中國紅十字基金會(huì)

1、中國紅十字基金會(huì)天使陽光基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人近期照片申請(qǐng)人姓名： 性 別：身份證號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請(qǐng)人關(guān)系： 家庭電話： 手 機(jī)： 戶籍所在地： 省（市、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村通訊地址： ?。ㄊ小^(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵 編： 申請(qǐng)日期：年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 本申請(qǐng)表由中國紅十字基金會(huì)（簡稱中國紅基會(huì)）根據(jù)中國紅十字基金會(huì)天使陽光基金資助管理暫行辦法印制并負(fù)責(zé)解釋。 2. 該項(xiàng)目申請(qǐng)對(duì)象為0-14周歲患有先天性心臟病且需要手術(shù)治療的中國籍貧困家庭兒童。3. 本申請(qǐng)表由申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)（用黑色鋼筆或簽字筆書寫），并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。4. 申請(qǐng)人申報(bào)資

2、料須經(jīng)戶籍所在地縣級(jí)以上（含縣級(jí)）紅十字會(huì)審核后逐級(jí)申報(bào)，并由省級(jí)紅十字會(huì)將相關(guān)信息報(bào)至中國紅基會(huì)，中國紅基會(huì)不直接受理個(gè)人提交的資助申請(qǐng)。5. 本申請(qǐng)表的遞交并不代表可以獲得救助，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回。6. 通過審批確定的救助對(duì)象名單在中國紅基會(huì)和申請(qǐng)人戶籍所在地省級(jí)紅十字會(huì)官方網(wǎng)站上公示無異議后，向申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人寄發(fā)資助告知書。請(qǐng)申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人注意查收、領(lǐng)取。7. 申請(qǐng)人須在通過評(píng)審并獲得資助告知書的三個(gè)月內(nèi)完成手術(shù)，未在有效期內(nèi)手術(shù)的申請(qǐng)人如仍需要資助，須提交情況說明，并按提交說明的時(shí)間重新排隊(duì)待資助。非有效期內(nèi)的手術(shù)費(fèi)用不予資助。8. 大病救助項(xiàng)目為一次性救助，對(duì)已獲得一次救助的患兒不

3、受理重復(fù)申請(qǐng)。社會(huì)定向捐助患兒、需多次手術(shù)的復(fù)雜先心病患兒除外。9. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助；如已獲救助，中國紅基會(huì)保留依法追索救助款的權(quán)利。10. 申請(qǐng)人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)患雙方明確責(zé)任，中國紅基會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任。11. 獲得救助的申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料，并同意使用申請(qǐng)人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人簽名： 天使陽光基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A

4、.農(nóng)業(yè) B.非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入是否為建檔立卡貧困戶 A.是 B.否申請(qǐng)救助理由申請(qǐng)人醫(yī)療情況簡述 1. 申請(qǐng)人確診時(shí)間： 年 月 日，確診醫(yī)院： ; 2. 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間： ；治愈預(yù)計(jì)需要多少費(fèi)用： ； 3. 申請(qǐng)人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷比例是多少？1.身份證明材料：申請(qǐng)人及其監(jiān)護(hù)人戶口簿和身份證復(fù)印件。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件。2.病情證明材料：須提供最新病情醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單（超聲心動(dòng)圖報(bào)告等）復(fù)印件。3.建檔立卡貧困戶證明材料：需提供縣級(jí)扶貧部門出具的相關(guān)證明。以上證明材料另附，與本申請(qǐng)表一起申報(bào)。如需留存請(qǐng)自行復(fù)印備份。申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(huì)(居委會(huì))意 見（申請(qǐng)人家庭情況是否屬實(shí)）（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話 ： 年 月 日縣（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話： 年 月 日地（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話： 年 月 日省級(jí)紅十字會(huì)（或基金會(huì)）復(fù)審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話: 年 月 日6中國紅十字