等級評審-院感管理組分工條款匯總

1、【實用】醫(yī)院等級評審資料工執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（院感管理組）1:、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（院感管理組）3、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（院感管理組）評審標(biāo)準評審要點達標(biāo)情 況支撐材料及整改（達標(biāo)者描述支撐材 料及繼續(xù)完善措施；不達標(biāo)者描述未 達標(biāo)原因、整改措施、完成時限）3. 4. 1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行 手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3. 4. 1. 1按照手衛(wèi)生規(guī)范， 正確配置有效、便 捷的手衛(wèi)生設(shè)備 和設(shè)施，為執(zhí)行手 衛(wèi)生提供必需的CJ1 .根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān) 制度和實施規(guī)范。2.手

2、衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。3.手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依 從性達100%藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域保障與有效的監(jiān)管措施。院感科、各科室B符合“C”，并職能部門與對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、 總結(jié)、反饋，后改進措施。AJ符合，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性A 95%3. 4. 2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手 消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3. 4. 2. 1醫(yī)務(wù)人員在臨床 診療活動中應(yīng)嚴 格遵循手衛(wèi)生相 關(guān)要求（手清潔、 手消毒、外科洗手 操作規(guī)程等）。院感科、各科室CJ1.對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清

3、潔、手消毒、外科洗手操 作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正 確率達100%B符合“C”，并1 .職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，后改進措施。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域12.醫(yī)務(wù)人員洗手止確率A 90%AJ符合，并.不斷提高洗手正確率，洗手正確率A 95%二、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （院感管理組）評審標(biāo)準評審要點達標(biāo)情況支撐材料及整改（達標(biāo)者描述支撐材 料及繼續(xù)完善措施；不達標(biāo)者描述未 達標(biāo)原因、整改措施、完成時限）4. 20. 1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4

4、. 20. 1. 1依據(jù)醫(yī)院感染管 理辦法建立醫(yī)院 感染管理組織，負 責(zé)醫(yī)院感染管理 工作。院感科CJ1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染 管理工作，負責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2.有醫(yī)院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議， 有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理 目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作 實施計劃并落實。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。B符合“C”，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落

5、實情況的 監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析， 對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善 工作計劃和內(nèi)容。AJ符合，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需 求。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域4. 20. 1. 2有相應(yīng)的規(guī)章制 度，將醫(yī)院感染的 預(yù)防與控制貫徹 于所有醫(yī)療服務(wù) 中。院感科CJ1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與 控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措 施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管 轄部門院感特點。4.全體員工

6、熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度及要求，并執(zhí)行。B符合“C”，并1.主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進 行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督 檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域AJ符合，并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。4. 20. 2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。4. 20. 2. 1有醫(yī)院感染管理 培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大 綱和培訓(xùn)教材，實 施全員培訓(xùn)。院感科CJ1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培 訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不

7、同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等 培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。B符合“C”，并落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資 料完整。AJ符合，并對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院 感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。4. 20. 3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。CJ1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。4. 20. 3. 1醫(yī)院感染專職人 員和監(jiān)測設(shè)施配 備符合要求，開展 目標(biāo)性監(jiān)測、全院 綜合性監(jiān)測。院感科、網(wǎng)絡(luò)中心2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性

8、監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān) 測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年升展現(xiàn)患病率調(diào)查，倜查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 要求的全部項目，并有記錄。5.醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類 型。B符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析艮告，有失控原因、處理方 法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。2.主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和 分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域AJ符合，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析， 其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得 效果

9、。4. 20. 3. 2后重點環(huán)節(jié)、重點 人群與高危險因 素的監(jiān)測。對下呼 吸道、手術(shù)部位、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、 血管導(dǎo)管相關(guān)血 流、皮膚軟組等主 要部位感染有具 體預(yù)防控制措施CJ1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計 戈1，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評 估，并制定針對性的控制措施。3.手術(shù)部位感染（。%按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口 感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRB S I）千日感 染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并實施。

10、（）院感科、網(wǎng)絡(luò)中心5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管 相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān) 制度與措施，并落實。B符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制， 后改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的 問題，及時反饋，并提出整改建議。AJ符合，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素 監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作 用，并取得效果。4. 20. 3. 3有醫(yī)院感染暴發(fā)CJ1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。藥海無涯學(xué)無止境專注

11、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域報告流程與處置預(yù)杲。院感科2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理 人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%B符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人 員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有 改進措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。AJ符合，并1 .對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修 訂。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2.有對存在問題所

12、采取的改進措施和成效進行追蹤。4. 20. 4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。4. 20. 4. 1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 實施依從性監(jiān)管。 院感科、各科室CJ1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符 合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%B符合“C”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措 施。AJ符合，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法止確率95%4. 20. 5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管 與改進活動。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域4. 20. 5.

13、1有多重耐藥菌醫(yī) 院感染控制管理 規(guī)范與程序，實施 監(jiān)管與改進。（） 院感科、藥劑科、 醫(yī)務(wù)科（王善良）CJ1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等 各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管 理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、 隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)名喃耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 落實抗菌藥物的合理使用。4.后落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬 古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。B符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植身危患者監(jiān)測，細菌耐 藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)

14、務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根 據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域AJ符合，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及 抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4. 20. 5. 2有多部門共同參 與的多重耐藥菌 管理合作機制。（）院感科、藥劑科、 檢驗科、醫(yī)務(wù)科 （胡克清）、各科室CJ1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理 部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實 方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感 性報告B符合“

15、C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥 學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有 牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反 饋，有持續(xù)改進措施。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域AJ符合，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息 快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其 藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情 況和感染趨勢等。4. 20. 5. 3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。()院感科CJ對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及

16、落實措施。B符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防 與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。AJ符合，并除達到要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多 重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4. 20. 6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域4. 20. 6. 1有抗菌藥物合理 使用的管理組織， 有管理制度。藥劑科、院感科、 醫(yī)務(wù)科（胡克清）、 網(wǎng)絡(luò)中心CJ1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職 責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，

17、有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。B符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗 菌藥物合理使用考核機制。2.主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存 在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)。AJ符合，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追 蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。4. 20. 6. 2有細菌耐藥監(jiān)測 及預(yù)警機制，各重 點部門應(yīng)了解其 前五位的醫(yī)院感 染病原微生物名 稱及耐藥率。院感科、藥劑科、 醫(yī)務(wù)科（胡克清）CJ1.有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（

18、至少每季度）進 行反饋。2.各重點部門了解具前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及 耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分 析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度 統(tǒng)計分析。B符合“C”，并1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.有主管部門、藥事管埋組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警， 十預(yù)措施。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域AJ符合，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。4. 20. 6. 3圍術(shù)期抗菌藥物 的預(yù)防性使用規(guī) 范。藥劑科、醫(yī)務(wù)科 （胡克清）CJ1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。2.有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥 時機

19、、術(shù)后應(yīng)用時間等）。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第二節(jié)）2.科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3.主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價， 后整改。AJ符合，并有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院 預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域4. 20. 7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及 火菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準的要求；隔離工作符合醫(yī)院 隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準的消毒與防 護用品；重點部門、重點

20、部位的管理符合要求。4. 20. 7. 1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié) 合醫(yī)院的具體情 況，制定全院和不 同部門的消毒與 隔離制度。院感科CJ1.有全院和重點部門的?缶S與隔離工作制度。2.有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與 培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、 新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾 病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域B符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在 問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進措

21、施。2.主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行 及時整改。AJ符合，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用 品符合國家規(guī)定。4. 20. 7. 2有滿足消毒要求 的合格的設(shè)備、設(shè) 施與消毒劑。院感科、設(shè)備科、 藥劑科CJ1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證 件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域B符合“C”，并主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管， 對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反 饋，及時整改。AJ符合，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效 評價，有記錄。4. 20. 7. 3醫(yī)院消毒供應(yīng)中 心清洗消毒及滅 菌符合規(guī)范與標(biāo) 準的要求，有清洗 消毒及滅菌效果 監(jiān)測的原始記錄 與此。CJ1.有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī) 范，判定標(biāo)準。3.消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行B符合“C”，并1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有 原始記錄與監(jiān)測報告。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)