醫(yī)學(xué)專題—-病因?qū)W研究證據(jù)的循證評價(jià)課件

1、第八章 病因?qū)W研究證據(jù)(zhngj)的循證評價(jià)作者作者(zuzh)單位單位 沈陽醫(yī)學(xué)院沈陽醫(yī)學(xué)院 作者姓名作者姓名 張張 瑩瑩 梁多宏梁多宏循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu) Evidence-Based Medicine Evidence-Based Medicine（The evidence-based evaluation in etiology evidences）第一頁，共五十五頁。目目 錄錄123第二頁，共五十五頁。教學(xué)要求：教學(xué)要求：v1.1.掌握如何進(jìn)行病因?qū)W研究證據(jù)的評價(jià)并應(yīng)掌握如何進(jìn)行病因?qū)W研究證據(jù)的評價(jià)并應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題；用證據(jù)解決臨床問題；v2.2.熟悉評價(jià)病因?qū)W

2、研究證據(jù)科學(xué)性、結(jié)果重熟悉評價(jià)病因?qū)W研究證據(jù)科學(xué)性、結(jié)果重要性的評價(jià)原則；要性的評價(jià)原則；v3.3.了解流行病學(xué)了解流行病學(xué)(li xn bn xu)(li xn bn xu)病因的概念和病病因的概念和病因?qū)W研究的基本過程及相應(yīng)設(shè)計(jì)方案及其特因?qū)W研究的基本過程及相應(yīng)設(shè)計(jì)方案及其特點(diǎn)。點(diǎn)。第三頁，共五十五頁。【案例(n l)】v患者，男性，68歲，以“無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛1h，口服速效救心丸后疼痛緩解”為主訴入院。患者半年前確診為心梗入院，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。1月前因偏頭痛發(fā)作，自行購買布洛芬，口服約二十天。v 入院后心電圖檢查(jinch)，發(fā)現(xiàn)ST-T段抬高，診斷“冠心病心絞痛發(fā)作”。v經(jīng)

3、抗凝、降脂、擴(kuò)冠治療，癥狀緩解。第四頁，共五十五頁。【案例(n l)】v該患者出現(xiàn)的無明顯誘因心絞痛發(fā)作(fzu)，是否和近期布洛芬的服用有關(guān)？v病因?qū)W問題，如何回答？第五頁，共五十五頁。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第六頁，共五十五頁。病因概念病因概念(ginin)的演變的演變 鬼神、上帝、天意人人金木水火土氣活的傳染活的傳染(chunrn)(chunrn)物物人人病原病原(bngyu(bngyun)n)物物迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽生物學(xué)病因的萌芽LilienfeldLilienfeld的病因定義的病因定義人人單病因?qū)W說單病因?qū)W說多病因?qū)W說多病因?qū)W說第七頁，共五十五

4、頁。 Lilienfeld：那些能使人群疾病發(fā)病概：那些能使人群疾病發(fā)病概率增高的因素，就可以認(rèn)為是病因率增高的因素，就可以認(rèn)為是病因(bngyn)，其中某個或多個因素不存在時(shí)，人群疾病其中某個或多個因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會下降。頻率就會下降。Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)(li xn bn xu)教授病因病因(bngyn)的概念的概念第八頁，共五十五頁。病因研究病因研究(ynji)證據(jù)循證評價(jià)的意義證據(jù)循證評價(jià)的意義v( (一一) )有助于有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，開展有效的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，開展有效的 疾病診斷和治療疾病診斷和治療(zhlio)

5、v( (二二) )有助于有助于疾病的預(yù)防疾病的預(yù)防第九頁，共五十五頁。第二節(jié)第二節(jié) 病因?qū)W研究病因?qū)W研究(ynji)證據(jù)的評價(jià)證據(jù)的評價(jià)1研究的研究的科學(xué)性科學(xué)性評評價(jià)：價(jià)：研究方法研究方法方案論證強(qiáng)度方案論證強(qiáng)度研究結(jié)果的真實(shí)性研究結(jié)果的真實(shí)性2臨床臨床重要性重要性評價(jià)：評價(jià)：關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)關(guān)聯(lián)的精確度關(guān)聯(lián)的精確度NNH3證據(jù)的證據(jù)的適用性適用性評價(jià)評價(jià)：人群特征差異人群特征差異患者期望和選擇患者期望和選擇是否應(yīng)終止暴露是否應(yīng)終止暴露第十頁，共五十五頁。假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究病因推斷病因推斷橫斷面研究橫斷面研究提出病因線索提出病因線索形成病因假設(shè)形成病因假設(shè)臨床病例報(bào)

6、告等臨床病例報(bào)告等描述性研究描述性研究病例對照研究病例對照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究分析性研究分析性研究圖圖8-1 疾病病因疾病病因(bngyn)研究的基本過程研究的基本過程一、科學(xué)性評價(jià)一、科學(xué)性評價(jià)(pngji)(pngji)第十一頁，共五十五頁。描述性研究(ynji)提供病因線索v主要包括：來自主要包括：來自人群人群的的橫斷面研究橫斷面研究和來自和來自臨床臨床資料資料的的病例報(bào)告病例報(bào)告等。等。v橫斷面研究（橫斷面研究（cross-sectional study）是指是指在某一特定的時(shí)間范圍在某一特定的時(shí)間范圍(fnwi)內(nèi)，對特定人群中內(nèi)，對特定人群中疾病和健康狀況，及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查的一

7、疾病和健康狀況，及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查的一種種觀察性觀察性研究方法，又稱現(xiàn)況研究。研究方法，又稱現(xiàn)況研究。v 優(yōu)點(diǎn)：簡便易行優(yōu)點(diǎn)：簡便易行v缺點(diǎn)：無法缺點(diǎn)暴露和疾病出現(xiàn)的時(shí)間順序缺點(diǎn)：無法缺點(diǎn)暴露和疾病出現(xiàn)的時(shí)間順序第十二頁，共五十五頁。分析性研究(ynji)檢驗(yàn)病因假設(shè)v1、隊(duì)列研究（隊(duì)列研究（cohort study）是指將某一范是指將某一范圍內(nèi)研究對象按暴露特征的有無或暴露水平的高圍內(nèi)研究對象按暴露特征的有無或暴露水平的高低分為不同亞組，隨訪一段時(shí)間后，觀察不同組低分為不同亞組，隨訪一段時(shí)間后，觀察不同組間結(jié)局事件的差異，從而判斷暴露因素與結(jié)局有間結(jié)局事件的差異，從而判斷暴露因素與結(jié)局有無

8、關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性觀察性研究方法。研究方法。v 優(yōu)點(diǎn)：前瞻性研究，暴露和疾病發(fā)生時(shí)間順序清晰優(yōu)點(diǎn)：前瞻性研究，暴露和疾病發(fā)生時(shí)間順序清晰(qngx)，因果論證強(qiáng)度較好。因果論證強(qiáng)度較好。v 缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)嚴(yán)密，隨訪難度大，不適用于發(fā)病率低的疾病缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)嚴(yán)密，隨訪難度大，不適用于發(fā)病率低的疾病病因研究病因研究第十三頁，共五十五頁。v2、病例對照研究（病例對照研究（case-control study）是一是一種回顧性研究，選取患有某種疾病的患者作為病種回顧性研究，選取患有某種疾病的患者作為病例組，選取不患有該疾病但具有可比性的人群作例組，選取不患有該疾病但具有

9、可比性的人群作為對照組，回顧性的調(diào)查和比較兩組人群過去暴為對照組，回顧性的調(diào)查和比較兩組人群過去暴露的差異，從而判斷暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)及露的差異，從而判斷暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性觀察性研究。研究。v優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)省力、可用于罕見病的病因研究、一果多因優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)省力、可用于罕見病的病因研究、一果多因的探討。的探討。v缺點(diǎn)缺點(diǎn)(qudin)：容易受到各類偏倚的影響。：容易受到各類偏倚的影響。第十四頁，共五十五頁。實(shí)驗(yàn)性研究(ynji)v實(shí)驗(yàn)性研究（實(shí)驗(yàn)性研究（Experimental study）是一種是一種可以施加干預(yù)措施，并可控制可以施加干預(yù)措施，并可控制(k

10、ngzh)研究條件的研究條件的前瞻性的研究方法，通過比較給予不同干預(yù)因素前瞻性的研究方法，通過比較給予不同干預(yù)因素后實(shí)驗(yàn)組與對照組的結(jié)局，從而判斷后實(shí)驗(yàn)組與對照組的結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施干預(yù)措施對結(jié)局的影響。對結(jié)局的影響。v隨機(jī)對照試驗(yàn)（隨機(jī)對照試驗(yàn)（random controlled trials，RCT）：）：研究對象隨機(jī)分組研究對象隨機(jī)分組 人為控制干預(yù)措施人為控制干預(yù)措施因果關(guān)系論證強(qiáng)度最強(qiáng)因果關(guān)系論證強(qiáng)度最強(qiáng)第十五頁，共五十五頁。表8-1 病因研究方法論證(lnzhng)強(qiáng)度比較研究方案研究方案起始點(diǎn)起始點(diǎn)研究結(jié)果評價(jià)研究結(jié)果評價(jià)研究方向研究方向論證強(qiáng)度論證強(qiáng)度可行性可行性隨機(jī)對照試

11、驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)干預(yù)措施（暴露）結(jié)局事件（發(fā)病、死亡等）前瞻性+ + + +難隊(duì)列研究隊(duì)列研究暴露狀態(tài)結(jié)局事件前瞻性+ + +較難病例對照研究病例對照研究疾病狀態(tài)暴露回顧性+ +易描述性研究描述性研究暴露狀態(tài)疾病狀態(tài)現(xiàn)況+/-易第十六頁，共五十五頁。（二）病因?qū)W研究（二）病因?qū)W研究(ynji)證據(jù)的真實(shí)性評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性評價(jià)1研究的兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在組間是否可比？研究的兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在組間是否可比？2. 暴露組和非暴露組對于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否暴露組和非暴露組對于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？一致（是否

12、客觀或采用了盲法）？3. 隨訪時(shí)間是否足夠長，是否隨訪了所有納入隨訪時(shí)間是否足夠長，是否隨訪了所有納入(nr)的研究對象？的研究對象？4研究結(jié)果是否符合病因的條件？研究結(jié)果是否符合病因的條件？（1）因果時(shí)相關(guān)系是否明確）因果時(shí)相關(guān)系是否明確（2）是否存在劑量）是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系（3）暴露因素的消長是否與不良反應(yīng)的消長一致）暴露因素的消長是否與不良反應(yīng)的消長一致（4）不同研究結(jié)果是否一致）不同研究結(jié)果是否一致（5）暴露因素與疾病發(fā)生的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律）暴露因素與疾病發(fā)生的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律第十七頁，共五十五頁。病因?qū)W研究證據(jù)病因?qū)W研究證據(jù)(zhngj)的真實(shí)性評價(jià)的真實(shí)性評

13、價(jià)1、研究的兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在、研究的兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在組間是否可比？組間是否可比？v隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)分組，均衡性最好隨機(jī)分組，均衡性最好v觀察性研究觀察性研究 選擇研究對象：限制、配比選擇研究對象：限制、配比(pi b) 資料分析階段：分層、多因素分析等資料分析階段：分層、多因素分析等第十八頁，共五十五頁。2、研究的兩組間對暴露、研究的兩組間對暴露(bol)因素的確定和臨床因素的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？v在病因?qū)W研究證據(jù)的評價(jià)過程中，應(yīng)主要研究證在病因?qū)W研究證據(jù)的評價(jià)過程中，應(yīng)主

14、要研究證據(jù)中是否采用相同方法對不同暴露因素組（或不據(jù)中是否采用相同方法對不同暴露因素組（或不同干預(yù)措施組）進(jìn)行暴露和結(jié)局的測量。同干預(yù)措施組）進(jìn)行暴露和結(jié)局的測量。第十九頁，共五十五頁。3、隨訪時(shí)間是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部、隨訪時(shí)間是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的研究對象？納入的研究對象？v隨訪時(shí)間太短隨訪時(shí)間太短易得到假陰性結(jié)果易得到假陰性結(jié)果v隨訪時(shí)間太長隨訪時(shí)間太長易失訪、造成浪費(fèi)易失訪、造成浪費(fèi)v隨訪時(shí)間長短的確定與暴露因素導(dǎo)致疾病發(fā)生的隨訪時(shí)間長短的確定與暴露因素導(dǎo)致疾病發(fā)生的誘導(dǎo)誘導(dǎo)(yudo)期和疾病的潛伏期有關(guān)。期和疾病的潛伏期有關(guān)。第二十頁，共五十五頁。4、研究結(jié)果

15、是否符合病因研究中因果關(guān)聯(lián)的判、研究結(jié)果是否符合病因研究中因果關(guān)聯(lián)的判斷標(biāo)準(zhǔn)？斷標(biāo)準(zhǔn)？（1）因果時(shí)相關(guān)系是否明確？）因果時(shí)相關(guān)系是否明確？v在確定因果關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序上，前瞻性的實(shí)驗(yàn)研在確定因果關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序上，前瞻性的實(shí)驗(yàn)研究和隊(duì)列研究最佳究和隊(duì)列研究最佳(zu ji)；回顧性的病例對照研究；回顧性的病例對照研究次之，橫斷面研究對因果效應(yīng)時(shí)相順序的確定上次之，橫斷面研究對因果效應(yīng)時(shí)相順序的確定上論證強(qiáng)度最低。論證強(qiáng)度最低。第二十一頁，共五十五頁。（2）是否存在劑量）是否存在劑量(jling)-反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系v當(dāng)暴露因素在劑量、暴露時(shí)間、暴露頻率等方當(dāng)暴露因素在劑量、暴露時(shí)間、暴露頻率等方面可

16、定量或分等級，隨著暴露因素累積劑量的面可定量或分等級，隨著暴露因素累積劑量的增加，人群中發(fā)生某種疾病的頻率或損傷程度增加，人群中發(fā)生某種疾病的頻率或損傷程度隨之增加，則認(rèn)為該因素與疾病間存在劑量反隨之增加，則認(rèn)為該因素與疾病間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。應(yīng)關(guān)系。第二十二頁，共五十五頁。（3）暴露因素的消長是否與不良反應(yīng)的消長一）暴露因素的消長是否與不良反應(yīng)的消長一致？致？v如果隨著危險(xiǎn)如果隨著危險(xiǎn)(wixin)因素（暴露因素因素（暴露因素/干預(yù)措施）干預(yù)措施）的消長，疾病的發(fā)生率也隨之增加或減少，則有的消長，疾病的發(fā)生率也隨之增加或減少，則有助于確定因果關(guān)系。助于確定因果關(guān)系。第二十三頁，共五十五頁。（

17、4）不同研究的結(jié)果是否一致）不同研究的結(jié)果是否一致v如果收集到的多篇研究證據(jù)，是在不同的地區(qū)如果收集到的多篇研究證據(jù)，是在不同的地區(qū)、不同的人群、不同的時(shí)間內(nèi)由不同的研究者、不同的人群、不同的時(shí)間內(nèi)由不同的研究者，采用不同的或相似的研究設(shè)計(jì)和方法，均獲，采用不同的或相似的研究設(shè)計(jì)和方法，均獲得暴露因素與疾病得暴露因素與疾病(jbng)反應(yīng)關(guān)系的一致性結(jié)果反應(yīng)關(guān)系的一致性結(jié)果，則暴露與疾病，則暴露與疾病(jbng)的因果關(guān)系更為可信；且的因果關(guān)系更為可信；且重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，則該病因的因果效應(yīng)越重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，則該病因的因果效應(yīng)越可信。可信。第二十四頁，共五十五頁。（5）暴露因素與疾病發(fā)生

18、的關(guān)系是否符合生物）暴露因素與疾病發(fā)生的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律？學(xué)規(guī)律？v 病因?qū)W研究中，暴露與疾病的關(guān)聯(lián)如果可以用現(xiàn)代生物學(xué)病因?qū)W研究中，暴露與疾病的關(guān)聯(lián)如果可以用現(xiàn)代生物學(xué)知識合理解釋，則可增強(qiáng)因果聯(lián)系的證據(jù)，結(jié)果的真實(shí)性知識合理解釋，則可增強(qiáng)因果聯(lián)系的證據(jù)，結(jié)果的真實(shí)性越高。越高。v需要注意的是，即使目前缺乏生物學(xué)上的合理解釋需要注意的是，即使目前缺乏生物學(xué)上的合理解釋，也不能否定因果關(guān)系，很可能，也不能否定因果關(guān)系，很可能(knng)在未來得到科在未來得到科學(xué)的解釋。學(xué)的解釋。第二十五頁，共五十五頁。二、重要性評價(jià)二、重要性評價(jià)(pngji)（一）暴露（一）暴露(bol)因素與疾病的關(guān)

19、聯(lián)強(qiáng)度如何？因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？1、相對危險(xiǎn)度（相對危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR） 暴露組疾病的發(fā)生率（暴露組疾病的發(fā)生率（Ie）與非暴露組疾病發(fā)生率（）與非暴露組疾病發(fā)生率（Io）的比值，即）的比值，即 RR=Ie/Io。應(yīng)用于前瞻性研究：隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究應(yīng)用于前瞻性研究：隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究2、比值比（比值比（Odds Ratio，OR） 病例對照研究中無法計(jì)算發(fā)病率，只能用病例對照研究中無法計(jì)算發(fā)病率，只能用OR來估來估計(jì)計(jì)RR值。值。OR即病例組的暴露比值與對照組暴露比值之比。即病例組的暴露比值與對照組暴露比值之比。第二十六頁，共五十五頁。（二）暴露因素與疾病

20、間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何（二）暴露因素與疾病間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？v除采用除采用RR或或OR值判斷因果關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度外，還可采用值判斷因果關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度外，還可采用可信區(qū)間（可信區(qū)間（confidence interval，CI）評價(jià)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度評價(jià)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的的精確度精確度，通常方法是計(jì)算，通常方法是計(jì)算RR或或OR的的95%可信區(qū)間（可信區(qū)間（95% CI），如果下限），如果下限(xixin)和上限值不包括和上限值不包括1.0，95%CI范圍越窄，則其精確度高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。范圍越窄，則其精確度高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十七頁，共五十五頁。（三）多發(fā)生（三）多發(fā)生1例疾病需要暴露的人數(shù)例疾病需要暴露的人數(shù)N

21、NHvNNH（number needed to harm）是指多少是指多少人暴露于危險(xiǎn)因素，就可能比非暴露組多發(fā)生人暴露于危險(xiǎn)因素，就可能比非暴露組多發(fā)生1例疾病。例疾病。v隨機(jī)對照試驗(yàn)和隊(duì)列研究：隨機(jī)對照試驗(yàn)和隊(duì)列研究：NNH=1/（暴露組發(fā)生率（暴露組發(fā)生率-非暴露組發(fā)生率）非暴露組發(fā)生率）v病例病例(bngl)對照研究中對照研究中OR1，NNH=1-PEER(1-OR)/PEER(1-PEER)(1-OR)OR1，NNH=1+PEER(OR-1)/PEER(1-PEER)(OR-1)PEER（患者預(yù)期事件發(fā)生率）：不暴露于危險(xiǎn)因素時(shí)研究（患者預(yù)期事件發(fā)生率）：不暴露于危險(xiǎn)因素時(shí)研究 對象

22、的不良反應(yīng)發(fā)生率。對象的不良反應(yīng)發(fā)生率。第二十八頁，共五十五頁。三、適用性評價(jià)三、適用性評價(jià)(pngji)（一）你的患者與研究證據(jù)中的研究對象是否存在較（一）你的患者與研究證據(jù)中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？v當(dāng)考慮研究證據(jù)的適用性時(shí)，首先要比較當(dāng)考慮研究證據(jù)的適用性時(shí)，首先要比較(bjio)你的患者與你的患者與研究證據(jù)中的研究對象在性別、年齡、種族、疾病嚴(yán)重程研究證據(jù)中的研究對象在性別、年齡、種族、疾病嚴(yán)重程度、病程、并發(fā)癥、治療依從性、社會經(jīng)濟(jì)地位等特征方度、病程、并發(fā)癥、治療依從性、社會經(jīng)濟(jì)地位等特征方面的差異。面的差異。v要注意你的

23、患者可能接觸到的暴露因素與研究證據(jù)中的要注意你的患者可能接觸到的暴露因素與研究證據(jù)中的暴露因素是否有重要不同。暴露因素是否有重要不同。第二十九頁，共五十五頁。（二）你的患者發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性如何？（二）你的患者發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性如何？v一種方法是在研究證據(jù)中尋找與你的患者各方面特一種方法是在研究證據(jù)中尋找與你的患者各方面特征比較一致的亞組，參照該亞組的征比較一致的亞組，參照該亞組的NNHv另一種方法，首先判斷你的患者發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性與另一種方法，首先判斷你的患者發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性與研究證據(jù)中非暴露組疾病報(bào)告可能性的比值研究證據(jù)中非暴露組疾病報(bào)告可能性的比值F，然后，然后用研究證據(jù)中的用研究證據(jù)中的N

24、NH除以除以F值，從而值，從而(cng r)獲得你的獲得你的患者發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性大小?；颊甙l(fā)生疾病的危險(xiǎn)性大小。第三十頁，共五十五頁。（三）你的患者的價(jià)值觀和期望選擇如何？（三）你的患者的價(jià)值觀和期望選擇如何？v患者參與決策，不僅尊重患者的權(quán)利，而且不同患者對患者參與決策，不僅尊重患者的權(quán)利，而且不同患者對自身疾病自身疾病(jbng)的關(guān)系程度不同、對醫(yī)生給予的診治措施的關(guān)系程度不同、對醫(yī)生給予的診治措施的期望值不同、對不良反應(yīng)的耐受性不同等因素，都使的期望值不同、對不良反應(yīng)的耐受性不同等因素，都使得患者的最終選擇各有差別。得患者的最終選擇各有差別。v 我們可以根據(jù)患者的不同價(jià)值觀和期望，提供

25、一系列代表我們可以根據(jù)患者的不同價(jià)值觀和期望，提供一系列代表危險(xiǎn)性和良好結(jié)局的價(jià)值尺度，了解患者在何種情況下會危險(xiǎn)性和良好結(jié)局的價(jià)值尺度，了解患者在何種情況下會改變選擇，即接受或拒絕暴露（治療措施）。改變選擇，即接受或拒絕暴露（治療措施）。第三十一頁，共五十五頁。（四）是否應(yīng)終止接觸暴露因素？（四）是否應(yīng)終止接觸暴露因素？ v暴露因素與疾病暴露因素與疾病(jbng)間具有較強(qiáng)的因果關(guān)系，間具有較強(qiáng)的因果關(guān)系，發(fā)生疾病發(fā)生疾病(jbng)的可能性很高，應(yīng)立即脫離接觸的可能性很高，應(yīng)立即脫離接觸危險(xiǎn)因素或終止治療措施。危險(xiǎn)因素或終止治療措施。v有其他治療方式可供選擇。有其他治療方式可供選擇。第三十

26、二頁，共五十五頁。第三節(jié)第三節(jié) 病因?qū)W研究循證評價(jià)病因?qū)W研究循證評價(jià)(pngji)步驟步驟（一）問題的提出（一）問題的提出（PICO式問題）式問題） （二）證據(jù)的檢索（二）證據(jù)的檢索(jin su) （三）證據(jù)的評價(jià)（三）證據(jù)的評價(jià) （四）證據(jù)的應(yīng)用（四）證據(jù)的應(yīng)用第三十三頁，共五十五頁。病因?qū)W研究循證評價(jià)步驟病因?qū)W研究循證評價(jià)步驟(bzhu)實(shí)例實(shí)例一、提出問題（一、提出問題（PICO式問題）式問題）v Ppatients or population（患者或人群）：首發(fā)心梗的老年（患者或人群）：首發(fā)心梗的老年患者患者v I/Eintervention/exposure（干預(yù)（干預(yù)(gny)措

27、施措施/暴露因素）：暴露因素）：服用服用NSAIDs類藥物（如布洛芬）類藥物（如布洛芬）v Ccomparison（對照）：未服用（對照）：未服用NSAIDs。v Ooutcome（結(jié)局指標(biāo)）：心梗復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（結(jié)局指標(biāo)）：心梗復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 由此，我們將患者的問題轉(zhuǎn)化成可以回答的臨床問題：由此，我們將患者的問題轉(zhuǎn)化成可以回答的臨床問題： 首發(fā)首發(fā)MI后的老年患者服用后的老年患者服用NSAIDs是否會增加心梗復(fù)發(fā)或死亡的是否會增加心梗復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)？第三十四頁，共五十五頁?；颊呋颊撸≒）暴露措施暴露措施（I）對照對照（C）結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)（O）研究類型研究類型（S）首發(fā)心梗患

28、者首發(fā)心梗患者服用非甾體類抗炎藥NSAIDs未服用NSAIDs藥物心梗復(fù)發(fā)或死亡病因?qū)W問題First-Time Myocardial infectionNonsteriodal anti-inflammatory Drug use可不考慮RecurrenceOR mortalityEtiology二、證據(jù)(zhngj)的檢索病因?qū)W研究病因?qū)W研究(ynji)循證評價(jià)步驟循證評價(jià)步驟實(shí)例實(shí)例第三十五頁，共五十五頁。證據(jù)(zhngj)的檢索第三十六頁，共五十五頁。三、證據(jù)(zhngj)的評價(jià)（一）研究證據(jù)研究設(shè)計(jì)方法及論證強(qiáng)度（一）研究證據(jù)研究設(shè)計(jì)方法及論證強(qiáng)度v本篇研究證據(jù)采用本篇研究證據(jù)采用前瞻

29、性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)方案，研究對象的設(shè)計(jì)方案，研究對象的選擇有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，暴露因素（是否的選擇有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，暴露因素（是否(sh fu)服用服用NSAIDs）按國家處方登記系統(tǒng)的相關(guān)記錄進(jìn)行判斷）按國家處方登記系統(tǒng)的相關(guān)記錄進(jìn)行判斷，研究中以全死因死亡、心血管病死亡或非致死性，研究中以全死因死亡、心血管病死亡或非致死性MI復(fù)發(fā)等復(fù)發(fā)等指標(biāo)作為結(jié)局變量，研究論證強(qiáng)度較高。指標(biāo)作為結(jié)局變量，研究論證強(qiáng)度較高。評價(jià)評價(jià)第三十七頁，共五十五頁。（二）研究證據(jù)(zhngj)的真實(shí)性評價(jià)1、研究的兩組間除暴露因素不同外，其他重要、研究的兩組間除暴露因素不同外，其他重要

30、特征在組間是否可比？特征在組間是否可比？v 基線特征比較：年齡、性別、社會經(jīng)濟(jì)狀況、合并癥（如心率失?；€特征比較：年齡、性別、社會經(jīng)濟(jì)狀況、合并癥（如心率失常、腦血管病、外周血管病、糖尿病并發(fā)癥等）、合并用藥（如、腦血管病、外周血管病、糖尿病并發(fā)癥等）、合并用藥（如受體受體阻滯劑、阻滯劑、ACEI、他汀類、他汀類、ASA、氯吡格雷、利尿劑等）等均無明顯、氯吡格雷、利尿劑等）等均無明顯差異。差異。v 同時(shí)在資料分析階段，對以上人群基本特征和臨床同時(shí)在資料分析階段，對以上人群基本特征和臨床(ln chun)特征均納特征均納入到統(tǒng)計(jì)分析模型進(jìn)行校正。入到統(tǒng)計(jì)分析模型進(jìn)行校正。第三十八頁，共五十五頁

31、。v2、暴露組和非暴露組對于暴露因素的確定和、暴露組和非暴露組對于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致（是否客觀或采臨床結(jié)局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？用了盲法）？v暴露測量：根據(jù)丹麥健康管理系統(tǒng)中的處方登記記錄。暴露測量：根據(jù)丹麥健康管理系統(tǒng)中的處方登記記錄。v 結(jié)局測量：以疾病登記系統(tǒng)的相關(guān)記錄（出現(xiàn)任何原因結(jié)局測量：以疾病登記系統(tǒng)的相關(guān)記錄（出現(xiàn)任何原因(yunyn)的死亡、心血管病死亡或非致死性的死亡、心血管病死亡或非致死性MI復(fù)發(fā)等均視為復(fù)發(fā)等均視為到達(dá)研究終點(diǎn)）。到達(dá)研究終點(diǎn)）。v測量結(jié)果比較客觀、準(zhǔn)確，沒有主觀偏倚的影響。測量結(jié)果比較客觀、準(zhǔn)確，沒有主觀偏倚

32、的影響。病因?qū)W研究循證評價(jià)病因?qū)W研究循證評價(jià)(pngji)步驟步驟實(shí)例實(shí)例第三十九頁，共五十五頁。3、隨訪時(shí)間、隨訪時(shí)間(shjin)是否足夠長，是否隨訪了所有是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象？納入的研究對象？v 該研究對納入的該研究對納入的99187例首發(fā)例首發(fā)MI患者進(jìn)行了最長患者進(jìn)行了最長5年的年的隨訪，隨訪，v用人口疾病登記系統(tǒng)進(jìn)行隨訪，所有研究對象的隨訪信用人口疾病登記系統(tǒng)進(jìn)行隨訪，所有研究對象的隨訪信息完整，息完整，v考慮專業(yè)知識，隨訪期考慮專業(yè)知識，隨訪期5年基本合理。年基本合理。病因?qū)W研究循證評價(jià)病因?qū)W研究循證評價(jià)(pngji)步驟步驟實(shí)例實(shí)例第四十頁，共五十五頁。4、

33、研究結(jié)果是否符合病因的條件？、研究結(jié)果是否符合病因的條件？（1）因果時(shí)相關(guān)系是否明確）因果時(shí)相關(guān)系是否明確(mngqu)？v該研究為前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，暴露該研究為前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，暴露-疾病時(shí)間順序合疾病時(shí)間順序合理。理。病因?qū)W研究循證評價(jià)病因?qū)W研究循證評價(jià)(pngji)步驟步驟實(shí)例實(shí)例第四十一頁，共五十五頁。病因?qū)W研究病因?qū)W研究(ynji)循證評價(jià)步驟循證評價(jià)步驟實(shí)例實(shí)例（2）是否存在劑量）是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？效應(yīng)關(guān)系？v效應(yīng)指標(biāo)：不同效應(yīng)指標(biāo)：不同(b tn)隨訪時(shí)間（隨訪時(shí)間（1年年-5年）的粗年）的粗死亡率、心血管病死亡率或復(fù)發(fā)率。死亡率、心血管病死亡率或復(fù)發(fā)率。v隨訪時(shí)間越長

34、，隨訪時(shí)間越長，NSAIDs服用組服用組MI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。越高。第四十二頁，共五十五頁。（3）暴露因素）暴露因素/干預(yù)措施的消長干預(yù)措施的消長(xio zhng)是否與不良是否與不良反應(yīng)的消長反應(yīng)的消長(xio zhng)一致？一致？v該項(xiàng)研究未提供此方面相關(guān)信息，可進(jìn)一步查詢其該項(xiàng)研究未提供此方面相關(guān)信息，可進(jìn)一步查詢其他相關(guān)研究證據(jù)。他相關(guān)研究證據(jù)。病因?qū)W研究病因?qū)W研究(ynji)循證評價(jià)步驟循證評價(jià)步驟實(shí)例實(shí)例第四十三頁，共五十五頁。（4）不同研究結(jié)果是否一致？）不同研究結(jié)果是否一致？v 通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，與案例臨床問題相關(guān)通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，與案例臨床問題相關(guān)(xinggun)的

35、多篇的多篇來自不同國家、地區(qū)、不同研究者的多個研究，都提示相來自不同國家、地區(qū)、不同研究者的多個研究，都提示相似的結(jié)果，即首發(fā)似的結(jié)果，即首發(fā)MI患者服用患者服用NSAIDs藥物后心血管不藥物后心血管不良事件發(fā)生危險(xiǎn)性明顯升高。良事件發(fā)生危險(xiǎn)性明顯升高。病因?qū)W研究病因?qū)W研究(ynji)循證評價(jià)步驟循證評價(jià)步驟實(shí)例實(shí)例第四十四頁，共五十五頁。（5）暴露因素）暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)的關(guān)系是否干預(yù)措施與不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合符合(fh)生物學(xué)規(guī)律？生物學(xué)規(guī)律？v該研究中對該研究中對NSAIDs引起心血管不良事件的原理主引起心血管不良事件的原理主要從要從NSAIDs類藥物抑制環(huán)氧化酶類藥物抑制環(huán)

36、氧化酶(COX)，抑制前，抑制前列環(huán)素的合成及發(fā)揮作用，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血列環(huán)素的合成及發(fā)揮作用，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管不良事件。這種相關(guān)性具有生物學(xué)合理性的。管不良事件。這種相關(guān)性具有生物學(xué)合理性的。病因?qū)W研究循證評價(jià)病因?qū)W研究循證評價(jià)(pngji)步驟步驟實(shí)例實(shí)例第四十五頁，共五十五頁。（三）研究證據(jù)(zhngj)的臨床重要性評價(jià)1、暴露因素與疾病發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？、暴露因素與疾病發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？v在該研究中，采用在該研究中，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)整了風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)整了可能的混雜因素后，首發(fā)可能的混雜因素后，首發(fā)MI存活患者存活患者(hunzh)首年內(nèi)

37、服用首年內(nèi)服用NSAIDs藥物與藥物與MI復(fù)發(fā)或死亡相關(guān)：復(fù)發(fā)或死亡相關(guān)： HR=1.59, 95%CI (1.49,1.69）v隨訪隨訪5年，不同隨訪期的年，不同隨訪期的HR及及95%CI均大于均大于1。病因?qū)W研究病因?qū)W研究(ynji)循證評價(jià)步驟循證評價(jià)步驟實(shí)例實(shí)例第四十六頁，共五十五頁。2、暴露因素與疾病發(fā)生之間關(guān)聯(lián)、暴露因素與疾病發(fā)生之間關(guān)聯(lián)(gunlin)強(qiáng)度的強(qiáng)度的精確度如何？精確度如何？v該研究中計(jì)算該研究中計(jì)算NSAIDs與與MI復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 HR1，95%CI上下限均大于上下限均大于1，且，且CI范圍較窄，范圍較窄，結(jié)果的精確度較好。結(jié)果的精確度較好。病因?qū)W研

38、究病因?qū)W研究(ynji)循證評價(jià)步驟循證評價(jià)步驟實(shí)例實(shí)例第四十七頁，共五十五頁。3、NNHv 該研究中根據(jù)暴露組與非暴露組不良事件發(fā)生率（隨訪第該研究中根據(jù)暴露組與非暴露組不良事件發(fā)生率（隨訪第一年為例）分別為一年為例）分別為19.9/100人年和人年和12.5/100人年，則人年，則計(jì)算計(jì)算(j sun)得到得到NNH=13.5人年，人年，v即隨訪一年內(nèi)服用即隨訪一年內(nèi)服用NSAIDs藥物藥物13.5人，就會有人，就會有1例發(fā)例發(fā)生心血管不良事件（復(fù)發(fā)或死亡）。生心血管不良事件（復(fù)發(fā)或死亡）。病因?qū)W研究循證評價(jià)步驟病因?qū)W研究循證評價(jià)步驟(bzhu)實(shí)例實(shí)例第四十八頁，共五十五頁。四、證據(jù)(zhngj)的應(yīng)用v案例中患者的基本特征與研究證據(jù)人群基本特征案例中患者的基本特征與研究證據(jù)人群基本特征相似相似(xin s)，因此該研究結(jié)果應(yīng)該適用于該患者。，因此該研