新壓瘡風險評估與報告制度

1、壓瘡管理小組職責一、職責：1、在護理部的領導下進行管理工作。2、催促所負責病區(qū)護理人員認真執(zhí)行各項壓瘡護理措施，防止護理因素導 致的壓瘡發(fā)生，負責本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控與記錄。3、負責院內各病區(qū)的壓瘡訪問及指導疑難傷口的處理。4、科室申報難免壓瘡，壓瘡管理小組在24小時內查看病人，本著實事求是 的原那么，確認是否為難免壓瘡，提出進一步的防治措施。5、川期以上壓瘡應于24小時內查看，必要時拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極 主動進行壓瘡相關的教學。6、對護理人員進行壓瘡相關知識培訓，積極推廣已得到證實的壓瘡護理方 法。7、收集所負責病區(qū)有關壓瘡護理方面的問題及信息。壓瘡風險評估與報告制度1、對所有新病人必須進

2、行皮膚評估。2、對于病情危重、生活不能自理的患者，應仔細交接，認真評估患者皮膚 情況，高危者填寫?壓瘡鳳險評估表?，將評估分值寫在入院評估單上，護理 措施寫在護理記錄單上。3、對高危壓瘡、難免壓瘡、壓瘡患者，應在入院、轉入或發(fā)生壓瘡24小時 內填寫上報表，并由護士長或責任護士評估簽名后及時上報壓瘡管理小組。 當班護士在護理記錄單上詳細記錄。4、院內發(fā)生的壓瘡及護理難度大的壓瘡24小時內上報護理部。5、難免壓瘡的認定：存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或 幾項，并取強迫體位，嚴格限制翻身的情況下。需經壓瘡管理小組成員會診 認定。6、未及時上報者按護理部規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應

3、處分。7、積極采取護理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。壓瘡風險評估與報告流程新入院病人全面評估皮膚高危患者填寫壓瘡風險評估表報告護士長審閱并簽字上報壓瘡管理小組川期以上或較復雜的傷口于24小時內趕到科室查看，其余傷口不定期抽查提出指導意見，并在壓瘡上報表上簽字每周進行傷口評估患者出院后，將壓瘡報告單上交壓瘡管理小組，科內留存根預防壓瘡的護理標準及措施評估患者發(fā)生壓瘡的危險因素，使用壓瘡危險因素評估表評估患者，對壓瘡易患部位重點評估，評分低于20分應采取如下預防措施。1、保護皮膚，防止局部皮膚長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者至少2小時翻身1次，側臥位時背部墊軟枕支撐身體；保護骨隆突處，可用減壓貼或

4、水膠體敷 料保護局部皮膚；防止拖、拉、拽等粗暴動作，防止損傷皮膚；對長期臥床 者，墊氣墊床，床頭抬高30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾 板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、防止局部刺激。及時去除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物的刺激，對于大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護 理，腹瀉患者及時清洗肛周皮膚，局部可涂鞣酸軟膏或納米銀抗菌凝膠，避 免糞液刺激引起皮膚破潰，防止使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單 位整潔、枯燥、平整。3、促進皮膚血液循環(huán)?？刹捎脺厮『瓦m當按摩，應防止對骨骼隆起處和 已發(fā)紅的皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4、改善機體營養(yǎng)狀況.。對病

5、情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生 素、含鋅飲食，必要時進行胃腸外營養(yǎng)。5、對患者及家屬開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。6、嚴格執(zhí)行交接班制度，班班床頭交接。7、按要求實施壓瘡上報、登記、追訪等工作。壓瘡護理常規(guī)一壓瘡定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦 力的導致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性組織。二壓瘡分期及處理分期臨床表現(xiàn)處理措施可疑 深部 組織 損傷 期完整的皮膚出現(xiàn)局限的色素改變如紫 色或褐紅色，或導致充血的水皰。與 周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織 之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮 濕、發(fā)熱或冰冷。采取減壓措施早期可使 用水膠體敷料，使表皮 軟化，自溶性

6、清創(chuàng)。I期皮膚完整，出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)，壓之 不褪色。臨床上皮膚完整但發(fā)紅，有 的局部疼痛、變軟或硬，與周圍的組 織相比，發(fā)熱或冰涼。懸空受壓處，防止再度 受壓，可使用薄型水膠 體敷料。n期局部真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的 開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng) 傷部位，或呈現(xiàn)為一個充血性水皰。 臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山 口狀傷口等。注意保護創(chuàng)面，促進上 皮生長。可采取濕潤療 法，如水膠體敷料，或 將局部清潔消毒后噴以 上皮因子。川期失去全層皮膚組織，可見皮下組織， 骨、肌腱或肌肉尚未暴露。臨床上可 有不規(guī)那么形狀的深凹，傷口基底部與 傷口邊緣連接處可有潛行、深洞，可 有壞死組織及滲出，但傷口基底部基 本無痛感，可見深的火山口狀傷口。清創(chuàng)，分泌物行細菌培 養(yǎng)，保持引流通暢，控 制感染?？擅子勉y離子 敷料抗感染，水凝膠自 溶性清創(chuàng)，藻酸鹽吸收 滲液。感染傷口禁用密 閉性敷料。IV期失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和 /或支撐結構筋膜、肌腱或關節(jié) 囊，可導致骨髓炎。臨床上可見肌 肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行、 深洞、滲出液等。措施同川期，大面積深 達骨骼的壓瘡，應配合 醫(yī)生去除壞死組織，植 皮修補缺損組織，一縮 短壓瘡病程，減輕患