新生兒醫(yī)療質量PDCA

1、.醫(yī)療質量管理（）課題名稱：提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性科 室：新生兒科成立時間：201年月編 號：提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性 標準預防是防控醫(yī)院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防控患者和醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)院感染，手衛(wèi)生是排在這些措施中首位措施。手衛(wèi)生是指清除或破壞手表面皮膚微生物的方法，為洗手、手消毒或外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染之間的關系非常密切，是預防、控制和降低醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經濟的方法。在醫(yī)院感染的防控工作中，除標準預防外，還要根據(jù)傳播途徑的不同，采取額外預防措施，對醫(yī)務人員，特別強調在對患者的診療前和（或）后應注意洗手或手衛(wèi)生消毒。以避免疾病在醫(yī)護和病人間的傳播和

2、交叉感染的發(fā)生。通過加強手衛(wèi)生，可節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，手衛(wèi)生有良好的成本效益。同時，由于加強手衛(wèi)生，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生和醫(yī)院感染的爆發(fā)。不僅可減少患者的痛苦，挽救患者的生命，減少患者的經濟負擔，縮短患者的住院時間有重要的意義。甚至關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，具有較高的社會效益。醫(yī)務人員的手衛(wèi)生規(guī)范的管理，將使醫(yī)務人員的手衛(wèi)生的理念和措施發(fā)生重大的變革，并改變醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，為防控醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務人員自身的安全起到重要作用。一選題理由： 新生兒是一個很特殊的科室，NICU患兒年齡小，抵抗力低，而護士需要同時護理幾名患兒，更易造成交叉感染。 我科

3、醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差，為提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，我科于2016年將PDCA循環(huán)應用到醫(yī)院手衛(wèi)生管理中。二成立專案改善活動小組 小組成員有新生兒科的7名醫(yī)生及護士組成，科主任擔任組長，負責整個小組活動，監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士為小組活動的技術指導并負責監(jiān)測活動過程的措施執(zhí)行情況。7名醫(yī)生及護士中，1名為副主任醫(yī)師，2名為主治醫(yī)師，2名為主管護師，2名為護師?；顒影ㄟx題、調查分析、設定目標、制定與實施措施、效果評價和總結等幾個階段。小組根據(jù)進程選擇開會時機，對各個階段的活動進行總結、評價。3、 活動進度具體專案改善活動進度表如下：.4 現(xiàn)狀調查1、 現(xiàn)行手衛(wèi)生流程圖如下：2、 手衛(wèi)生依從性低的原因

4、專案小組自行設置調查表格，調查項目原因是：未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征；洗手設施不完善；考核機制不完善；新進人員培訓不足；工作忙碌，無時間洗手；參加人員數(shù)量不足；其他。全組組員作為調查員，監(jiān)督醫(yī)護人員每日手衛(wèi)生情況，數(shù)據(jù)收集的時間為5-2至5-29，調查結果如下：問題例數(shù)百分比累計百分比未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征2532.9%32.89%洗手設施不完善2026.3%59.21%考核機制不完善1418.4%77.63%新進人員培訓不足79.2%86.84%工作忙碌，無時間洗手56.6%93.42%參加人員數(shù)量不足33.9%97.37%其他22.6%100.00%合計76注：隨機抽樣300例，其中正確完善手

5、衛(wèi)生例數(shù)為224例，現(xiàn)況值為74.7%5 目標設定根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征、洗手設施不完善、考核機制不完善占77.63%，將此三大情況列為本次專案改善重點。 結合小組成員組內評分（其中組員的能力是通過專業(yè)知識、溝通能力、配合度、科室人際關系方面進行評估，預計改善能力為79%），計算目標值。目標值設定目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善能力×改善重點目標值=74.7%+(1-0.747） ×79% ×77.63% =90.2%目標設定為至2016-10-16，新生兒科手衛(wèi)生依從性從74.7%提高到90.2%。6 原因分析運用頭

6、腦風暴法分析新生兒科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差的原因 手衛(wèi)生依從性差制度培訓環(huán)境人員獎懲制度不完善缺乏正確洗手知識洗手設施不完善參加人員數(shù)量不足新進人員培訓不足擔心清潔用品安全性工作忙碌，無時間洗手未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征考核機制不完善科室監(jiān)控欠有力洗手氛圍不足帶教實習生未規(guī)范示范未熟悉七部洗手法 7 制定、對策實施對策 一 對策名稱1、加強培訓2、提高保護意識主要因素未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征改善前：1、沒有提高醫(yī)護人員自我保護意識2、相關知識培訓較少對策內容：1、 每季定期進行手衛(wèi)生的培訓及考核，經常性以各種方式現(xiàn)場提問，采用各種不同培訓方法進行培訓，促使科室人員熟悉手衛(wèi)生知識及方法。DP2、 在各

7、科室走廊、病房張貼手衛(wèi)生宣傳畫，包括洗手流程圖及洗手指針宣傳圖，反復強調手衛(wèi)生重要性，提高全體醫(yī)護人員自我保護意識，從而提高手衛(wèi)生依從性。C 對策實施：實施者：全體醫(yī)護人員負責人：蔡蕊、胡玉散實施時間：2016-7-14至2016-9-6A實施地點：新生兒科對策處置：1.經過實施確認，以上措施可行。2.加強質控，監(jiān)控醫(yī)生及護士暗中監(jiān)測手衛(wèi)生依從性。對策效果確認：未掌握洗手指征的發(fā)生頻次由改善前為25次，改善后為5次。對策 二 對策名稱1.完善洗手設施配備2.增加干手設備主要因素洗手設施不完善改善前：1、病區(qū)內無洗手臺。2、醫(yī)生辦公室、護士站無干手、速干手消毒劑等設備。對策內容：1、向上級領導提

8、出逐步改造手衛(wèi)生設施申請，對增加洗手設施提出具體建議。2、在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等增設干手、速干手消毒劑等設備。PCD3、現(xiàn)有條件下保證每個床位每個區(qū)域配備有快速手消毒劑，方便醫(yī)務人員取用，并每周檢查保證在有效期內。對策實施：實施者：全體醫(yī)護人員負責人：科主任實施時間：2016-7-14至2016-9-6A實施地點：新生兒科對策處置：經過實施確認，以上措施可行。1、 新病區(qū)將每個病區(qū)內增設洗手臺。2、 在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等增設干手、速干手消毒劑等設備后醫(yī)護人員可按手衛(wèi)生指征要求及時完善手衛(wèi)生。對策效果確認：洗手設施不完善引起未及時完善手衛(wèi)生由改善前的20次下降至6次。對策 三

9、對策名稱1、制定?？婆嘤栍媱?、完善定期考核及獎懲制度主要因素考核機制不完善改善前：1、完善培訓后固定考核制度2、未參加考核及考核不合格無獎懲制度對策內容：1、每月科室進行自查、打分，計算出當月醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率。PC2、根據(jù)考核制度對不合格人員做出一定程度上的經濟懲罰。對策實施：實施者：全體護士負責人：蔡蕊、胡玉散實施時間：2016-7-14至2016-9-6AD實施地點：新生兒對策處置：經過實施確認，以上措施可行。 加強對手衛(wèi)生的理論培訓并做好考核對策效果確認：考核機制不完善由改善前14次下降至2次。九效果確認1、目標達成情況改善前心電監(jiān)護設置正確率為74.7%，設定目標是90.2%。改善后心電監(jiān)護設置正確率為92.8%，達到預期目標。圖一：改善前、中、后數(shù)據(jù)對比項目改善前改善中 改善后統(tǒng)計日期5-2至5-297-20至8-108-10至9-6數(shù)據(jù)資料300例285例278例 正確率74.7%88.5%92.2%圖二：改善前后及目標值對比十、標準化. 科室主任、護士長加強監(jiān)管，定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。每月邀請院感科到我科監(jiān)督、監(jiān)測與指導，使手衛(wèi)生工作真正得到落實。醫(yī)務人員熟練掌握“六步洗手法真正將其應用到具體工作中，做到雙向防護。2. 加強教育培訓，掌握手衛(wèi)生知識。發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的積極性，經