股骨頸骨折中醫(yī)診療方案

1、股骨頸骨折圍手術(shù)期的中醫(yī)診療方案(2012)一、定義股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，常發(fā)年于老年人，女性為多。中醫(yī)診斷：股骨頸骨折（TCD編碼：BGG000）西醫(yī)診斷：股骨頸骨折（ICD-10編碼為：S72.002）二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷（中醫(yī)骨傷科學(xué)。高等教育出版社（北京）：118-119） 有外傷史； 癥狀與體征：髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走；腹股溝通中點(diǎn)下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時(shí)，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖屈膝畸形，并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移。 輔助檢查：髖部正側(cè)位X光片檢查可以明確骨折部位、類型和移位情況。（二）西醫(yī)診斷 有摔倒受傷歷史

2、。 傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走?；贾霈F(xiàn)外旋、短縮畸形。 X線片顯示：股骨頸部出現(xiàn)骨折線。（如早期X線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應(yīng)臥床休息，穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動(dòng)，23周后再次攝片以排除骨折?；蛘弋?dāng)即行MR或CT檢查以明確診斷。）分型（影像學(xué)評(píng)估）：根據(jù)骨折線的位置可分為頭頸型、頭下型和頸中型；根據(jù)骨折線的走形分為內(nèi)收型和外展型。 Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者常用的分型方法：型：為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。型：完全骨折沒(méi)有發(fā)生移位。型：完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。型：完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。（

3、二）疾病分期根據(jù)病程，可分為早期、中期、后期三期：1.早期：傷后2周內(nèi)。癥見(jiàn)髖部疼痛，腫脹不顯，活動(dòng)受限，動(dòng)則痛甚，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。證屬氣滯血瘀。2.中期：傷后24周。癥見(jiàn)痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，活動(dòng)仍有受限，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬營(yíng)血不調(diào)。3.后期：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時(shí)有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動(dòng)，但尚未負(fù)重行走，因病久必虛，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝腎氣血虧虛。三、手術(shù)治療的適應(yīng)癥嚴(yán)格來(lái)講，各型股骨頸骨折均具備手術(shù)指征。四、入院檢查1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）凝血

4、功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）、髖關(guān)節(jié)CT、MRI、骨密度等。3.詳細(xì)詢問(wèn)病史以及既往史，積極處理全并癥。對(duì)老年患者尤其注意全并癥的處理，合并高血壓病者，血壓控制在17.320/1112Kpa（130150/8090mmHg）之間，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖應(yīng)控制在12mmol/L以下，肺部感染者應(yīng)在控制感染后，貧血患者應(yīng)少量多次輸血以改善貧血。對(duì)于合并癥較多的患者術(shù)前應(yīng)請(qǐng)

5、麻醉師會(huì)診討論手術(shù)方案。4.加強(qiáng)護(hù)理，翻身防褥瘡，腰骶部按摩，女性要進(jìn)行會(huì)陰部清潔。五、手術(shù)方式的選擇：對(duì)于術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折分型、預(yù)后，以及病者的年齡、身體情況、經(jīng)濟(jì)情況以及對(duì)于生活質(zhì)量的要求，在治療原則下個(gè)體量化選擇術(shù)式。對(duì)于易發(fā)生股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的分型更應(yīng)選擇，以期早期恢復(fù)患肢功能，早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥。（1）全髖關(guān)節(jié)置換 適用于6080歲，身體狀況較佳、骨質(zhì)較佳患者，預(yù)期壽命>10年以上。多選擇生物型假體。（2）半髖關(guān)節(jié)置換 適用于80歲以上，身體情況較差，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者。多選擇骨水泥型假體，以即刻穩(wěn)定，早日下地活動(dòng)。（3）加壓空芯釘內(nèi)固定 閉合或開(kāi)放復(fù)位，適用

6、于60歲以下患者，尤其是青壯年患者，這類患者應(yīng)盡力保留股骨頭，恢復(fù)股骨頭自身功能或延遲初次置換時(shí)間。我院內(nèi)固定病人絕大多數(shù)均采用開(kāi)放復(fù)位加壓空芯釘內(nèi)固定治療。開(kāi)放復(fù)位多枚加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)方式：手術(shù)采用仰臥位，麻醉后做髖部Jones切口，自臀中肌與闊筋膜張肌間隙入，顯露前方關(guān)節(jié)囊做T形切開(kāi)，釋放干凈囊內(nèi)積血，直視下復(fù)位，選取直徑2.5mm導(dǎo)針于大粗隆下4cm處經(jīng)皮將導(dǎo)針沿股骨頸下緣皮質(zhì)鉆入，尖端位于股骨頭軟骨下35mm。分別于大粗隆下3cm和2cm處經(jīng)皮沿股骨頸中線和股骨頸上緣骨皮質(zhì)將導(dǎo)針鉆入，使3枚導(dǎo)針在側(cè)位盡量散開(kāi)，在股骨頸內(nèi)呈多平面三角形分布（不必使三針在骨折面上呈嚴(yán)格的品字形）。沿導(dǎo)

7、針?lè)謩e做長(zhǎng)0.5cm皮膚切口，分離導(dǎo)針周圍組織達(dá)骨膜，分別測(cè)量所需空芯釘?shù)拈L(zhǎng)度。擴(kuò)孔后，選擇長(zhǎng)度合適的空心釘擰入。空心釘螺紋均要超過(guò)骨折線以外，尖端位于股骨頭軟骨下35mm，空心釘尾部使用墊圈，以增強(qiáng)骨折端的加壓作用。拔出導(dǎo)針，透視三枚空芯釘固定可靠后，縫合切口。六、圍手術(shù)期（一）術(shù)前1、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。(1)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；預(yù)防性用藥時(shí)間為切皮前30分鐘；(2)手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；(3)術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；根據(jù)骨科手術(shù)抗生素使用的理論依據(jù)，結(jié)合我院具體實(shí)際，制定我科具體用藥：開(kāi)放復(fù)位加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)用藥：頭

8、孢呋辛，切皮前3060分鐘前給1.5g，然后1.5g，Bid*（13）天?；蝾^孢孟多，切皮前3060分鐘前給2g，然后2g，Bid*（13）天。或頭孢替安，切皮前3060分鐘前給2g，然后2g，Bid*（13）天。關(guān)節(jié)置換術(shù)者：頭孢曲松12克，qd*（13）天對(duì)于青霉素類過(guò)敏者，選擇克林霉素0.91.2g，Bid*（13）天。一般予術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，但根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。2、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：（1）靜滴紅花或參麥注射液。（2）參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南：低分子肝素鈣注射液 0.4ml IH qd。3、老年病人術(shù)前可抗骨質(zhì)疏松治療：骨質(zhì)

9、疏松骨折診療指南注射用鮭魚(yú)降鈣素50iu + NS 2ml IH qd；口服補(bǔ)充鈣劑。4、 中藥應(yīng)用：（1）骨折早期：治法：行氣活血，消腫止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁15g、紅花12g、當(dāng)歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、沒(méi)藥6g。（2）中成藥：傷科接骨片、獨(dú)一味膠囊等。（3）中藥外治：早期局部外敷消瘀止痛藥膏，以消腫止痛，活血化瘀。消瘀止痛藥膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，梔子粉9g，土鱉粉9g，沒(méi)藥粉9g，大黃粉45g加蜂蜜調(diào)配而成）。（二）術(shù)后中藥辯證內(nèi)服氣血的關(guān)系是十分密切的，是相互依存的，“氣為血帥，血為氣母”，“氣行則血行，氣

10、滯則血瘀”。老年人因神經(jīng)內(nèi)分泌功能衰減，組織新陳代謝減緩，血管壁類脂質(zhì)物質(zhì)沉積，彈性減弱，趨于硬化，血小板的聚集明顯增多，纖維蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，處于高凝狀態(tài)。再合骨折后局部筋骨損傷，血溢于脈外或聚于局部成瘀；上述均屬于中醫(yī)瘀血證的范疇?；颊弑旧砀啐g，正氣虛弱，加之手術(shù)失血，進(jìn)一步耗傷正氣，另外根據(jù)老年人的體質(zhì)辯證特點(diǎn)多陰虛、陽(yáng)虛和氣虛。故老年骨折術(shù)后患者多屬虛中挾實(shí)，即本虛標(biāo)實(shí)1、陽(yáng)虛夾瘀型（多因年老體弱，各種機(jī)能減退或低下為主）癥見(jiàn)：局部疼痛，腫脹不甚，伴畏寒肢冷，頭目眩暈，精神萎靡，舌淡暗苔白脈沉弱。治療：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血散瘀。方藥：臨床以金匱腎氣丸(制附子15、肉桂15、熟地

11、15、山藥15、山茱萸15、茯苓15、澤瀉15、丹皮15)為基本方化載，常加用川牛膝15、川木瓜15、雞血藤15等活血之品。2、陰虛夾瘀型：癥見(jiàn)：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫稍高，多見(jiàn)頭目眩暈，偶發(fā)骨痛不適、遺精滑泄、失眠多夢(mèng)、五心煩熱等。舌淡暗苔少脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)治療：滋陰補(bǔ)腎、活血散瘀。方藥：以知柏地黃丸(知母9、黃柏9、熟地24、山藥12、山茱萸12、茯苓9、澤瀉9、丹皮9)為基本方化載常加用酒川牛膝12、川木瓜12、雞血藤12等活血之品。3、氣虛夾瘀型 （多因飲食失調(diào)、勞累過(guò)度或慢性疾患暗耗所致）癥見(jiàn)：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫不高，納少不思飲食，腹脹，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，或浮腫，舌淡

12、暗苔少脈沉細(xì)。治療：益氣健脾、活血散瘀方藥：以四君子湯(黨參15、白術(shù)15、茯苓15、甘草15)臨癥化載，常加用黃芪20、砂仁6、川牛膝9、川木瓜9、雞血藤12 刺五加12等活血之品。4、氣滯血瘀型癥見(jiàn)：局部腫痛明顯，活動(dòng)受限，晝輕夜重，常有面色晦滯，舌質(zhì)紫暗苔薄脈弦。治療：活血化瘀兼補(bǔ)氣行血。方藥：桃紅四物湯(桃仁15g、紅花12g、當(dāng)歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g) 為基本化載，酌加北芪30g，乳香6g、沒(méi)藥6g。術(shù)后傷口拆線后中藥外治：局部當(dāng)歸透骨湯熏洗，以舒筋通絡(luò)。當(dāng)歸透骨湯：當(dāng)歸、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、蘇木、紫花地丁各12g，沒(méi)藥、白芨、劉寄奴、生蒲黃、紅花、茜

13、草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。七、并發(fā)癥的處理1.胃腸功能紊亂：常由創(chuàng)傷和手術(shù)、麻醉引起腹脹、腹痛和便秘等癥狀。治法：通腑調(diào)氣、緩急止痛。取足陽(yáng)明、足太陰、足厥陰經(jīng)及任脈學(xué)為主主穴：足三里 中脘 天樞 三陰交 太沖配穴：氣滯血瘀者，配曲泉、血海；脾陽(yáng)不振者，配脾俞、胃俞、章門操作：太沖用瀉法，其余主穴用平補(bǔ)平瀉法。配穴以虛補(bǔ)實(shí)瀉法。寒證可配艾灸。腹痛發(fā)作時(shí)，足三里持續(xù)運(yùn)針1-3分鐘，直到痛止或緩解。 2.腹脹便秘：每日做腹部按摩，自右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時(shí)間為2030分鐘，每日3次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可采取腹部熱敷、飲食療法，或根據(jù)患者年齡體質(zhì)不同采用

14、相應(yīng)針刺療法，以理氣消脹，促進(jìn)排便。 3.針灸或艾灸防治術(shù)后尿潴留：由于部分患者不習(xí)慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。可進(jìn)行腹部熱敷，用流水誘導(dǎo)排尿，同時(shí)做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩石門穴、關(guān)元穴、中極穴1000下左右。針灸療法：活血通竅、調(diào)補(bǔ)腎氣。取任脈和膀胱經(jīng)穴為主主穴：秩邊 腎俞 關(guān)元 陰陵泉配穴：濕熱下注者配中極、次髎；腎陰不足者，配太溪、三陰交；腎陽(yáng)不足者，配命門、腰陽(yáng)關(guān)。操作：秩邊用瀉法；關(guān)元向下斜刺1.5寸，平補(bǔ)平瀉法，使針感向下腹部傳導(dǎo)；腎俞用補(bǔ)法。針后加艾灸關(guān)元、中極效果更好。以上處理均無(wú)效者予以導(dǎo)尿，但尿管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免發(fā)生泌尿系感染。八、功能鍛煉

15、及物理治療 功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、加速骨連接、減少下肢靜脈血栓發(fā)生的作用。因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉。指導(dǎo)患者足踝背伸跖屈運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)及雙上肢功能鍛煉。護(hù)理人員每日觀察并指導(dǎo)患者練功，囑患者鍛煉時(shí)勿急躁，要循序漸進(jìn)、持之以恒。保頭治療者可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期下地鍛煉，但一般不宜負(fù)重太早，應(yīng)根據(jù)x線照片顯示骨折愈合情況，考慮患肢逐步負(fù)重鍛煉。人工關(guān)節(jié)置換者可以早期保護(hù)性下地。物理治療應(yīng)在術(shù)后第1 d即開(kāi)始。深呼吸練習(xí)有助于預(yù)防肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的幅度。人工假體置換的患者，需注意在6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90。對(duì)經(jīng)后路

16、進(jìn)行假體置換的患者，同樣需注意6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋。小腿下墊一枕頭可保持患肢于外展位。充分利用床頭吊架的作用，幫助患者自我移動(dòng)和重新獲得功能獨(dú)立。鼓勵(lì)患者下地站立并行走，鍛煉肌肉力量。早期起床活動(dòng)對(duì)患者的整體健康面貌非常重要，能降低肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓和壓瘡的危險(xiǎn)，促進(jìn)患者精神狀態(tài)的恢復(fù)。起床活動(dòng)同樣提高患者的自信，鼓勵(lì)其進(jìn)入正常的康復(fù)軌道。患者在指導(dǎo)和幫助下首先進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移，使用輔助器具(步行器)進(jìn)行行走訓(xùn)練。如果患者不能忍受床椅轉(zhuǎn)移，則先幫助其坐于床邊，雙腿下垂。因?yàn)榛颊呔哂凶晕艺{(diào)節(jié)患肢負(fù)重的能力，所以在其能耐受的情況下，允許患肢承擔(dān)部分體重，而不論對(duì)髖部骨折采取了何種治療方法。除

17、了移動(dòng)和行走以外，耐力和力量的訓(xùn)練也從術(shù)后第1 d開(kāi)始。遵循主動(dòng)輔助一主動(dòng)一抗阻力的次序進(jìn)行。股四頭肌肌力對(duì)患者獨(dú)立的轉(zhuǎn)移身體、髖外展肌肌力對(duì)患者獨(dú)立行走，均有重要作用。在仰臥位，練習(xí)包括足跟移動(dòng)、股四頭肌收縮、直腿抬高和屈髖、伸髖和外展。在坐位，練習(xí)膝伸直和屈髖活動(dòng)。在站立位，練習(xí)直腿抬高、屈髖、外展和下蹲至900。對(duì)平衡功能受損的患者，站立位練習(xí)時(shí)必須提供必要的接觸保護(hù)措施。九、護(hù)理1.情志護(hù)理股骨頸骨折多數(shù)突發(fā)損傷，傷及筋骨，以致血瘀氣滯，導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)為焦慮、急躁及對(duì)疾病預(yù)后驚恐心理。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭(zhēng)取合理治療措施的同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予患者耐

18、心細(xì)致的安慰和解釋，減輕病人緊張焦慮情緒，幫助患者了解損傷修復(fù)過(guò)程和治療措施，以配合治療。2.生命體征觀察股骨頸骨折患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等，病情易發(fā)生變化，故入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)檢測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細(xì)記錄，以防止合并癥加重。3.體位護(hù)理術(shù)后患肢保持外展中立位，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可允許半坐或坐起，術(shù)后第2天行患肢肌肉收縮鍛煉，可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期扶雙拐不負(fù)重行走，然后根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。3個(gè)月內(nèi)要求患者必須做到三不：不盤腿、不側(cè)臥，不下地負(fù)重。為防止患者發(fā)生壓瘡，需定時(shí)做好皮膚護(hù)理，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。4.飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時(shí)飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的