住院病案首頁填寫與質(zhì)控

1、住院病案首頁填寫與質(zhì)控山東省病案質(zhì)量控制中心山東省醫(yī)院 常艷群 主要內(nèi)容 住院病案首頁 一、填寫規(guī)范-必填項、重點項 二、質(zhì)量控制依據(jù)一國家衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度（國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)【2016】34號）住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016年版）(國衛(wèi)辦發(fā)【2016】24號）疾病分類與代碼（GB/T14396-2016)山東省山東省醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)（操作）分類編碼及手術(shù)分級目錄（試行）（魯衛(wèi)醫(yī)字【2016】37號）山東省醫(yī)療信息編碼標準（魯衛(wèi)規(guī)劃字【2016】）16號）山東省人口健康信息平臺

2、共享數(shù)據(jù)集（2016年版）（魯衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2016】5號）山東省住院病案首頁填寫（試行）和山東省住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（試行）專家共識（2017年4月）2017年4月16-17日第一部分住院病案首頁規(guī)范填寫住院病案首頁規(guī)范填寫必填項目一、基本要求1-1.1.住院病案首頁定義住院病案首頁定義住院病案首頁：是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)住院病案首頁：是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。包括：患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用包括

3、：患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。信息。一、基本要求2-2.2.填寫應(yīng)當客觀、真是、及時、規(guī)范、完整，準確反映住填寫應(yīng)當客觀、真是、及時、規(guī)范、完整，準確反映住院期間診療信息，與病歷內(nèi)容相一致。院期間診療信息，與病歷內(nèi)容相一致。3.3.常用的標量、稱量應(yīng)當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通常用的標量、稱量應(yīng)當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。用標準。4.4.使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。歷中可追溯。一、基本要求3-5.ICD編碼疾病編碼疾病編碼ICD-0-3ICD-0-3國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯（第三版）：

4、可國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯（第三版）：可根據(jù)醫(yī)院實際選擇性填寫；根據(jù)醫(yī)院實際選擇性填寫；手術(shù)（操作）編碼和手術(shù)分級；手術(shù)（操作）編碼和手術(shù)分級；科別科別-“-“山東省住院病案首頁科室名稱代碼山東省住院病案首頁科室名稱代碼”醫(yī)院信息系統(tǒng)提供疾病編碼、手術(shù)（操作）編碼和手醫(yī)院信息系統(tǒng)提供疾病編碼、手術(shù)（操作）編碼和手術(shù)分級的，住院病案首頁中可不填寫。術(shù)分級的，住院病案首頁中可不填寫。一、基本要求4-6.欄目中有欄目中有“”的，應(yīng)在的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。沒內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。沒有可填內(nèi)容的，填寫有可填內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話的，在電話處填寫如：聯(lián)系人沒有電話的，在電話處填寫

5、“-”。不能空項。不能空項。7.7.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士等手寫簽名或按照電子簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士等手寫簽名或按照電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【20172017】8 8號）號）中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一、基本要求5-8.8.病案首頁項目不允許刪改，背面中孔板部分留給各市衛(wèi)病案首頁項目不允許刪改，背面中孔板部分留給各市衛(wèi)生計生行政部門及醫(yī)院根據(jù)實際情況添加部分項目。生計生行政部門及醫(yī)院根據(jù)實際情況添加部分項目。 首頁整體風(fēng)格不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)首頁整體風(fēng)格不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)9.9.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病案質(zhì)

6、量管理與控制工作制度，確保醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。 ( (一一) ) 醫(yī)療機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)信息 ( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息住院病案首頁住院病案首頁 ( (三三) ) 醫(yī)療信息（住院過程信息醫(yī)療信息（住院過程信息+ +診療信息）診療信息） ( (四四) ) 住院費用住院費用-財務(wù)部門財務(wù)部門二、住院病案首頁各項目填寫說明 (一) 醫(yī)療機構(gòu)信息 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu) ：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。登記的機構(gòu)名稱填寫

7、。 醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼 ：經(jīng)：經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼 。組織機構(gòu)代碼。組織機構(gòu)代碼目前按照目前按照WS218-2002WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由寫，代碼由8 8位本體代碼、連字符和位本體代碼、連字符和1 1位檢驗碼組成。位檢驗碼組成。 ( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息(二) 患者基本信息-醫(yī)療付費方式醫(yī)療付費方式：醫(yī)療付費方式：指患者單次住院診療所發(fā)生費用的支付方式。分為：分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；城

8、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助；貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險； 6.全公費；全公費； 7.全自費；全自費； 8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。 9.其他。其他。(二) 患者基本信息 -健康卡號、第 次住院、病案號 健康卡號健康卡號：在已發(fā)放：在已發(fā)放“中華人民共和國健康卡中華人民共和國健康卡”的地區(qū)填的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放地區(qū)暫不填寫寫健康卡號碼，尚未發(fā)放地區(qū)暫不填寫 “第第N N次住院次住院”：患者在本醫(yī)院

9、住院診治的次數(shù)患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù) 病案號病案號：本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。：本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。病案號。 住院號住院號-按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號 (二) 患者基本信息 -姓名、性別、出生日期、國籍 姓名姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱名稱 性別性別 ：為患者生理性別，按照國家標準人的性別代碼：為患者生理性別，

10、按照國家標準人的性別代碼（GB/T 2261.1-2003GB/T 2261.1-2003）填寫。）填寫。 分為：分為：1 1男；男；2 2女；女；0 0未知的性別；未知的性別；9 9未說明的性別未說明的性別 出生日期：出生日期：患者出生當日的公歷日期患者出生當日的公歷日期 國籍：國籍：世界各國和地區(qū)名稱代碼世界各國和地區(qū)名稱代碼 GB/T 2659-2000GB/T 2659-2000(二) 患者基本信息-年齡 年齡：指患者的年齡：指患者的實足年齡實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。歷法年齡。 年齡滿年齡滿1 1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；周歲的，

11、以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫； 年齡不足年齡不足1 1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示；式表示； 新生兒期：從出生到新生兒期：從出生到2828天為。出生日為第天為。出生日為第0 0天。天。 (二) 患者基本信息-新生兒體重 新生兒出生體重：新生兒出生體重： (1) (1)指患兒出生后第指患兒出生后第1 1小時內(nèi)第小時內(nèi)第1 1次稱得的重量，精確到次稱得的重量，精確到1010克克 (2) (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫 （3 3）多胎分娩者）多胎分娩者-填寫體重最輕的新生兒體重。填寫體重最輕的新生兒體重。

12、 新生兒入院體重新生兒入院體重: : (1) (1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到患兒入院時稱得的重量，要求精確到1010克。克。 (2)(2)新生兒期住院的患兒填寫。新生兒期住院的患兒填寫。(二)患者基本信息-身份證件類別、證件號身份證件類別：指患者身份證件類別名。有居民身份證身份證件類別：指患者身份證件類別名。有居民身份證者必須填寫居民身份證。者必須填寫居民身份證。身份證件類別代碼身份證件類別代碼（ CV02.01.101 ） 分為：01.居民身份證；02.居民戶口簿；03.護照；04.軍官證；05.駕駛證；06.港澳居民來往大陸通行證；07.臺灣居民來往大陸通行證；99.其他法定有效證

13、件。 證件號證件號：指患者身份證件上唯一法定標識號碼。除無：指患者身份證件上唯一法定標識號碼。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫入院時要如實填寫1818位身份證號。位身份證號。 (二) 患者基本信息-民族、婚姻 民族民族：指患者所屬民族。：指患者所屬民族。 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼 (GB/T3304-1991)(GB/T3304-1991) 婚姻婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。 婚姻狀況代碼婚姻狀況代碼（GB/T 2261.2-2003）

14、分為：分為：1 1. .未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.喪偶；喪偶；4.4.離婚；離婚；9.9.其他其他 (二) 患者基本信息-職業(yè)職業(yè)職業(yè)：患者當前從事的職業(yè)患者當前從事的職業(yè)。 按照國家標準按照國家標準個人基本信息分類與代碼個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫。共要求填寫。共13種：種： 11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：

15、職員。(二)患者基本信息-地址、電話、郵編籍貫籍貫：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。 -省、自治區(qū)或直轄市省、自治區(qū)或直轄市-市、地區(qū)或州市、地區(qū)或州出生地出生地：指患者出生時所在地點。：指患者出生時所在地點。 -省、自治區(qū)或直轄市省、自治區(qū)或直轄市-市、地區(qū)或州市、地區(qū)或州-縣或區(qū)縣或區(qū)現(xiàn)住址現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。：指患者來院前近期的常住地址。 -省、自治區(qū)或直轄市省、自治區(qū)或直轄市-市、地區(qū)或州市、地區(qū)或州-縣或區(qū)縣或區(qū)-鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處-村村或城市的街、路、里、弄或城市的街、路、里、弄-門牌號碼門牌號碼戶口地址戶口地址：指患者戶籍登記所在地。：

16、指患者戶籍登記所在地。 -省、自治區(qū)或直轄市省、自治區(qū)或直轄市-市、地區(qū)或州市、地區(qū)或州-縣或區(qū)縣或區(qū)-鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處-村或村或城市的街、路、里、弄城市的街、路、里、弄-門牌號碼門牌號碼工作單位及地址工作單位及地址：指患者當前所在的工作單位名稱及地址：指患者當前所在的工作單位名稱及地址 -省、自治區(qū)或直轄市省、自治區(qū)或直轄市-市、地區(qū)或州市、地區(qū)或州-縣或區(qū)縣或區(qū)-鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處-村或村或城市的街、路、里、弄城市的街、路、里、弄-門牌號碼門牌號碼學(xué)生學(xué)生/幼兒指期就讀的學(xué)校幼兒指期就讀的學(xué)校/托幼機構(gòu)的單位名稱及地址托幼機構(gòu)的單位名稱及地址(二) 患

17、者基本信息 -聯(lián)系人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱聯(lián)系人不得填寫為患者本人！聯(lián)系人不得填寫為患者本人！關(guān)系關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。（1）參照參照家庭關(guān)系代碼家庭關(guān)系代碼（GB/T4761-2008）填寫：）填寫： 1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他其他（2）根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。

18、根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。（3）對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說明，如：同，并可附加說明，如：同事。事。地址地址 ：指聯(lián)系人當前常駐地址或單位地址。：指聯(lián)系人當前常駐地址或單位地址。-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）事處）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等） -門牌號碼門牌號碼電話：指聯(lián)系人的電話號碼。電話：指聯(lián)系人的電話號碼。 (三) 醫(yī)療信息(三) 醫(yī)療信息(三)醫(yī)療信息 -入院途徑入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源。：指患

19、者收治入院治療的來源。 經(jīng)由本院急診診療后入院（代碼為經(jīng)由本院急診診療后入院（代碼為1）；）； 經(jīng)由本院門診診療后入院（代碼為經(jīng)由本院門診診療后入院（代碼為2）；）； 經(jīng)由經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)其他醫(yī)療機構(gòu)診療后入院（代碼為診療后入院（代碼為3）：指醫(yī)療機）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診收治入院。構(gòu)根據(jù)診療需要，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診收治入院。 轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)名稱轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)名稱：指經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院的轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)名稱。 其他途徑入院（代碼為其他途徑入院（代碼為3 3）；）；(三) 醫(yī)療信息-入、出院時間 入院時間入院時間： 指患者實際辦理入院手續(xù)時的日期和時間。 出院時間：出院時間

20、： 指患者實際辦理入院手續(xù)時的日期和時間。（三）醫(yī)療信息 -入、出院科別及病房 入院科別入院科別：患者入院時入住的科室名稱 入院病房入院病房：患者入院時入住的病房 出院科別出院科別：患者出院時的科室名稱 出院病房出院病房：患者出院時的病房(三) 醫(yī)療信息 -轉(zhuǎn)科科別 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱。一次轉(zhuǎn)科的填寫 “ - ” ，二次及以上的轉(zhuǎn)科按轉(zhuǎn)科順序填寫(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -實際住院天數(shù) 實際住院天數(shù) ：患者實際住院的天數(shù)。（1）入院日與出院日只計算1天，如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天 。（2）病人入院后于當晚12點前死亡或因故

21、出院的病人, 按實際占用床位1天進行計算。(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -門（急）診診斷 門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 疾病編碼疾病編碼： (三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷 出院診斷：出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。包括： 2、其他診斷、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，疾病編碼：（三）醫(yī)療信息 - 出院診斷出院診斷 - 主要診斷的選擇其他診斷的選擇第二章 填寫規(guī)范 第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。 出院診

22、斷包括抓喲診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。 診斷名稱的構(gòu)成要素：病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理結(jié)核性腦膜炎腹痛左上肺鱗狀細胞癌對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多住院時間最長第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第二章 填寫規(guī)范一次住院只有一個主要診斷，不以入、出院科室為依據(jù)。主要診斷選主要診斷選擇總原則擇總原則一般是患者一般是患者住院的理由住院的理由【案例分析】5歲男童，頭痛10天加重伴發(fā)熱5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、

23、抗病毒治療，2周后癥狀緩解出院。本例具有病毒性腦膜炎典型癥狀，診斷明確，治療有效，出院主要診斷為本次住院的理由。出院診斷出院診斷主要診斷病毒性腦膜炎其他診斷法洛氏四聯(lián)癥第十一條 主要診斷選擇的一般原則第二章 填寫規(guī)范（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷為主要診斷?！景咐治觥恐心昴行?，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院。入院后血常規(guī)及其他炎癥指標明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯桿菌敗血癥、膿毒性休克?？垢腥局委煵∮鲈?。有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克僅為肺炎克雷伯桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)，故以病因診斷為主要診斷。出院診斷出院診

24、斷主要診斷肺炎克雷伯桿菌敗血癥其他診斷膿毒性休克第二章 填寫規(guī)范第十一條 主要診斷選擇的一般原則（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療一致的疾病為主要診斷?！景咐治觥颗?，22歲，因鼻塞3年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷鼻中隔偏曲其他診斷慢性鼻竇炎手術(shù)操作鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)第二章 填寫規(guī)范第十一條 主要診斷選擇的一般原則（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則懸著臨床診斷高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷為主要診斷。【案例分析】女性，38歲，發(fā)熱伴皮疹2周入院，高血壓病史

25、1年。入院后完善免疫學(xué)、自身抗體等相關(guān)檢測，仍未能明確診斷。對癥治療后病情好轉(zhuǎn)西湖苑。依據(jù)本患者病史癥狀，不能排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，選擇 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大 為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷原發(fā)性高血壓第二章 填寫規(guī)范第十一條 主要診斷選擇的一般原則（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或檢查結(jié)果異常作為主要診斷?！景咐治觥炕颊吲?歲，因發(fā)作性抽搐2小時急診入院，體溫正常。入院后給予對癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進一步治療?；颊咭虺榇と朐海朐簳r間短，原因不清，故選擇 抽搐原因待

26、查 為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷抽搐原因待查第二章 填寫規(guī)范第十一條 主要診斷選擇的一般原則（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷?！景咐治觥颗裕?6歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，一心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠心病10余年。入院后給與抗心衰治療，好轉(zhuǎn)出院?；颊呒韧L(fēng)心病、冠心病診斷明確，此次住院治療目的為心衰，故主要診斷為 慢性心力衰竭急性加重。出院診斷出院診斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重其他診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)濕性心臟病第二章

27、 填寫規(guī)范第十一條 主要診斷選擇的一般原則（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，該并發(fā)癥為主要診斷【案例分析】男性，66歲，因嘔血1天入院。既往肝硬化病史10年。入院后給與胃鏡下硬化劑治療，病情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥-食管胃底脈曲張破裂出血，故主要診斷為 食管胃底脈曲張破裂出血。出院診斷出院診斷主要診斷食管胃底脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門脈高壓第二章 填寫規(guī)范第十二條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。【案例分析】出院診斷出院診斷手術(shù)日期手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱主要診斷

28、其他診斷第二章 填寫規(guī)范第十二條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)的疾病，按第十條選擇主要診斷。【案例分析1】女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后3天出現(xiàn)胸前區(qū)發(fā)作性疼痛，心電圖示急性前壁心肌梗死，急性冠狀動脈造影備支架植入術(shù)，造影示前降支80%，植入支架1枚。住院8天好轉(zhuǎn)出院。依據(jù)患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)的疾病，按主要診斷選擇總原則，急性前壁心肌梗死 為主要診斷。出院診斷出院診斷手術(shù)日期手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱主要診斷急性前壁心肌梗死2015

29、-03-05PCI其他診斷子宮平滑肌瘤2015-03-02子宮平滑肌瘤剔除術(shù)【案例分析2】男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，加重伴喘憋1天，以肺炎入院。既往多種基礎(chǔ)疾病。入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析示型呼衰，給予抗感染、平喘等藥物治療，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，保守治療無效，患者病情加重死亡。按主要診斷選擇總原則， 為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死第二章 填寫規(guī)范第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇（一）本次住院針對腫瘤進行治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷?！景咐治觥磕行裕?6歲，因確診胃癌

30、4月入院，入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對腫瘤進行治療，主要診斷為腫瘤。出院診斷出院診斷主要診斷胃腺癌其他診斷低蛋白血癥第二章 填寫規(guī)范第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤尚在，也選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷?！景咐治觥磕行裕?6歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院，胸部及頭部CT示肺部、顱內(nèi)占位性病變。臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開路治療，證實為肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療，主要診斷為繼發(fā)腫瘤。出院診斷出院診斷主要診斷腦轉(zhuǎn)移癌其他診斷肺癌第二章 填寫規(guī)范第十三條 腫瘤

31、類疾病按以下原則選擇（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。【案例分析】本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，應(yīng)選擇惡性腫瘤放/化療為主要診斷，書寫模式參考示例。本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”，也不能寫“放療或化療后”，建議多程化療的注明化療次數(shù)。診斷示例診斷示例1 1出院診斷出院診斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌c期G2術(shù)后第4次化療診斷示例診斷示例2 2出院診斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療第二章 填寫規(guī)范第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。無并發(fā)癥或合并癥的應(yīng)當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)

32、次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。【案例分析】因胎兒相對頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院后行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，本例選擇產(chǎn)時并發(fā)癥為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷持續(xù)性枕后位其他診斷孕40周 孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)【案例分析】因重度子癇前期，入院后行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，本例選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷重度子癇前期其他診斷孕40周 孕1產(chǎn)1 LOA單胎活產(chǎn)【案例分析】因孕40周第一胎入院，入院后診斷為孕40周 孕1產(chǎn)1 LOA，經(jīng)陰分娩一男性新生兒。本例選擇孕40周 孕1產(chǎn)1 LOA為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷孕40周 孕1產(chǎn)1 LOA其他診斷單胎活產(chǎn)第

33、二章 填寫規(guī)范第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷為主要診斷?！景咐治?】女性，因騎自行車摔倒后腹痛、左上肢腫痛6小時入院。入院后經(jīng)檢查確診為脾破裂、左橈骨閉合性骨折，急癥行脾切除術(shù)。按照多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷為主要診斷原則，選擇脾破裂為主要診斷。出院診斷出院診斷手術(shù)日期手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱主要診斷脾破裂2016-02-06脾切除術(shù)其他診斷左橈骨閉合性骨折第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第二章 填寫規(guī)范出院診斷出院診斷主要診斷左手度燒傷（面積2%）

34、其他診斷胸部度燒傷（面積15%）出院診斷出院診斷主要診斷胸部度燒傷（面積15%）其他診斷左手度燒傷（面積2%）第二章 填寫規(guī)范第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷?！景咐治?】因誤服敵敵畏，神志不清2小時在門診急診行洗胃后收入院。入院后查體患者昏迷，雙肺下部可聞及細小水泡音。入院診斷有機磷中毒、昏迷。經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。為主要診斷。按照以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷原則，選擇有機磷中毒為主要診斷。出院診斷出院診斷主要診斷有機磷中毒其他診斷昏迷第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥

35、和合并癥。 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。第二章 填寫規(guī)范并發(fā)癥：有因果關(guān)系合并癥：無因果關(guān)系第十九條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第二章 填寫規(guī)范出院診斷出院診斷主要診斷胃潰瘍伴穿孔其他診斷腹膜炎（并發(fā)癥）切口脂肪液化（合并癥）出院診斷出院診斷十二指腸潰瘍（已治）高血壓心臟病（未治）第二十條 下列情

36、況應(yīng)當寫入其他診斷：第二章 填寫規(guī)范入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。出院診斷出院診斷主要診斷糖尿病酮癥酸中毒其他診斷型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變（并發(fā)癥）糖尿病周圍血管?。úl(fā)癥）高血壓3期（合并癥）泌尿道感染（住院期間新發(fā)現(xiàn)）吸入性肺炎（住院期間新發(fā)生）脾切除術(shù)（既往疾?。┑诙?填寫規(guī)范第二十一條 由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。【案例分析】患者因膽囊結(jié)石伴慢性膽

37、囊炎住院，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，因患者父親重病于術(shù)前1天自動出院。出院診斷出院診斷主要診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎其他診斷患者決定不進行手術(shù)(三)醫(yī)療信息-入院病情入院病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：(1) 有 ： 對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確(2) 臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷-（已存在）(3) 情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。患者入院時處于疾病的窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷，或主觀上未能明確此診斷。(4) 無 ：在住院期間發(fā)生的，入院時明

38、確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 損傷、中毒的外部原因：損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)名稱，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等出院診斷中的主要診斷為損傷、中毒時填寫 疾病編碼疾病編碼：(三)醫(yī)療信息醫(yī)療信息 -損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因(三)醫(yī)療信息 -病理診斷、疾病編碼、病理號 病理診斷病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。（非描述性報告） 疾病編碼：疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼腫瘤形態(tài)學(xué)編碼 ICD-O-3 病理號病理號：填寫病理標本編號。：填寫病理標本編號。 （三）醫(yī)療信息 - 最

39、高診斷依據(jù) 最高診斷依據(jù)：指主要診斷的最高診斷依據(jù)，分為： 1.病歷； 2.手術(shù)； 3.內(nèi)鏡； 4.血管造影； 5MR； 6.CT； 7.X線； 8超聲； 9.心電圖； 10.生化免疫； 11.臨床表現(xiàn)；19.其他(三)醫(yī)療信息死亡患者尸檢 死亡患者尸檢死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。分為1.是 2.否。 非死亡患者應(yīng)當在非死亡患者應(yīng)當在 “” 填寫填寫“-”。(三)醫(yī)療信息藥物過敏 藥物過敏藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素；(三)醫(yī)療信息血型 血型血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病

40、歷資料能夠明確的患者血型。 ABO血型血型: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；不詳；6.未查。未查。 Rh： 1.陰陰 2.陽陽 3.不詳不詳 4.未查未查 。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“未查未查”填寫。填寫。（三）醫(yī)療信息-護理級別、天數(shù) 護理級別護理級別：指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施的不同級別護理。分為：1.特級護理； 2.級護理； 3.級護理； 4.級護理。 天數(shù)天數(shù)：患者住院期間實施相同護理等級的天數(shù)。 (三)醫(yī)療信息簽名科主任科主任：指患者出院時所在科

41、室的科主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師主任（副）主任醫(yī)師：指患者出院時所在科室的主任（副）主任醫(yī)師。主治醫(yī)師主治醫(yī)師：指患者出院時所在科室的主治醫(yī)師。住院醫(yī)師住院醫(yī)師：指患者出院時所在科室的具體負責(zé)診治的住院醫(yī)師。責(zé)任護士責(zé)任護士：患者出院當日為患者提供護理服務(wù)的責(zé)任護士。編碼員編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。(三)醫(yī)療信息手術(shù)及操作編碼、手術(shù)級別 手術(shù)及操作編碼：手術(shù)及操作編碼： 表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 手術(shù)級別手術(shù)級別：根據(jù)風(fēng)險

42、性和難易程度不同對手術(shù)進行的分級 一級：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù) 二級：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度 三級：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。山東省醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)（操作）分類編碼及手術(shù)分級管理目錄（試行）(三)醫(yī)療信息手術(shù)及操作日期、擇期/急癥手術(shù) 手術(shù)及操作日期手術(shù)及操作日期 ：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的公元紀年日期和時間。 擇期擇期/ /急癥手術(shù)：急癥手術(shù)：根據(jù)病情的急患，分為：1.擇期手術(shù)；2.急癥手術(shù) (三)醫(yī)療信息手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治

43、療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。手術(shù)操作概念手術(shù)：指醫(yī)師在手術(shù)室通過麻醉、利用手術(shù)刀的外科操作，也稱為狹義的手術(shù)。醫(yī)療操作：隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)了內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷性操作。手術(shù)操作：凡對患者直接實施的診斷性及治療性的操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷性操作，也稱為廣義的手術(shù)。綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）88號）第二十二條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。第二章 填寫

44、規(guī)范多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。例1：主要手術(shù)操作：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)主要診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎例2：手術(shù)日期手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱2016-02-07經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)2016-02-05冠狀動脈造影術(shù)主要診斷：不穩(wěn)定性心絞痛第二章 填寫規(guī)范 既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。 僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。手術(shù)、操作填寫的順序(三)醫(yī)療信息手術(shù)及

45、操作人員 術(shù)者術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員 助助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手 助助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手(三)醫(yī)療服務(wù)信息切口愈合等級切口分組切口分組切口等級切口等級/愈合類別愈合類別內(nèi)內(nèi) 涵涵0 0類切口類切口0/-0/-體表無切口體表無切口 類切口類切口/ /甲甲無菌切口無菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙無菌切口無菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無菌切口無菌切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他無菌切口無菌切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾

46、染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他感染切口感染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定 0類切口：指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如胸腔穿刺術(shù)、內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù)等。 愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈

47、合情況不明確的狀態(tài)。(三)醫(yī)療服務(wù)信息麻醉醫(yī)師、麻醉方式 麻醉醫(yī)師：麻醉醫(yī)師：對患者實施麻醉的醫(yī)師 麻醉方式：麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。WS364.12-2011CV06.00.103 （三）醫(yī)療信息 -臨床路徑入徑、完成、變異情況 入徑情況：置患者是否納入臨床路徑進行診療服務(wù) 分為：1.是； 2.否。 完成情況：指入徑患者是否按臨床路徑完成了全部診療服務(wù)。分為： 1.完成； 2.退出。 變異情況：指患者在接受臨床路徑診療服務(wù)的過程中，是否出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差。分為：1.有；2.無(三)醫(yī)療信息離院方式

48、離院方式離院方式：指患者本次住院離開醫(yī)院的方式 。分6種形式1. 醫(yī)囑離院（代碼醫(yī)囑離院（代碼1）：）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼2）：）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計雙向轉(zhuǎn)診開展情況。如果接受患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼3）：）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計雙向轉(zhuǎn)診開展情況。如果接受患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服

49、務(wù)機構(gòu)的名稱。4. 非醫(yī)囑離院（代碼非醫(yī)囑離院（代碼4）： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者因個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5、死亡（代碼、死亡（代碼5）：）：指患者在住院期間死亡。9. 其他（代碼其他（代碼6）：）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。(三)醫(yī)療信息31天內(nèi)再住院計劃 是否有出院是否有出院3131天內(nèi)再住院計劃天內(nèi)再住院計劃： 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。(三)醫(yī)療服務(wù)信息顱腦損傷患者昏迷時間 顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷

50、患者昏迷時間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計（天、小時、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（四）住院費用（四）住院費用（四）住院費用信息 總費用總費用：指患者在住院期間所有項目的費用之和 自付金額自付金額：已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)應(yīng)當填寫。 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。 共包括以下10個費用類型24個分項。(四)住院費用綜合醫(yī)療服務(wù)類 1、綜合醫(yī)療服務(wù)類、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用費用（1

51、）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等尸體料理費等 。(四) 住院費用診斷類 2、診斷類、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。）病理診斷費：病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：進行各項實驗室檢驗費用。）實驗室診斷費：進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學(xué)診斷費：透視、造影、）影像學(xué)診斷費：透視、造影、CT、磁共振檢查、磁共振檢查、B超檢超檢 查、核