2017年鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案

1、2017 年 XX 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 慢 性 病 管 理 實 施 方 案為積極推進我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)國家衛(wèi)計委高血壓患者健康管理服務規(guī)范、 2 型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 以及 廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指標系及評分細則要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本實施方案。?一、項目目標?（一）進一步加大健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢。?（二）通過項目管理與實施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預管理衛(wèi)生適宜技術(shù)。?

2、（三） 通過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達標。?高血壓、糖尿病患者健康管理率達到90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%以上。?二、項目內(nèi)容?（一）高血壓患者管理?1、常規(guī)開展血壓篩查重點對本轄區(qū)35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過項目健康教育讓患者主動與基層衛(wèi)生服務機構(gòu)聯(lián)系測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。建議高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。?2、逐步建立

3、和完善慢病管理信息系統(tǒng)?通過對本轄區(qū)服務人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善全鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡動態(tài)管理。?3、 .定期開展隨訪評估與健康指導對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對面隨訪。?每次隨訪要測量血壓并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，對患者的體重、心率等進行測量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進行健康指導。?4、實施分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓140?mmHg且舒張壓90mmHg）無藥物不良反應、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患

4、者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓n 140?mmHg和（或）舒張壓A90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周內(nèi)隨訪。?（ 3） 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ?（ 4） 對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。?5、進行健康檢查對原發(fā)性高血壓患者每年至少進行一次較全面的健康檢查，可與隨訪

5、相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。（二）2 型糖尿病患者管理?1、空腹血糖篩查?轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上2 型糖尿病患者作為服務對象。?對工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。?2、建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)?通過對本轄區(qū)服務人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡動態(tài)管理

6、。?3、定期開展隨訪評估與健康指導對確診的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。?每次隨訪要測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，測量患者的體重，計算 BMI 指數(shù)，檢查足背動脈搏動，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導。?4、實施分類干預。?（ 1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L） ，無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值n 7.0mmol/L）或

7、藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周內(nèi)隨訪。?（ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。?（ 4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。?5、進行健康檢查?對確診的2 型糖尿病患者，每年進行一次較全面的健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口

8、腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。 ?三、組織與管理?（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項目的實施，我院成立由院長為組長，分管副院長為副組長，慢性病管理人員為成員的鎮(zhèn)級項目技術(shù)指導小組，對全鎮(zhèn)實施技術(shù)指導和監(jiān)督和績效考核，推進項目各項工作的開展。?（二）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責為本轄區(qū)35 歲及以上城鄉(xiāng)居民提供高血壓、糖尿病健康管理指導服務，并及時將有關(guān)信息錄入計算機，實行電子化網(wǎng)絡管理。衛(wèi)生院負責轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室服務對象的建檔及健康管理等技術(shù)指導。?四、考核內(nèi)容與指標?（一）考核督導主要內(nèi)容：包括項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經(jīng)費使用、服務數(shù)量、服務質(zhì)量、信息管理、服務效果、居民滿意度等。?（二）主要評估指標。?1 .高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)X 100%。？2 .高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)X 100%。?3 .管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)X100%。?4 .糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)X 100%。?5 .