表格。（ 7） 術(shù)中用藥的核查： 由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做

7、好相應(yīng)記錄， 由手術(shù)室護士負責核查。（ 8）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是酶室實施手術(shù)安全核查制度改進管理工作的主 要責任人。（ 9） 醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各大自職責，認真履行對手 術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（ 10 ） 手術(shù)安全核查表應(yīng)歸病案中保管。手術(shù)室接、送患者制度（一）接患者（1）手術(shù)室工作人員到病房接手術(shù)患者。 提前 30 分鐘接患者入手術(shù)室， 病情危重者由經(jīng) 治醫(yī)生護送。（2）接患者時，手術(shù)室工作人員根據(jù)手術(shù)通知單仔細查對患者腕帶信息、身份信息、 手術(shù)相關(guān)信息， 清點隨身攜帶的手術(shù)用物， 確認無誤后手術(shù)室工作人員及

8、病房訴護士在 手 術(shù)通知單上雙簽名。（3）患者應(yīng)準備好新生兒的衣服并隨患者一起進入手術(shù)室，患者隨身物品如首飾、 手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶入手術(shù)室。（4）手術(shù)患者入手術(shù)室門口時，由手術(shù)護士查對并戴好手術(shù)帽，接入手術(shù)間。（5）手術(shù)患者接入手術(shù)間后，將患者妥善安置地手術(shù)床上，防止墜床或發(fā)生其他意外。 按照病歷資料和根據(jù)手術(shù)通知單仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清 點隨身攜帶用物，確保正確的患者、 正確的手術(shù)、 正確的部位。核對無誤后如需導尿的患者 立即行導尿術(shù)并留置。（二）送患者（1）手術(shù)結(jié)束，整理患者著裝，確保切口部位無血跡、消毒液，頭發(fā)不外露。保證患者 隱私。（2）手術(shù)結(jié)束

9、再次核對手術(shù)患者姓名、 性別、年齡，剖宮產(chǎn)患者認真填好新生兒的姓名， 性別、出生時間，新生兒并有識別標志。手術(shù)結(jié)束將新生兒與患者一起送回病房。（3）手術(shù)結(jié)束，巡回護士與麻醉醫(yī)生詳細交接患者術(shù)中特殊情況，用藥及輸液輸血情況， 各引流管、 靜脈通道、 受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況， 巡回護士與麻醉醫(yī)生 在手術(shù)交接單上簽名。（4）局部麻醉患者術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生送回病房，與病房護士交接。手術(shù)室查對制度（1）認真落實 手術(shù)安全核查制度 ，根據(jù)手術(shù)通知單、 病歷及手術(shù)患者腕帶核對患者身 份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個時機與環(huán)節(jié)，明確核查責任人，確 保正確的手術(shù)患者、正確的部位、正確的手

10、術(shù)。（2）執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好“三查八對”工作，防止差錯、事 故發(fā)生。（3）嚴格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度及手術(shù)物品術(shù)中管理制度 ，確保手術(shù)前后物品數(shù) 目相符，嚴防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。（ 4） 無菌物品在使用前應(yīng)仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期，檢查外包裝有無 松散、破損、潮濕，符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包 內(nèi)指示卡，達到滅菌標準方可使用。（5）嚴格執(zhí)行手術(shù)標本存放、送檢制度 ，妥善保管手術(shù)標本，準確登記、及時送檢， 嚴防手術(shù)標本錯誤或遺失。（6）做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在護理記 錄單上記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有

11、體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù) 醫(yī)生及病房護士長，并在護理記錄單上準確記錄。（ 7） 術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)生確認后 方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。手術(shù)物品清點制度手術(shù)物品清點物品數(shù)量、規(guī)格型號、完整性。執(zhí)行五次清點制，即：鋪置無菌器桌時、 手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、 關(guān)體腔后以及皮膚縫合完畢后五個清點環(huán)節(jié)。 在手術(shù)開始前、 關(guān)體 腔前、關(guān)體腔后的清點環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護士、巡回護士需共同參加。（1）鋪置墻角菌器械桌時。洗手護士打開無菌器械包，按照包內(nèi)器械清單自行清點手術(shù)器械的數(shù)量、規(guī)格型號完整性。如有不符，應(yīng)

12、立即通知巡回護士，并記錄。（2）手術(shù)開始前的清點：a 洗手護士將器械桌整理完畢，與巡回護士共同仔細清點手術(shù)清點記錄單上要求 的內(nèi)容，包括手術(shù)器械、紗布、棉球、縫針、縫線等。b 清點時洗手護士與巡回護士共同唱點，每清點一項由巡回護士復(fù)述，得到洗手護士 確認后在手術(shù)清點記錄單上記錄一項。c 帶教實習護生、進修生及新護士洗手時，必須由帶教老師自己清點、檢查、核對。d 清點器械時血管鉗應(yīng)分類清點、記錄。（3）術(shù)中物品管理：a 手術(shù)臺上已清點的大小紗布、棉球等一律不得進行裁剪。臺上用過的小紗布、花生 米等小物品應(yīng)放于無菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內(nèi)。b 術(shù)前準備完畢后，立即檢查敷料桶是否干凈，

13、手術(shù)間內(nèi)有無遺留的紗布，然后再做 記錄等其它工作。c 手術(shù)用的縫針用后及時放在固定的位置，不得放于他處。術(shù)中斷針，應(yīng)立即報告巡 回護士，并完整保存。d 洗手護士要提醒醫(yī)生共同記住手術(shù)切口內(nèi)放置的紗布的數(shù)目，小物品用后及時收回。e 術(shù)中需必變手術(shù)方式，擴大手術(shù)范圍并臨時增加手術(shù)時，應(yīng)按規(guī)定清點、檢查、核對、登記。f 根據(jù)手術(shù)進展，術(shù)中需增加用物時，洗手、巡回護士共同對點兩遍后及時記錄。g 洗手和巡回護士在手術(shù)的始終均要注意觀察手術(shù)間的情況， 防止手術(shù)物品意外流動或遺 失，以確保清點的準確性。（4）關(guān)閉體腔前的清點：a 洗手護士、巡回護士共同按照手術(shù)清點記錄單|上記錄的內(nèi)容逐項清點、記錄。b 物品

14、清點準確無誤后，手術(shù)護士應(yīng)立即報告手術(shù)醫(yī)生，方可關(guān)閉切口。c 物品清點不符合時，不得關(guān)閉切口。洗手、巡回護士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生共同查找并立 即報告護士長采取相應(yīng)措施，杜絕手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)等差錯事故的發(fā)生。d 關(guān)閉體腔后的清點：清點方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點。e 皮膚縫合后的清點：清點方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點。手術(shù)室體位安全管理制度（ 1） 體位固定要牢固舒適，保持呼吸道的通暢。（2）確保血管、神經(jīng)不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。（3）手術(shù)體位安置妥當， 平臥位患者上肢外展不超過 90 度；側(cè)臥位患者健側(cè)腋下墊軟枕， 避免健側(cè)腋神經(jīng)受壓；截石位患者腘窩下墊棉墊保護。（4）患者體表無接

15、觸金屬， 無肌肉骨骼過度牽拉， 不影響患者的呼吸、 循環(huán)和外周神經(jīng)。（5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術(shù)野暴露清楚，最大限度滿足醫(yī)生手術(shù)需要。手 術(shù)體位安置完成，巡回護士再次檢查，確保患者安全。（6）術(shù)后中檢查患者有無壓傷， 回病房， 應(yīng)認真與病房護理人員進行交接， 并做好記錄。（7）體位墊一用一洗一消毒，用后的體位墊置于指定的清潔、干燥、通風地點，避免手術(shù)患者交叉感染。手術(shù)室搶救工作制度1) 手術(shù)室搶救工作由護士長組織指揮，并指派有豐富臨床經(jīng)驗的高年資護士負責全面 搶救工作。2) 參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速、有效。3) 遇到危重或直接推入手術(shù)室搶救的

16、患者，手術(shù)護理人員必須及時接應(yīng)患者，同時報 告護士長組織人員全力搶救，做到分秒必爭。4) 搶救過程中，嚴格執(zhí)行查對制度及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，密切觀察病情，做好搶 救記錄。5) 搶救患者過程中用藥必須二人查對無誤后方可使用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述并得到 確認后方可執(zhí)行。搶救過程中使用過的藥物安瓿應(yīng)暫時保留備查。6) 搶救完畢，用后物品分類處置。做好搶救記錄，確保準確無誤。 手術(shù)室搶救藥品及急救器材管理制度(1) 手術(shù)室搶救藥品及急救器材由質(zhì)控護士負責全面管理。 護士長負責定期檢查與不定 期抽查，并做好記錄。(2) 搶救藥品及急救器材要做到定位、 定點、 定量放置。 手術(shù)室搶救藥品放于手術(shù)區(qū)搶 救

17、車上層，急救器材放于搶救車下層。(3) 質(zhì)控組人員每周清理搶救車內(nèi)搶救藥品，每種藥品按基數(shù)及時添加查對效期與質(zhì) 量，仔細填寫搶救藥品登記本 ，保證手術(shù)室搶救藥品無過期、無變質(zhì)，無破損 現(xiàn)象。(4) 質(zhì)控組人員每天兩次清點急救器材的數(shù)量， 并仔細檢查每一件急救器材， 保證功能 良好，以備應(yīng)急使用。手術(shù)室一次性物品管理制度(一) 一次性無菌物品存放制度(1) 一次性物品儲存間溫濕度符合要求， 專人管理， 有清潔與消毒措施， 限制無關(guān)人員 出入。(2) 一次性產(chǎn)品要支除外包裝方可入一次性物品庫房儲存。(3) 儲物架應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。(4) 分類放置，放于離地面 2

18、025cm，離天花板50cm，離墻5cm處。( 5 ) 一次性無菌物品不得與其他物品混放。(二) 一次性無菌物品使用制度( 1 ) 合格的無菌物品，應(yīng)標明滅菌日期，過期物品一律不能使用。( 2 ) 一次性無菌物品一人一次性使用，不得重復(fù)使用。( 3 ) 使用時應(yīng)檢查包裝的完整性、若有破損不可作為無菌物品使用。( 4 ) 無菌物品掉落在地，或誤放不潔之處均應(yīng)視為受到污染，不可作為無菌物品使用。( 5 ) 每月對一次性物品進行細菌監(jiān)控，留好記錄備查。(三) 一次性無菌物品使用后處理制度( 1) 一次性銳器使用后不應(yīng)與其它廢物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器盒中。( 2 ) 其它使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝， 3/4 滿后密閉運送。 手術(shù)標本管理制度( 1 ) 手術(shù)醫(yī)生取下手術(shù)標本后交給洗手護士， 洗手護士根據(jù)標本的大小、 性狀采取適當 的方法妥善保