醫(yī)師定期考核表

1、醫(yī)師定期考核表醫(yī)師基本信息姓名性別專業(yè)技術(shù)職務(wù)及時間：醫(yī)師 2004（醫(yī)師資格證書）醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間： 2008 年 01 月執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：皖北煤電集團總醫(yī)院/各分院（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時間）完成政府指令性任務(wù)情況 合格 不合格在工作中推廣應(yīng)用成熟醫(yī)療技術(shù)情況 合格 不合格考核信息考核周期： 2008 年 01 月至 2009 年 12 月考核完成時間 ： 2010 年 02 月 23日考核機構(gòu)名稱：皖北煤電集團總醫(yī)院（臨床）/淮北市中醫(yī)院（中醫(yī)類別）/淮北市疾控中心（公衛(wèi)）考核意見工作成績完成工作數(shù)量 合格 不合格完成工作質(zhì)量 合格

2、不合格其他 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機構(gòu)（公章） 2010年03月25日考核意見職業(yè)道德 合 格 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機構(gòu)（公章） 2010年03月25日業(yè)務(wù)水平測試方式： 技能操作 綜合筆試測試結(jié)果： 技能操作 合格 不合格綜合筆試 合格 不合格 考核機構(gòu)（公章） 2010年03月25日考核結(jié)果對工作成績和職業(yè)道德的復(fù)核意見： 同意 不同意綜合考核結(jié)論 ： 合格 不合格 考核機構(gòu)（公章） 2010年03月25日備注內(nèi)劃；2.考核不合格原因填入備注欄；3.對考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請的處理情況填入備注欄；4.其它需說明的問題記入備注欄。附件3醫(yī)師行為記錄表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊單位：皖北煤電集團總醫(yī)院/各分院（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

3、時間）考核周期： 2008 年 01 月至 2009 年 12 月姓名性別科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼行為記錄（須注明時間）考核期內(nèi)無不良反映記錄。填寫人： 單位蓋章： 2010年03月25日 注：良好行為記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到市級各部門獎勵、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。附件4醫(yī)師定期考核檔案姓 名 : 醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構(gòu)、科室 ： 皖北煤電集團總醫(yī)院、腎內(nèi)科 醫(yī)師定期考核 類別 ： 臨床/中醫(yī)/口腔/公衛(wèi)（依據(jù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書上類別填寫） 醫(yī)師定期考核 級別 ： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

4、醫(yī)師資格證書 編碼 : 紅色證書，帶身份證號，較長 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 : 綠色證書、照片下面，15位 填 表 時 間 ： 2010年03月25 日安徽省衛(wèi)生廳監(jiān)制填表及歸檔說明1、根據(jù)安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實施細則要求，醫(yī)師定期考核實行“醫(yī)師個人考核檔案管理制度”。2、本檔案供取得臨床、口腔、公衛(wèi)或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，在執(zhí)業(yè)期間首次定期考核時使用，第二次以后的定期考核僅使用醫(yī)師定期考核表。3、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實、字跡要端正清楚。提交材料4、封面、表1-4由本人填寫，醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構(gòu)核準(zhǔn)并加蓋公章。5、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、醫(yī)師定期考核類別請?zhí)顚懪R床

5、、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生類別。7、醫(yī)師定期考核級別請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。8、本檔案表一式二份，一份存入本人人事檔案，一份存入考核機構(gòu)本人醫(yī)師定期考核檔案。9、醫(yī)師定期考核檔案內(nèi)將以下材料歸檔：醫(yī)師定期考核表、醫(yī)師行為記錄表、醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表醫(yī)師資格證書復(fù)印件；醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；醫(yī)師最高學(xué)歷、學(xué)位證書復(fù)印件；醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表原件或復(fù)印件（限直接認(rèn)定醫(yī)師資格者）；醫(yī)師授予資格表原件或復(fù)印件（限通過醫(yī)考取得醫(yī)師資格者）；按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)崗位需要，必須具備的崗位培訓(xùn)或考試取得的各類證書復(fù)印件（如：全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書、母嬰保健合格證）和有關(guān)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中獲得獎勵、處罰記錄等。

6、表1基 本 情 況姓 名性別民 族小二寸免冠照片出 生年 月 籍貫參加工作時間最高學(xué)歷取得時間學(xué)位身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)（單位）名稱皖北煤電集團總醫(yī)院/各分院（與單位公章一致）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍及科室執(zhí)業(yè)范圍：內(nèi)科專業(yè)/外科/婦產(chǎn)科專業(yè)（參照醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書填寫）科室：腎內(nèi)科單位通訊地址皖宿州市淮河西路125號單位郵政編碼234011聯(lián)系 現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時間、聘用單位按聘書填寫現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時間、審批機關(guān)按資格證書填寫（醫(yī)師/2002.12.26/安徽省衛(wèi)生廳）何時何地受何種處分無人事檔案存放單位、地址及郵政編碼皖北煤電集團總醫(yī)院/皖宿州市淮河西路125號/234011學(xué) 習(xí) 簡 歷

7、起 止年 月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢 業(yè)結(jié)學(xué) 位證明人工 作 經(jīng) 歷起止年月單 位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人表2表3考核期五年以來發(fā)表學(xué)術(shù)論文和專著情況時間發(fā)表論文或?qū)Ｖ}目期刊名稱論文或?qū)Ｖ髡吲判蚩己似谖迥暌詠慝@得科技成果獎勵情況時間獲得成果題目授獎機構(gòu)級別獲獎作者排序表4本人考核期2年內(nèi)專業(yè)技術(shù)工作述評本人簽字： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構(gòu)核準(zhǔn)結(jié)論： 單位公章負責(zé)人簽字： 年 月 日附件5醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：皖北煤電集團總醫(yī)院/各分院（與單位公章一致）申請人性別填報時間執(zhí)業(yè)時間專業(yè)科室醫(yī)師資格證書編碼紅色證書，帶身份證號，較長醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼綠色證書、照片下面，15位本人述職報告執(zhí)行簡易程序條件具有 年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，職稱及取得時間 是否離退休后由本單位返聘： 是 否本考核周期內(nèi)良好行為記錄（具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷可不填）：有無不良行為記錄：有 無科室意見：負責(zé)人簽字： 年 月 日單位意見: 同意申報 不同意申報 單位蓋章： 年 月 日考核機構(gòu)意見：同意 不同意考核機構(gòu)蓋章： 年 月 日注：1、述職報告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績、職業(yè)道德等。2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到市級以上各部門的