團(tuán)體健康險(xiǎn)的問(wèn)題和策略VIP

1、本科生畢業(yè)論文設(shè)計(jì)論文設(shè)計(jì)題目：我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)開展存在的問(wèn)題及對(duì)策 系 別： 財(cái)政金融系 專 業(yè) (方 向)： 金融學(xué)專業(yè) 年 級(jí)、 班： 2021級(jí)金融3班 2021 年 5 月 4 日我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)開展存在的問(wèn)題及對(duì)策摘要關(guān)鍵詞 團(tuán)體健康保險(xiǎn) 本錢控制ABSTRACT 目錄一、團(tuán)體健康保險(xiǎn)介紹1一團(tuán)體健康保險(xiǎn)特點(diǎn)11、保險(xiǎn)費(fèi)率低12、核保標(biāo)準(zhǔn)寬松23、給付條件優(yōu)厚2二我國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的現(xiàn)狀和情況2一我國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的現(xiàn)狀2二我國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的情況31、人壽保險(xiǎn)公司情況42、太平洋保險(xiǎn)公司情況43、平安保險(xiǎn)公司情況44、其他保險(xiǎn)公司狀態(tài)4三、我團(tuán)體健康保險(xiǎn)本錢控制中存在的問(wèn)題5一本錢控制技術(shù)水

2、平低下，控制手段缺乏5二團(tuán)體健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療效勞的過(guò)程中存在的問(wèn)題5四、團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)本錢控制的國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒6一促使醫(yī)院提高效率。7二降低醫(yī)療效勞的本錢。7三醫(yī)療效勞供給系統(tǒng)的革新也是降低本錢環(huán)節(jié)中必不可少的。7四鼓勵(lì)預(yù)防保健效勞和健康教育。8五、我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)保障開展的措施8一團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)本錢控制的具體措施81、選擇合理的保障范圍。82、建立專業(yè)化數(shù)據(jù)系統(tǒng)。83、完善健康險(xiǎn)合同條款94、建立標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)信息共享。105、團(tuán)體健康保險(xiǎn)較之于其他險(xiǎn)種風(fēng)險(xiǎn)程度較高,因而強(qiáng)化,須采取以下措施。106、完善電腦支持系統(tǒng)。117、加強(qiáng)團(tuán)體健康險(xiǎn)的核保11二團(tuán)體健康保險(xiǎn)健康開展的其他措施1

3、2參考文獻(xiàn)13團(tuán)體健康保險(xiǎn)開展存在的問(wèn)題及對(duì)策團(tuán)體健康保險(xiǎn)是指以團(tuán)體作為投保人同保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付其住院期間的治療費(fèi)用住院費(fèi)用看護(hù)費(fèi)用等的一種商業(yè)團(tuán)體保險(xiǎn) 。這種保險(xiǎn)市場(chǎng)前景廣闊投保方式靈活在社會(huì)上運(yùn)營(yíng)較為成功。二、團(tuán)體健康保險(xiǎn)介紹團(tuán)體健康保險(xiǎn)是以各種社會(huì)團(tuán)體為投保人，以其所屬員工為被保險(xiǎn)人，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)對(duì)其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險(xiǎn)人由于疾病或分娩致殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付殘疾保險(xiǎn)金的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。 一團(tuán)體健康保險(xiǎn)特點(diǎn)1、保險(xiǎn)費(fèi)率低 團(tuán)體健康保險(xiǎn)的管理費(fèi)用低于個(gè)人保險(xiǎn)，團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)通

4、常由雇主在雇員的薪資中扣繳，收費(fèi)便利。事故發(fā)生時(shí)，雇主方面常會(huì)先做初步處理，協(xié)助雇員填寫或準(zhǔn)備各種證明及其他相關(guān)事宜，從而大大減少了理賠時(shí)的人力物力。由于雇員早日返工有利于雇主的利益，因此，雇主會(huì)制止雇員的索賠欺詐或不適當(dāng)延長(zhǎng)病假時(shí)間。團(tuán)體健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由保險(xiǎn)公司與團(tuán)體代表直接接洽即可訂立每年收入巨額保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)合同，行銷較個(gè)人保險(xiǎn)簡(jiǎn)便且行銷費(fèi)用大大減少。2、核保標(biāo)準(zhǔn)寬松團(tuán)體參保，相對(duì)個(gè)人而言，其道德危險(xiǎn)和逆選擇的情形較少。對(duì)個(gè)人健康保險(xiǎn)核保時(shí)，主要審查年齡、性別、職業(yè)、業(yè)余愛(ài)好、生活習(xí)慣、家族病史、既往病癥等，而對(duì)團(tuán)體健康保險(xiǎn)核保時(shí)，那么主要審查團(tuán)體規(guī)模、新成員流入量、團(tuán)體的穩(wěn)定性等。3、給付

5、條件優(yōu)厚團(tuán)體健康保險(xiǎn)的給付手續(xù)簡(jiǎn)單，給付處理迅速。在西方國(guó)家團(tuán)體健康保險(xiǎn)還有稅收方面的優(yōu)惠。三我國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的現(xiàn)狀一我國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的現(xiàn)狀 一是團(tuán)體健康保險(xiǎn)起步較早,開展速度較快,在國(guó)內(nèi)同業(yè)中一直處于領(lǐng)先地位;二是團(tuán)體健康保險(xiǎn)依托保險(xiǎn)公司優(yōu)良的管理、文化及其獨(dú)特的品牌優(yōu)勢(shì),取得了良好的市場(chǎng)形象。三是團(tuán)體健康保險(xiǎn)非常注重產(chǎn)品研發(fā)與創(chuàng)新,通過(guò)與國(guó)外保險(xiǎn)公司的合作,不斷提高自身的技術(shù)水平,并建立起一支高素質(zhì)的研究隊(duì)伍。但是,也必須看到,團(tuán)體健康保險(xiǎn)仍存在著以下缺乏:一是團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系不健全,產(chǎn)品創(chuàng)新周期較長(zhǎng),在客觀上不能完全適應(yīng)市場(chǎng)需求的變化;二是團(tuán)體健康保險(xiǎn)效勞水平仍處于較低層次,效勞鏈較短,

6、僅局限于售前、售后,缺乏延伸效勞;三是團(tuán)體健康保險(xiǎn)受健康保險(xiǎn)自身的特殊性及其電腦支持系統(tǒng)相對(duì)滯后等因素所限,風(fēng)險(xiǎn)管控難度較大。 從我國(guó)市場(chǎng)來(lái)看,目前主要有人壽、太平洋、平安三家保險(xiǎn)公司在競(jìng)爭(zhēng)。三家公司在團(tuán)體健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)以及提供的定點(diǎn)醫(yī)院如圖1和圖2所示: 圖1 保險(xiǎn)領(lǐng)域定競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)圖 圖2 保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院分布圖 1、人壽保險(xiǎn)公司情況人壽保險(xiǎn)公司提供的主要產(chǎn)品包括：團(tuán)體醫(yī)療、住院補(bǔ)貼、關(guān)愛(ài)女性疾病、定期保險(xiǎn)、終身保險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)，總共市場(chǎng)占有率到達(dá)57%左右，一共有30多家定點(diǎn)醫(yī)院。2、太平洋保險(xiǎn)公司情況太平洋保險(xiǎn)公司提供的主要產(chǎn)品包括：團(tuán)體康泰、長(zhǎng)健醫(yī)

7、療保險(xiǎn)、附加住院氏療補(bǔ)貼保險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)、附加終身住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)，市場(chǎng)占有率到達(dá)19%左右，只有10家定點(diǎn)醫(yī)院。3、平安保險(xiǎn)公司情況平安保險(xiǎn)公司提供的主要產(chǎn)品包括：住院醫(yī)療、補(bǔ)充住院、醫(yī)療高額A款、B款、重疾A款、B款、團(tuán)體防癌、住院安心99等，市場(chǎng)占有率到達(dá)17%，只有12家定點(diǎn)醫(yī)院。4、其他保險(xiǎn)公司狀態(tài)其他保險(xiǎn)提供類似的產(chǎn)品，市場(chǎng)占有率大約7%左右。團(tuán)體健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求較強(qiáng)的專業(yè)性，我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)起步晚，經(jīng)驗(yàn)缺乏，在開展團(tuán)體健康保險(xiǎn)的道路上躊躇不前。其結(jié)果不但團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類少，價(jià)格偏高，現(xiàn)有的市場(chǎng)需求得不到有效滿足，而且賠付率高，整個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)根本處于虧損狀態(tài)。究其

8、原因，在于團(tuán)體健康保險(xiǎn)本錢未能得到有效控制，因此，當(dāng)前需要解決的迫切問(wèn)題是團(tuán)體健康保險(xiǎn)的本錢控制 四、我團(tuán)體健康保險(xiǎn)本錢控制中存在的問(wèn)題一本錢控制技術(shù)水平低下，控制手段缺乏團(tuán)體健康保險(xiǎn)從產(chǎn)品開發(fā)到承保，從核保到理賠的每個(gè)環(huán)節(jié)都要求有較高的專業(yè)技能，而由于目前團(tuán)體健康保險(xiǎn)的迅速擴(kuò)張，具有過(guò)硬專業(yè)技能的人才明顯供給缺乏。加之我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)起步晚，經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏，風(fēng)險(xiǎn)控制水平低，這給團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的調(diào)研、精算數(shù)據(jù)的收集帶來(lái)很大困難。在本錢控制手段的選取上，較多采用的是傳統(tǒng)的本錢控制方法，節(jié)約成了降低本錢的根本手段?，F(xiàn)代本錢控制的目的“應(yīng)該是以盡可能少的本錢支出，獲得盡可能多的使用價(jià)值，從而為賺取利潤(rùn)

9、提供盡可能好的根底。從這一角度講，本錢降低是有條件和限度的，在某些情況下控制本錢費(fèi)用，可能會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人滿意度下降和企業(yè)效益的減少。二團(tuán)體健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療效勞的過(guò)程中存在的問(wèn)題 1、醫(yī)療效勞供給方提供過(guò)度效勞 團(tuán)體健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為幾乎沒(méi)有約束力，醫(yī)療效勞供給方會(huì)過(guò)度提供效勞。醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，使醫(yī)療效勞系統(tǒng)中原有的醫(yī)患雙方之間直接的經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位；而醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療效勞提供方之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到主導(dǎo)地位。由于病人不需要為其所獲得的效勞直接付費(fèi)，醫(yī)生傾向于推薦對(duì)病人來(lái)說(shuō)邊際效益大于零的所有醫(yī)療效勞而不考慮費(fèi)用；那些想留住病人的醫(yī)生也會(huì)盡量滿足病人對(duì)治療所提出的全部要求而不

10、考慮治療是否有價(jià)值。特別是在競(jìng)爭(zhēng)較劇烈，醫(yī)生數(shù)量較多的城市地區(qū)更是如此。2、不完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)我國(guó)目前市場(chǎng)上沒(méi)有足夠的合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供選擇。此外，我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和外部監(jiān)督機(jī)制也存在嚴(yán)重缺陷。醫(yī)院為了創(chuàng)收，常常默許或鼓勵(lì)“小病大治，有些可將門診費(fèi)用“變通開成住院費(fèi)用。3、醫(yī)療效勞需求方的道德風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療效勞需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)加大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，所以消費(fèi)者的醫(yī)療效勞需求量就會(huì)比他自付全部醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的消費(fèi)量要多。消費(fèi)者的這種行為稱為道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的引入，使被保險(xiǎn)人可以獲得免費(fèi)或低費(fèi)用的醫(yī)可見(jiàn)，種種因素的作用，造成團(tuán)體健康保險(xiǎn)的賠付率居高不下，使我省目前的

11、團(tuán)體健康保險(xiǎn)本錢控制陷入困境。4、年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)因子的影響團(tuán)體健康保險(xiǎn)中一個(gè)特殊現(xiàn)象就是年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)因子相當(dāng)顯著，這是由醫(yī)療費(fèi)用的特性所決定的。而只有在算出的費(fèi)率根底上，乘上這個(gè)增長(zhǎng)因子，才能得到下一年的應(yīng)收保費(fèi)。如果在定價(jià)中不考慮這個(gè)因子的話，那么，所定出的價(jià)格，將會(huì)使收取的保費(fèi)不能足以支付賠付，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)虧損。五、團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)本錢控制的國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒 20世紀(jì)80年代健康醫(yī)療本錢飛速增長(zhǎng)，而傳統(tǒng)的保險(xiǎn)型賠償方案在遏制本錢方面無(wú)所作為，西方國(guó)家開始積極尋求控制醫(yī)療費(fèi)用的方法,并相繼引入合約型的醫(yī)療供給體系。這里合約型的醫(yī)療供給體系,是指醫(yī)療供給方按照事先與保險(xiǎn)部門締結(jié)的合約

12、，在疾病發(fā)生時(shí)，向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療效勞。以美國(guó)的管理型醫(yī)療組織HMO為代表,它以合約形式按人頭收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人生病時(shí),以自己擁有醫(yī)院和醫(yī)生，直接向被保險(xiǎn)人提供必要的醫(yī)療效勞。管理式醫(yī)療組織注冊(cè)者的總費(fèi)用(保險(xiǎn)費(fèi)和自費(fèi)局部)與擁有常規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)方案的人相比降低了10%40%。對(duì)醫(yī)療效勞提供者來(lái)說(shuō),雖然收費(fèi)價(jià)格較低，但通過(guò)就診人數(shù)的增加可彌補(bǔ)價(jià)格上的損失。對(duì)組織者來(lái)說(shuō)，收費(fèi)價(jià)格的降低有利于減少醫(yī)療費(fèi)用,從而到達(dá)控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。借鑒國(guó)外成功運(yùn)作模式，甘肅團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)加強(qiáng)本錢控制的思路主要表達(dá)在。一促使醫(yī)院提高效率。 在人頭費(fèi)支付制度下,管理式醫(yī)療組織有很強(qiáng)的責(zé)任心去關(guān)注醫(yī)院效勞的費(fèi)用

13、，按照各個(gè)醫(yī)院的效勞本錢、聲譽(yù)，以及提供的效勞是否滿足消費(fèi)者的要求去選擇醫(yī)院。二降低醫(yī)療效勞的本錢。 在人頭費(fèi)支付制度下，當(dāng)醫(yī)學(xué)上許可時(shí)，管理式醫(yī)療組織希望以最低的本錢為病人提供效勞。同時(shí)，加強(qiáng)本錢控制還要提高醫(yī)生的工作效率。管理式醫(yī)療組織的醫(yī)院和診所將會(huì)雇用更多的醫(yī)療輔助人員，甚至可以開展自己的培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)現(xiàn)有的注冊(cè)護(hù)士從事一局部原來(lái)由醫(yī)生從事的工作，這樣可以提高醫(yī)生的效勞能力。三醫(yī)療效勞供給系統(tǒng)的革新也是降低本錢環(huán)節(jié)中必不可少的。 在競(jìng)爭(zhēng)的預(yù)付制度下，鼓勵(lì)改革現(xiàn)有的診斷治療和管理技術(shù)。管理式醫(yī)療組織將開展有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的位置與可及性方面的實(shí)驗(yàn)研究工作，他們更愿意發(fā)現(xiàn)和采用新的醫(yī)療和管理技術(shù)

14、來(lái)降低本錢或提供更多的效勞，這樣就可以提高他們的競(jìng)爭(zhēng)力。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體制也將會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)療效勞供給系統(tǒng)的革新。四鼓勵(lì)預(yù)防保健效勞和健康教育。 管理式醫(yī)療組織在關(guān)注病人的同時(shí)更把眼光放在尚未生病的人群身上。預(yù)防保健效勞可以降低參保人未來(lái)對(duì)較昂貴的醫(yī)療效勞的需求，減少他們的患病率。同樣，改變參保人的生活習(xí)慣也可以降低他們未來(lái)對(duì)醫(yī)療效勞的需求。六、我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)保障開展的措施一團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)本錢控制的具體措施1、選擇合理的保障范圍。 一是明確所有企事業(yè)單位的職工都必須是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，以確保參保面與社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)相一致，防止逆選擇；二是明確職工的自負(fù)責(zé)任，以確實(shí)控制浪費(fèi)和道德風(fēng)險(xiǎn)；三是明確補(bǔ)充

15、醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額，以均衡保險(xiǎn)費(fèi)和控制保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；四是明確就醫(yī)范圍、用藥目錄以有效控制保險(xiǎn)本錢，減輕企業(yè)職工和財(cái)政的負(fù)擔(dān)。2、建立專業(yè)化數(shù)據(jù)系統(tǒng)。 首先，建立國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格收費(fèi)庫(kù)、藥品分類收費(fèi)庫(kù)、一次性材料收費(fèi)庫(kù)及單病種收費(fèi)庫(kù)。其次，建立收費(fèi)價(jià)格對(duì)賬系統(tǒng)。收費(fèi)價(jià)格對(duì)賬系統(tǒng)的目的是由計(jì)算機(jī)自動(dòng)評(píng)判被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)是否符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。再次，建立藥品篩選對(duì)賬系統(tǒng)。對(duì)同一類不同品種的藥品進(jìn)行價(jià)格比照。通過(guò)這個(gè)對(duì)賬系統(tǒng)可評(píng)判被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收費(fèi)，是否符合國(guó)家價(jià)格，所用藥品是否是醫(yī)保目錄中規(guī)定的藥品，對(duì)同一類藥品的多個(gè)品種是否使用了價(jià)格較低廉的藥品等等。最后，建立單病種收費(fèi)

16、對(duì)賬系統(tǒng)，以作為評(píng)判某個(gè)病種收費(fèi)是否在合理范圍的一個(gè)依據(jù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)重視投保單對(duì)被保險(xiǎn)人信息的采集作用, 所設(shè)計(jì)的健康狀況調(diào)查表應(yīng)當(dāng)盡可能包括被保險(xiǎn)人的年齡、性別、目前的健康狀況、既往病史、家族病史、職業(yè)、習(xí)慣與嗜好、經(jīng)濟(jì)收入、保險(xiǎn)信用記錄、理賠記錄以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等重要資料。此外, 應(yīng)當(dāng)為每位被保險(xiǎn)人建立客戶檔案, 通過(guò)對(duì)客戶的投保、理賠信息的收集, 減輕信息不對(duì)稱的程度; 同時(shí)要根據(jù)客戶的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí), 給予其相應(yīng)的核保、核賠政策。完善的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的平臺(tái), 它對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)開展也至關(guān)重要。一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)具有核保、核陪、數(shù)據(jù)分析、長(zhǎng)期效勞

17、等諸多強(qiáng)大功能, 它是健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控中必不可少的手段。3、完善健康險(xiǎn)合同條款 信息不對(duì)稱的普遍性和信息本錢的存在, 使得保險(xiǎn)公司的核保程序不可能完全精確地了解到每位被保險(xiǎn)人的健康狀況,因此逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)依然會(huì)存在。在團(tuán)體健康保險(xiǎn)中, 保險(xiǎn)人對(duì)所承當(dāng)?shù)馁r付保險(xiǎn)金責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。免賠額條款和共保條款可以提高被保險(xiǎn)人努力預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)和減少損失的鼓勵(lì), 使其減少風(fēng)險(xiǎn)的努力程度接近最優(yōu)水平。等待期條款可有效預(yù)防投保人帶病投保。另外設(shè)置長(zhǎng)短不等的等待期, 由被保險(xiǎn)人自行選擇, 等待期愈長(zhǎng), 保費(fèi)愈少, 反之那么愈多, 對(duì)于選擇較短等待期的被保險(xiǎn)人, 保險(xiǎn)公司對(duì)其的核保應(yīng)當(dāng)更加細(xì)致。4、建立標(biāo)準(zhǔn)

18、,實(shí)現(xiàn)信息共享。 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享,必須建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)交流。國(guó)家應(yīng)盡快制定出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的各類代碼標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定醫(yī)院的信息系統(tǒng)必須包含這些代碼或者按照標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,只有各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與所屬的各定點(diǎn)醫(yī)院利用信息技術(shù),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享,才能提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率,并利用各種方法來(lái)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為,從而到達(dá)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。5、風(fēng)險(xiǎn)控制措施 (1)協(xié)議簽訂時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施 必須明確免賠額、除外責(zé)任、比例共付、保額限制和等待期等概念,通過(guò)協(xié)議將可控風(fēng)險(xiǎn)降低到最小程度。 (2)理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施 建立定點(diǎn)醫(yī)院管理、考核機(jī)制,按期公布定點(diǎn)醫(yī)

19、院目錄;加強(qiáng)費(fèi)用帳目審核及經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析。 (3)日常的風(fēng)險(xiǎn)控制措施 完善各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度;加強(qiáng)核保核賠風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控,細(xì)化各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo),完善風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系。 6、完善電腦支持系統(tǒng)。 由于平安團(tuán)體健康保險(xiǎn)根本上尚未實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,無(wú)法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析;而且,各地醫(yī)療體制改革內(nèi)容不一,電腦系統(tǒng)沒(méi)有相應(yīng)的根本醫(yī)療制度管理接口,無(wú)法進(jìn)行地區(qū)間的數(shù)據(jù)比擬。因而,目前平安團(tuán)體健康保險(xiǎn)的電腦系統(tǒng)支持難度較大。這就要求必須采取措施,完善電腦支持系統(tǒng),以建立起風(fēng)險(xiǎn)管控的數(shù)據(jù)根底。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,要實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo):徹底擺脫理賠等業(yè)務(wù)資料手工操作、信息失真、滯后的工作模式;與定點(diǎn)醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)雙向聯(lián)網(wǎng)

20、,實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院適時(shí)醫(yī)療信息資料的采集、存儲(chǔ)、計(jì)算、分析的自動(dòng)化,為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)決策提供完整、高效、可靠、實(shí)用的定量化依據(jù)。7、加強(qiáng)團(tuán)體健康險(xiǎn)的核保 團(tuán)體健康險(xiǎn)核保工作的重要作用在于維護(hù)健康險(xiǎn)差異費(fèi)率的公平性, 對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)不同的被保險(xiǎn)人按照不同的費(fèi)率承保。代理人是代表保險(xiǎn)公司直接與客戶接觸的最“前線人員,相對(duì)于公司后臺(tái)的專業(yè)核保人員, 這些處于營(yíng)銷前線的代理人能夠最直接了解客戶的真實(shí)情況。通常一個(gè)完整的保險(xiǎn)銷售流程需要接觸、說(shuō)明、促成等屢次面談, 在這一過(guò)程中, 代理人完全有時(shí)機(jī)準(zhǔn)確地把握客戶實(shí)際的健康、財(cái)務(wù)狀況。因此, 加強(qiáng)對(duì)代理人的教育培訓(xùn), 提高代理人對(duì)客戶的根本篩選能力, 讓代理人

21、在某種意義上成為保險(xiǎn)公司的初級(jí)“核保人員,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)核保隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè), 定期對(duì)核保人員進(jìn)行保險(xiǎn)知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn), 增強(qiáng)其專業(yè)知識(shí)與業(yè)務(wù)能力。公司可以通過(guò)招聘局部具有臨床經(jīng)驗(yàn)、熟悉醫(yī)院管理的醫(yī)務(wù)工作者, 對(duì)其進(jìn)行保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn), 使其原有的醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與保險(xiǎn)知識(shí)和技能嫁接, 成為專業(yè)的核保人才。此外, 局部高校已經(jīng)開設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè), 可以每年招收局部此類專業(yè)的高校畢業(yè)生, 在實(shí)際工作中加以使用和培養(yǎng)。保險(xiǎn)公司在考慮核保本錢的前提下, 可以設(shè)立自己的體檢中心, 并制定相應(yīng)的體檢流程以及相關(guān)責(zé)任人的制度。二團(tuán)體健康保險(xiǎn)健康開展的其他措施 使得我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)更好開展我們還要做到1加強(qiáng)

22、團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的針對(duì)性, 如開發(fā)專門針對(duì)嬰幼兒和少年兒童, 或?qū)ｉT針對(duì)女性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品, 產(chǎn)品越有特色才越有競(jìng)爭(zhēng)力。2加強(qiáng)團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā), 每種團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品最好僅設(shè)置單一保障, 將組合保障的權(quán)利交給銷售人員和投保團(tuán)體, 同時(shí)積極引入經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)藏基金等費(fèi)用控制機(jī)制。3在團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)過(guò)程中, 保險(xiǎn)人因努力挖掘自身潛力, 降低各種經(jīng)營(yíng)性支出, 提高風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的準(zhǔn)確性,不斷降低團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率。4加快長(zhǎng)期和終身醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)工作, 當(dāng)前可以先從津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品作起, 再逐漸過(guò)渡到長(zhǎng)期或終身的費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品。5團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售過(guò)程中要選擇恰當(dāng)?shù)匿N售

23、渠道,認(rèn)真做好續(xù)保工作, 盡可能降低銷售和承保本錢。銷售過(guò)程中完全依賴原有的壽險(xiǎn)代理人隊(duì)伍或者過(guò)分強(qiáng)調(diào)必須建立專門的健康保險(xiǎn)代理人隊(duì)伍的觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。6團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售過(guò)程中要做好對(duì)各類營(yíng)銷人員的健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn), 這樣才能提高銷售的成功率, 因?yàn)橹挥欣硇再?gòu)置的消費(fèi)者才能夠成為公司的長(zhǎng)期客戶。同時(shí),各類營(yíng)銷人員是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的第一關(guān), 一定要充分發(fā)揮他們的作用, 為此必須改變?cè)械匿N售鼓勵(lì)機(jī)制, 使?fàn)I銷員的收入和賠付情況掛鉤。7團(tuán)體健康保險(xiǎn)營(yíng)銷過(guò)程中要通過(guò)產(chǎn)品特色、促銷手段和客戶效勞等各項(xiàng)工作不斷樹立自己的健康保險(xiǎn)品牌優(yōu)勢(shì)。參考文獻(xiàn) 1 陳滔:醫(yī)療保險(xiǎn)精算和風(fēng)險(xiǎn)控制方法.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)

24、出版社,2021.112 朱捷:淺析健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其控制機(jī)制.保險(xiǎn)研究,2021.93 陳睿:談醫(yī)療保險(xiǎn)賠付費(fèi)用的控制管理.上海保險(xiǎn)，2021.44 美William F.Bluhm等著傅安平祁月華等譯:團(tuán)體保險(xiǎn).南開大學(xué)出版社,20215 劉愈,?保險(xiǎn)學(xué)概論?,陜西人民教育出版社,20216 ?團(tuán)體保險(xiǎn)?,平安保險(xiǎn)公司，20217 衛(wèi)生部,?2021年全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)開展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)?8 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局,?中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒?,20219 ?平安保險(xiǎn)報(bào)?,20110 劉燁,?入世后保險(xiǎn)行業(yè)如何做?,燁子工作室11 ?健康險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)嘗試第三方管理方案?,金融時(shí)報(bào),202112 ?保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新存在的問(wèn)題及對(duì)策?,?中國(guó)金融?,202113 馮乃憲1論商業(yè)健康保險(xiǎn)的開展J 1保險(xiǎn)研究, 2021，11：34- 35.14 李瓊1論商業(yè)健康保險(xiǎn)的開展J 1保險(xiǎn)研究, 2021, 4:21- 23.15 武迎1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及開展態(tài)勢(shì)分析J 1衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2021, 7: